多系統(tǒng)萎縮的自主神經(jīng)功能障礙臨床特征及直立性低血壓與患病年齡的關(guān)聯(lián)分析.pdf

1、背景與目的
　　多系統(tǒng)萎縮(MultipleSystemAtrophy，MSA)是一種發(fā)病原因尚不明確的進(jìn)行性神經(jīng)多系統(tǒng)變性疾病。其從首次提出橄欖體腦橋小腦萎縮(OPCA)到Shy-Drager綜合征及黑質(zhì)紋狀體變性(SND)的提出，再到三者合并統(tǒng)稱為多系統(tǒng)萎縮(MSA)并重新定義，先后經(jīng)歷了將近百年。1989年P(guān)app和Matsuo發(fā)現(xiàn)MSA患者神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)都出現(xiàn)包涵體這一共同點(diǎn)，并將這稱為MSA的重要標(biāo)志物。1998年Gli

2、man等[7]對MSA的診斷提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)共識，近些年又不斷地對其進(jìn)行修訂和改良，2008年再次對其提出了全新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由此，我們對MSA的研究和認(rèn)識開始了新的篇章。
　　依據(jù)2008年Gliman等[1]提出的對MSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)可知:MSA的確診必要條件是靠病理組織學(xué)在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞漿內(nèi)發(fā)現(xiàn)嗜酸性包涵體，該包涵體核心成分為α-突觸蛋白。MSA病變主要累及黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)、橄欖體-腦橋-小腦系統(tǒng)及脊髓的中間內(nèi)外側(cè)細(xì)胞柱和Onuf'

3、s核，其他病理改變還有發(fā)現(xiàn)小腦蒲肯野細(xì)胞脫失、顆粒層變薄和殼核膠質(zhì)細(xì)胞增生、神經(jīng)元減少等[2]。MSA患者主要表現(xiàn)錐體外系統(tǒng)、小腦系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)及錐體系統(tǒng)的損害癥狀，部分患者還會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙等。以往常將MSA分為紋狀體黑質(zhì)變性(SND)、散發(fā)性橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)、Shy-Drager綜合征(SDS)3型。目前將MSA主要分為MSA-P、MSA-C兩種臨床亞型，MSA-P亞型以帕金森綜合征為主要癥狀，MSA-C亞型以小腦

4、性共濟(jì)失調(diào)為主要癥狀。
　　MSA的自主神經(jīng)功能障礙病理基礎(chǔ)是自主神經(jīng)的節(jié)前病變，影響脊髓中間外側(cè)細(xì)胞柱和迷走神經(jīng)背核，病變可同時(shí)累及交感及副交感神經(jīng)系統(tǒng)，其它受累的細(xì)胞還有腦干腹外側(cè)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中單胺能神經(jīng)元及弓狀核細(xì)胞。自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)在各亞型中均存在，且引起其臨床癥狀的病理改變在各亞型中常相互重疊，因此不再將其獨(dú)立分型。因病理組織學(xué)檢查受多方面限制，因此對其臨床特征及表現(xiàn)的分析成了診斷和治療MSA的重要依據(jù)。以往的研究也表

5、明，無論以錐體外系或小腦受累為主要臨床表現(xiàn)，自主神經(jīng)功能障礙癥狀總在此之前或與之伴行[3]是“可能MSA(probableMSA)”診斷標(biāo)準(zhǔn)中的必備條件，也是與其他運(yùn)動(dòng)障礙性疾病鑒別的重要標(biāo)志。直立性低血壓是自主神經(jīng)功能障礙的一種主要表現(xiàn)，其指患者由臥位變?yōu)榱⑽粫r(shí)，短時(shí)間內(nèi)血壓急劇下降，伴發(fā)出現(xiàn)頭暈、黑矇、心率加快，甚至?xí)炟?、摔倒等表現(xiàn)，其多見于老年人以及神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病如帕金森病(PD)或MSA，是體弱的標(biāo)志，摔倒、死亡的危險(xiǎn)因素，對

6、患者的生活產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。而目前，國內(nèi)對MSA疾病的自主神經(jīng)功能障礙研究很少，對其診斷往往不加重視，甚至忽略。因此，本研究對MSA疾病的自主神經(jīng)功能障礙臨床特征及直立性低血壓與發(fā)病年齡關(guān)系進(jìn)行探討分析，對該病的診斷、治療及早期干預(yù)具有重要意義。
　　材料和方法:
　　1.收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2010年10月至2013年10月收治的首診為MSA的患者，嚴(yán)格按照2008年Gilman等所提出的新的MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩

7、選評估，共收集68例“可能的MSA(probableMSA)”患者病例。將其分為以小腦癥狀為主的MSA-C和以帕金森樣癥狀為主的MSA-P兩個(gè)亞型，并將患者的臨床資料和體征分為4組:a組（直立性低血壓、泌尿生殖功能障礙、睡眠呼吸暫停綜合征、打鼾或喉鳴）、b組（姿勢平衡障礙、肌僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩、表情呆滯）、c組（行走不穩(wěn)、構(gòu)音障礙、眼震、指鼻實(shí)驗(yàn)或跟膝脛試驗(yàn)陽性）、d組(Babinski征陽性、腱反射亢進(jìn))。對該4組的MSA癥狀特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)

