膿毒癥性血小板減少癥課件

1、膿毒癥與血小板減少,病史,王XX，男，72歲因腦干出血1月余，行氣管切開(kāi)，于06-22由外院轉(zhuǎn)入我院腦病一區(qū)既往史：OSAS 40余年； 腸梗阻術(shù)后30余年； 胃出血術(shù)后20余年； 高血壓10余年，未規(guī)律服藥； 心房纖顫1月余,入院情況,T 36.3℃，HR 58次/分，RR 7 次/分， BP 106/76mmHg查體： 昏迷，GCS E2VT

2、M3，左眼眼疾，右側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，直徑約2.5mm; 腦膜刺激征陰性，壓眶反射陽(yáng)性，咽反射消失; 四肢肌張力增高，雙上肢腱反射消失，雙下肢腱反射減退，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性,患者于06-22 17:40突發(fā)面色紫紺，喉中痰鳴，呼吸困難，SpO2降至60%；經(jīng)緊急處理后，無(wú)明顯改善；后SpO2降至40%，BP 50/30mmHg，右側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，急轉(zhuǎn)入ICU,轉(zhuǎn)入ICU,病情加重,痰栓阻塞氣道？再次腦出血？感染

3、性休克？,1.腦干出血2.感染性休克？3.肺部感染4.心房纖顫5.高血壓病3級(jí) 很高危,轉(zhuǎn)入診斷,轉(zhuǎn)入后情況,轉(zhuǎn)入后予呼吸機(jī)輔助呼吸，液體復(fù)蘇，美羅培南1.0 q8h，去甲腎上腺素維持血壓在110-130mmHg之間，氫化可的松，參附針；胸片：右中上肺感染；彩超：主動(dòng)脈瓣少量返流，EF 60%，余陰性；纖支鏡：中等量黃粘痰；,DR（6.22）,ICU第1天（6.23）,快速補(bǔ)液試驗(yàn)陽(yáng)性，予繼續(xù)補(bǔ)液，并加用多巴酚丁胺；血培

4、養(yǎng)報(bào)警（6.22留?。簩?dǎo)管血及外周血鏡檢見(jiàn)革蘭氏陰性桿菌；,炎癥指標(biāo)急劇上升！消化道出血；尿培養(yǎng)（6.22留?。﹫?bào)警革蘭氏陽(yáng)性球菌，持續(xù)發(fā)熱，加用萬(wàn)古霉素，1.0 q12h；血液科會(huì)診，外周血涂片無(wú)異常；,ICU第2-4天（6.24-26）,加用rhTPO(特比澳) ，15000u ih qd（25-29，5d）；血流動(dòng)力學(xué)較前穩(wěn)定，停氫化可的松；血培養(yǎng)（6.25終報(bào)）： 陰溝腸桿菌（美羅培南敏感）尿培養(yǎng)（6.

5、25終報(bào)）： 屎腸球菌（萬(wàn)古霉素敏感）,ICU第2-4天（6.24-26）,查CT（6.28）： 腦干出血已吸收； 雙肺感染，左肺下葉膨脹不全； 麻痹性腸梗阻，大量腹水血?dú)饧把鲃?dòng)力學(xué)波動(dòng)不大,ICU第5-8天（6.27-30）,CT（6.28）,診斷性腹穿（6.28）：白細(xì)胞17600。6.28腹水培養(yǎng)（7.1終報(bào)）： 肺炎克雷伯菌（PDR）。普外科會(huì)診：查腹部CTA排除腸道血運(yùn)障礙。（

6、腸道血管未見(jiàn)明顯異常，部分腸管積氣積液）中藥灌腸，生長(zhǎng)抑素泵入。,ICU第5-8天（27-30）,,,血壓再次出現(xiàn)明顯波動(dòng)，去甲用量增大，再次加用氫化可的松。07-02血象↑，血小板↓。血培養(yǎng)（7.2留?。悍窝卓死撞≒DR）。改用替加環(huán)素聯(lián)合萬(wàn)古霉素。,ICU第9-11天（7.1-3）,白細(xì)胞回落，血小板急劇減少，輸注血小板無(wú)效。家屬放棄，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。,ICU第12-14天（7.4-6）,病情變化趨勢(shì),病情變化趨勢(shì),,特

7、比澳,輸注血小板,膿毒癥性血小板減少,ICU血小板減少常見(jiàn)病因,膿毒癥性血小板減少,ICU血小板減少原因：1、制造不足：依據(jù)骨髓組織的細(xì)胞量可分為A、低細(xì)胞性骨髓；再生障礙性貧血、噻嗪類(lèi)利尿劑和酒精B、細(xì)胞性骨髓：白血病、嚴(yán)重巨母紅細(xì)胞性貧血C、骨髓取代：骨髓纖維化、骨髓惡性腫瘤和肉芽瘤2、破壞增加：免疫型和非免疫型A、免疫型：原發(fā)性：免疫型血小板缺乏紫斑癥 繼發(fā)性：感染、淋巴

8、增生疾病等B、非免疫型：血管炎、HELP癥、CPB后、微血管內(nèi)溶血性貧血3、分布異常：可能原因是脾臟破壞、血液稀釋和低體溫,如果血小板＜10萬(wàn)或24小時(shí)下降＞5萬(wàn)，先看PT有無(wú)延長(zhǎng)，再評(píng)估有無(wú)大量出血的可能，檢查D-Dimer和Fib以排除DIC 1、PT沒(méi)有延長(zhǎng)，如果應(yīng)用肝素，則考慮HIT 2、沒(méi)有應(yīng)用肝素，做血涂片和溶血檢查，若有異常則考慮藥物或免疫型血小板減少 3、經(jīng)過(guò)以上檢查還沒(méi)有查出原因，做骨髓涂片

9、,膿毒癥性血小板減少,PROWESS研究：血小板數(shù)目＜50000者的死亡率為63％五天內(nèi)血小板數(shù)目最?。?0000者死亡率為54％五天內(nèi)血小板數(shù)目最?。?0000者的死亡率為84％,膿毒癥性血小板減少,,,膿毒癥血小板減少的病人，出血發(fā)生率升高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用升高，死亡率增加。血小板降低程度越大，死亡率越高。,,改善微循環(huán)，升高PLT，改善預(yù)后，降低死亡率！,重組人血小板生成素治療膿毒癥血小板減少癥,單采PLT：血源

10、緊張、持續(xù)時(shí)間短、價(jià)格昂貴、多次輸注療效不佳，加重患者促凝及抗凝系統(tǒng)紊亂，同種異體免疫反映、輸血感染,rhIL-11：適于輕度(PLT計(jì)數(shù)≤100×109/L)血小板減少的膿毒癥患者,IVIG:價(jià)格昂貴,患者轉(zhuǎn)入時(shí)，曾考慮為腦干出血加重，但后復(fù)查CT排除。患者兩次病情波動(dòng)，由感染導(dǎo)致？亦或是機(jī)體對(duì)糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)？患者PCT持續(xù)偏高，原發(fā)感染部位？肺部？泌尿道？腹腔？導(dǎo)管相關(guān)血流感染？ALL？血小板急劇降低