直立性低血壓的診治

1、直立性低血壓的診治,康復(fù)科 孟慶福,讀書報(bào)告,,近期，來自哈佛醫(yī)學(xué)院 Christopher 教授等人撰寫了一份有關(guān)神經(jīng)源性直立性低血壓（nOH）的指南，發(fā)表在近期的 J Neurol 雜志中。該指南從臨床實(shí)際出發(fā)，回答了如何篩查、評估、診斷和治療 nOH 的種種問題，堪稱是手把手實(shí)踐教程。直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）是神經(jīng)內(nèi)科一種常見的癥狀，但其原因不僅僅是神經(jīng)源性的，還可能包括許多非神

2、經(jīng)源性的病因。,OH 和 nOH 的定義,改變體位為站立位 3 分鐘內(nèi)，收縮壓持續(xù)下降至少 20 mmHg（高血壓患者為 30 mmHg）或舒張壓下降至少 10 mmHg。nOH 是 OH 其中的一種類型，是由于自主神經(jīng)系統(tǒng)受損所致。nOH 的癥狀包括：常見癥狀：體位性性頭暈或眩暈，黒矇，跌倒或暈厥發(fā)作；少見癥狀：體位性認(rèn)知障礙，遲鈍，全身虛弱，頸肩部疼痛（坐位或平躺時(shí)消失）。,Step1.如何篩查 nOH？,1. 患者疑似或確診

3、為以下與自主神經(jīng)功能障礙相關(guān)的疾病，包括：帕金森?。≒D）、多系統(tǒng)萎縮（MSA）、單純自主神經(jīng)功能障礙（PAF）或者路易體癡呆（DLB）；2. 患者主訴有不明原因的跌倒或曾有暈厥發(fā)作； 3. 患者已診斷為與自主神經(jīng)功能障礙相關(guān)的周圍神經(jīng)病，如糖尿病、淀粉樣變性、HIV 等；4. 患者年齡 ≥ 70 歲，身體虛弱或者服用多種藥物； 5. 患者出現(xiàn)體位性眩暈或者各種只有在站立時(shí)才有的非特異性癥狀。,針對上述 5 類患者人群，可以采用

4、如下 10 道問題進(jìn)行篩查。如果患者有 1 道及以上問題回答為「是」的話，則被認(rèn)為是 OH 的高危人群，需要進(jìn)行進(jìn)一步評估。這 10 道問題包括：,1. 您近期是否有過暈厥 / 暈倒發(fā)生？ 2. 您在起身站立時(shí)是否感覺眩暈或頭暈？ 3. 當(dāng)您站立時(shí)是否有視物不清？ 4. 當(dāng)您站立時(shí)是否感覺呼吸困難？ 5. 當(dāng)您站立時(shí)是否感覺下肢酸軟或無力？ 6. 當(dāng)您站立時(shí)是否感覺頸部疼痛？ 7. 當(dāng)您坐著或平躺時(shí)這些癥狀是否都會改善或消失

5、？ 8. 這些癥狀在早上或吃飯后是否會加重？ 9. 您最近是否發(fā)生過跌倒？ 10. 您有沒有其他癥狀是您在站著時(shí)出現(xiàn)，或站起后 3-5 分鐘內(nèi)出現(xiàn)，但坐著或平躺時(shí)消失？,老年性餐后低血壓,Step2. 對上述篩查陽性的患者進(jìn)行診斷性評估,表 1 常見能引起 OH 或加重 nOH 的藥物,,表 2 對出現(xiàn) OH 或 nOH 的患者進(jìn)行的初始檢查推薦,Step3: 對 nOH 的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級,按照如下的標(biāo)準(zhǔn)對 nOH 的嚴(yán)重程度進(jìn)

6、行分級。1～2 級的患者無需轉(zhuǎn)診，而 3～4 級患者建議轉(zhuǎn)診至有治療經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生處進(jìn)行治療。 1 級：癥狀發(fā)作不頻繁，站立時(shí)間不受限，且為輕度 OH（臥立位 SBP 相差 20～30 mmHg）； 2 級：站立時(shí)間 ≥ 5 min，不受限；且臥立位 SBP 相差 >30 mmHg 或中等程度影響 ADL； 3 級：站立時(shí)間≤5min，且臥立位 SBP 相差>30 mmHg 或嚴(yán)重影響 ADL； 4 級：站立時(shí)間30

7、 mmHg 或處于失能狀態(tài)。,Step4: 4 步法治療 nOH,藥物治療原則：根據(jù)患者的癥狀及合并癥，及時(shí)評估療效并調(diào)整劑量，多數(shù)藥物目前仍缺乏臨床證據(jù)。,（1）氟氫可的松：合成的鹽皮質(zhì)激素，作用機(jī)制通過增加腎小管 Na+ 和水的吸收→血管內(nèi)血容量增加，主要副作用為臥位高血壓、低鉀血癥和水腫，慢性心衰患者慎用。 （2）米多君：為α1 腎上腺受體激動(dòng)劑，通過產(chǎn)生血管收縮作用從而增加血管阻力和血壓，不通過血腦屏障，主要副作用為臥位高血壓

8、、皮膚豎毛反應(yīng)、瘙癢和尿潴留，慢性心衰和腎衰患者慎用。 （3）屈昔多巴：去甲腎上腺素前體，能通過血腦屏障，主要副作用為頭痛、頭暈、惡心、疲勞和臥位高血壓。 （4）溴吡斯的明：乙酰膽堿酯酶抑制劑，作用于外周膽堿能性突觸，能夠顯著增加站立位血壓同時(shí)不加重臥位高血壓，主要副作用為腹部痙攣、腹瀉、汗液增加和尿失禁。,表 3. 體位性低血壓的保守治療,Pract Neurol 雜志由美國波士頓醫(yī)學(xué)院學(xué)者Connie教授等撰寫的一篇綜述。,表

9、4. 體位性低血壓的藥物治療,Pract Neurol 雜志由美國波士頓醫(yī)學(xué)院學(xué)者Connie教授等撰寫的一篇綜述。,Step5: 臥位高血壓的應(yīng)對,臥位高血壓定義為臥位時(shí)舒張壓為 90～100 mmHg，收縮壓為 160～180 mmHg。對于這些患者的治療應(yīng)該個(gè)體化看待。但如果出現(xiàn)了嚴(yán)重的臥位高血壓，即舒張壓為 >110 mmHg，收縮壓 >180 mmHg 時(shí)就應(yīng)該立即給予短效的降壓藥物治療?？捎玫闹委熕幬锇ǎ嚎ㄍ衅?/p>