肝素誘導(dǎo)血小板減少

1、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT),海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 何超明,凝血過程,HIT的定義,HIT是指在應(yīng)用肝素治療后出現(xiàn)的血小板下降，臨床分為I型和Ⅱ型。,分型,I型是非免疫介導(dǎo)的血小板下降，通常出現(xiàn)在肝素應(yīng)用后1～4 d，血小板數(shù)量只是輕度下降，罕見低于100×109／L，即使在不停用肝素的情況下，血小板也可在3d內(nèi)恢復(fù)正常。Ⅱ型是一種抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，通常發(fā)生在首次應(yīng)用肝素后的5～14 d，臨床表現(xiàn)為血小板

2、下降并伴有動(dòng)靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。其中最重要的抗原是PF4和肝素形成的復(fù)合物(PF4／H)，PF4／H和血小板抗體結(jié)合后導(dǎo)致血小板激活，新生血栓形成。,HIT的發(fā)病率,在應(yīng)用肝素的人群中，HIT的發(fā)病率約為(1～5)％。但其發(fā)生率與肝素類型、是否為手術(shù)患者、手術(shù)種類、等均有關(guān)，與普通肝素相比，在低分子肝素抗凝治療的人群中HIT發(fā)生率相對(duì)較低，但也達(dá)到0．6％。,HIT癥狀,根據(jù)臨床上應(yīng)用肝素治療后所誘發(fā)的血小板減少癥的病程過程，可以分為暫

3、時(shí)性血小板減少和持久性血小板減少。 1.暫時(shí)性血小板減少　　大多數(shù)發(fā)生在肝素治療開始后，血小板立即減少，但是，一般不低于50×109/L?？赡芘c肝素對(duì)血小板的誘導(dǎo)聚集作用有關(guān)，肝素可以導(dǎo)致血小板發(fā)生暫時(shí)性的聚集和血小板黏附性升高，血小板在血管內(nèi)被阻留，從而發(fā)生短暫性血小板減少癥。,HIT癥狀,持久性血小板減少　　較前者少見，一般發(fā)生于肝素治療5～8天以后，若患者既往接受過肝素治療,則可能立即發(fā)生血小板減少，血小板數(shù)可低于5

4、0×109/L，未見有低于10×109/L者。除了血小板減少以外，同時(shí)可以伴隨有血栓形成和彌散性血管內(nèi)凝血。出血癥狀少見，主要表現(xiàn)為血栓形成。 　　有應(yīng)用肝素的藥物史結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查血小板減少即可診斷。,HIT的診斷,HIT的診斷主要依據(jù)臨床評(píng)價(jià)和實(shí)驗(yàn)室檢查兩方面。臨床評(píng)價(jià)主要依據(jù)“4Ts”標(biāo)準(zhǔn)，即基于血小板下降的程度、血小板下降與肝素應(yīng)用的時(shí)間關(guān)系、有無新發(fā)血栓形成以及是否有其他原因可以解釋的血小板下降這4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的

5、評(píng)分系統(tǒng)(表1)。,HIT的臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（4TS),HIT的診斷,HIT是指在應(yīng)用肝素治療后出現(xiàn)的血小板下降，臨床分為I型和Ⅱ型。I型是非免疫介導(dǎo)的血小板下降，通常出現(xiàn)在肝素應(yīng)用后1～4 d，血小板數(shù)量只是輕度下降，罕見低于100×109／L，即使在不停用肝素的情況下，血小板也可在3d內(nèi)恢復(fù)正常,HIT的診斷,。Ⅱ型是一種抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，通常發(fā)生在首次應(yīng)用肝素后的5～14 d，臨床表現(xiàn)為血小板下降并伴有動(dòng)靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)

6、。其中最重要的抗原是PF4和肝素形成的復(fù)合物(PF4／H)，PF4／H和血小板抗體結(jié)合后導(dǎo)致血小板激活，新生血栓形成。在應(yīng)用肝素的人群中，HIT的發(fā)病率約為(1～5)％。但其發(fā)生率與肝素類型、是否為手術(shù)患者、手術(shù)種類、等均有關(guān)，與普通肝素相比，在低分子肝素抗凝治療的人群中HIT發(fā)生率相對(duì)較低，但也達(dá)到0．6％,HIT的治療,抗凝治療       本例患者的抗凝治療與HIT患者的抗凝有共性也有其

7、特殊性，可大致劃分為3個(gè)階段。       (1)疑診斷HIT后的有效抗凝：HIT雖然引起血小板下降，但與其他原因引起的血小板下降不同，再發(fā)新生血栓的風(fēng)險(xiǎn)極高，而很少引起出血，因此治療應(yīng)以抗凝治療為主。,HIT的治療,HIT的發(fā)生機(jī)制是由于血小板和肝素形成了抗原抗體復(fù)合物，并誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生抗體，進(jìn)而造成更大量的血小板破壞和消耗，因此產(chǎn)生了更多的血小板聚集，最終導(dǎo)致廣泛的血栓形成。對(duì)此類患者應(yīng)用肝

8、素會(huì)促進(jìn)抗原抗體反應(yīng)，加劇血栓形成，因此應(yīng)立即停用肝素類藥物，改為非肝素類的抗凝藥物，可應(yīng)用的藥物包括：直接凝血酶抑制劑：阿加曲班(argatroban)、水蛭素(1epirudin)；Xa因子抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉(fondaparinux)等,HIT的治療,非肝素類的抗凝藥物，可應(yīng)用的藥物包括：直接凝血酶抑制劑：阿加曲班(argatroban)、水蛭素(1epirudin)；Xa因子抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉(fondaparinux)等 這

9、兩類抗凝藥物直接抑制凝血過程的終末階段，是通過直接抑制凝血酶和Xa因子的活性而起到的抗凝作用，和肝素?zé)o交叉免疫反應(yīng)，所以可以用于HIT患者的替代抗凝治療。,,阿加曲班進(jìn)行抗凝治療，以0．6μ g?kg-1?min-1。起始劑量泵入，此后根據(jù)Aptt調(diào)整劑量，抗凝目標(biāo)為Aptt延長1．5～2．0倍。此時(shí)期抗凝治療需維持至血小板恢復(fù)正常水平。,,后期的維持抗凝治療：當(dāng)患者血小板恢復(fù)至正常水平，術(shù)后5 d開始重疊華法林抗凝，作為此后維持抗凝治

10、療。抗凝目標(biāo)為INR 2～3之間。維持抗凝治療時(shí)間為半年,非肝素類抗凝藥,診斷難點(diǎn),診斷難點(diǎn)       HIT患者在行血管外科開放手術(shù)治療時(shí)的抗凝治療平伸靜脈下腔靜脈血栓如何預(yù)防發(fā)生致死性肺栓塞的發(fā)生。 啟示       對(duì)于血小板下降患者要高度警惕HIT診斷，對(duì)HIT患者給予正確的抗凝治療才能避免帶來災(zāi)難性后果。  &

11、#160;    HIT患者在行血管外科開放手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)用阿加曲班進(jìn)行圍手術(shù)期抗凝治療是安全有效的，應(yīng)用劑量還需進(jìn)一步探索。       當(dāng)下腔靜脈血栓已平腎靜脈或超過腎靜脈水平時(shí)，臨時(shí)濾器可放置于腎靜脈以上水平預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。,病例,患者，女，56歲，因充血性心衰急診住院?；颊咦笮墓δ軠p退，（左射血分?jǐn)?shù)15%），擬行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，用肝素3000u，血小板從180