8、并對自主神經(jīng)功能障礙的臨床特征進(jìn)行分析。
　　2.收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科2010年10月至2013年10月收治的首診為MSA的患者，嚴(yán)格按照2008年Gilman等所提出的新的MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選評估，共收集25例“可能的MSA(probableMSA)”患者。該25例患者患病年齡:40～70歲，平均年齡（53.2±3.5）歲。將25例患者按年齡分為三組:A組(40～49歲)9例，B組（50～59歲）8例，C組（60

9、～70歲）8例。對患者運(yùn)用臥立位血壓測定，并依據(jù)2008年Gilman等所提出的MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)中對直立性低血壓(OH)診斷的規(guī)定，即臥位變立位3min內(nèi)收縮壓至少降低30mmHg或舒張壓至少下降15mmHg，對該三組患者臥立位血壓進(jìn)行檢查，詳細(xì)記錄臥立位血壓的下降的均值數(shù)據(jù)并統(tǒng)計(jì)，并對直立性低血壓患者血壓下降均值及患病率與MSA的患病年齡關(guān)系進(jìn)行分析。
　　3.采用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)，對計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，多組間的臨

10、床特征比較采用x2檢驗(yàn);多組間均數(shù)差別行單因素方差分析，兩兩均數(shù)比較采用LSD-t檢驗(yàn);對兩個(gè)分類變量交叉分類計(jì)數(shù)所得的頻數(shù)資料（列聯(lián)表）行Pearsonx2獨(dú)立性檢驗(yàn);以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1.本研究中MSA-C組患者45例，其中男性30例(66.7％)，女性15例(33.3％);MSA-P組患者23例，其中男性15例(65.2％)，女性8例(34.5％)。MSA患者平均發(fā)病的年齡為（55.

11、3±3.5）歲（40～70歲），其中MSA-C組患者平均發(fā)病的年齡為（55.0±3.6）歲，MSA-P組患者平均發(fā)病的年齡為（55.5±3.2）歲。結(jié)果顯示，MSA-C組與MSA-P組兩個(gè)亞型患者之間發(fā)病的性別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.233，P＞0.05)，兩亞型患者發(fā)病年齡比較行t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.988，P＞0.05)。
　　2.本研究中，選取的4組MSA臨床癥狀及體征進(jìn)行比較，顯示b組（姿勢平衡障礙、肌

12、僵直、震顫、表情呆滯）及c組（行走不穩(wěn)、構(gòu)音障礙、眼震、指鼻實(shí)驗(yàn)或跟膝脛實(shí)驗(yàn)陽性）在MSA兩個(gè)亞型間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中行走不穩(wěn)、構(gòu)音障礙、眼震、指鼻實(shí)驗(yàn)或跟膝脛實(shí)驗(yàn)陽性等表現(xiàn)更傾向MSA-C亞型的診斷，而姿勢平衡障礙、肌僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩、表情呆滯等表現(xiàn)更傾向MSA-P亞型的診斷。自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)（頭暈或暈厥、泌尿生殖功能障礙、睡眠呼吸暫停綜合征、打鼾或喉鳴）及錐體束損害表現(xiàn)(Babinski征陽性、腱反射亢進(jìn))在

13、MSA-C與MSA-P兩亞型間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。
　　3.本研究中，通過收集的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析顯示，自主神經(jīng)功能障礙存在于MSA-P亞型（18例）及MSA-C亞型（39例）中，分別占有78.3％、86.7％;其中直立性低血壓32例，占總?cè)藬?shù)47.1％;泌尿生殖功能障礙46例，占總?cè)藬?shù)67.6％;睡眠呼吸暫停綜合征16例，占總?cè)藬?shù)23.5％;其他（便秘、喘鳴、喉鳴等癥狀）10例，占總?cè)藬?shù)14.7％。
　　4

14、.24例MSA患者年齡40～70歲，平均年齡（53.2±3.5）歲。其中符合OH診斷15例，占總?cè)藬?shù)60.0％，按年齡分組A組(40～49歲)3例，B組（50～59歲）5例，C組（60～70歲）7例。對三組患者均行臥立位血壓測定血壓下降均值:A組(35/16)±(5/3)mmHg;B組(43/21)±(7/5)mmHg;C組(42/18)±(6/5)mmHg。本研究中，三組不同年齡組間的患者臥立位血壓下降均值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞

15、0.05)，各組間兩兩比較行t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。直立性低血壓的患病率與患病年齡的相關(guān)及回歸分析采用Pearsonx2獨(dú)立性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示直立性低血壓患病率與患病年齡存在一定的關(guān)聯(lián)(x2=36.34，P＜0.05，r=0.312)。與A組、B組相比，C組的患病率較高（87.5％比33.3％、62.5％）。但本研究樣本量較少，仍需大量樣本進(jìn)一步研究探索。
　　結(jié)論:
　　1.自主神經(jīng)功能障礙癥狀共存于MSA

16、的兩亞型中，且是MSA的主要的癥狀表現(xiàn)，其是診斷MSA的必要條件。
　　2.MSA的自主神經(jīng)功能障礙臨床表現(xiàn)中，泌尿生殖功能障礙及直立性低血壓癥狀尤為突出。
　　3.MSA患者直立性低血壓患病率與患病年齡可能存在一定關(guān)聯(lián)，且隨年齡增長，患病率有所增加。這可能與老年MSA患者年齡的增長，機(jī)體的壓力感受器的敏感性下降，心率增快的反應(yīng)延遲，以及動(dòng)脈血管壁順應(yīng)性的下降有關(guān)。
　　4.MSA患者患病年齡對直立性低血壓下降程度影響