呼吸機倪亮亮

1、機械通氣,五病區(qū)2012.5.23,,什么情況下需要機械通氣？不同病人如何選擇對應(yīng)模式？呼吸機使用中具體參數(shù)設(shè)置。機械通氣中的監(jiān)測護理及并發(fā)癥。呼吸機使用過程中報警原因及處理方法。,,應(yīng)用機械通氣范圍目前已有很大的擴大，已不僅限于搶救危重呼吸衰竭及呼吸停止。目前更多用于緩解缺氧和二氧碳潴留，改善通氣換氣功能，減少呼吸做功，緩解呼吸肌疲勞，使患者及早地改善呼吸功能。 因此，機械通氣已成為目前治療中常用、有效的治療措施，而

2、且逐漸強調(diào)早期應(yīng)用機械通氣，而不是被動地等到呼吸衰竭嚴重狀態(tài)達非用不可的程度。,機械通氣治療目的,①對于通氣不足患者應(yīng)用呼吸機，提供部分或全部肺泡通氣以滿足機體需要。②糾正V/Q（通氣/血流）比例失調(diào)，改善氣體交換功能維持有效氣體交換。③減少呼吸肌做功，減少氧耗及二氧化碳產(chǎn)生。,適應(yīng)癥,（一）對于機械通氣的具體指征不好強硬規(guī)定，既要根據(jù)臨床表現(xiàn)如明顯紫紺、煩躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷，經(jīng)過保守治療無好轉(zhuǎn)即應(yīng)考慮機械通氣。同

3、時以下具體呼吸功能指標也可做參考,,①自主呼吸頻率大于正常3倍或小于1/3者。②自主呼吸潮氣量小于正常1/3者。③生理無效腔/潮氣量>60％。④肺活量6.6Kpa(50mmHg)(FIO2=0.21吸空氣)⑧P（A-a）O2>300mmHg(FIO2=1.0吸純氧者)。⑨最大吸氣壓力15％。,,（二）呼吸衰竭 雖經(jīng)保守治療癥狀得到緩解，但呼吸功能改善有限，很長一段時間處于臨界水平，即在誘因作用下又可以重新出現(xiàn)

4、嚴重呼衰失代償，此時也可進行機械通氣及早改善癥狀，恢復(fù)呼吸功能。（三）呼吸功能嚴重不足 臨床呼吸困難較重，但血氣表現(xiàn)不很嚴重，為了減輕心臟負擔及呼吸肌疲勞，配合其他治療也可進行機械通氣。,禁忌證,嚴格講沒有絕對機械通氣禁忌征，但對于一些特殊情況，應(yīng)采用相應(yīng)機械通氣或者采取相應(yīng)特殊通氣方式，否則會造成嚴重不良后果。如下情況列為機械通氣相對禁忌征。,禁忌癥,（一）伴有肺大泡的呼衰患者 由于機械通氣為正壓通氣易造成肺大泡破裂引起氣胸，縱隔

5、氣腫等并發(fā)癥。由于這種情況進行機械通氣應(yīng)相對嚴格選擇，,,如果出現(xiàn)有嚴重呼吸功能障礙，進行機械通氣應(yīng)注意以下幾點：（1）如果病人有自主呼吸盡量選擇機械通氣與自主呼吸并存的通氣方式如SIMV、PSV等。（2）機械通氣保證基礎(chǔ)生理須要PaO2、PaCo2在相對安全值即PaO2>8Kpa, PaCO2<8Kpa,采用低壓通氣，降低壓力限制。（3）避免使用PEEP等具有呼氣相正壓呼氣方式（4）機械通氣時密切注意有無氣胸出現(xiàn)，一

6、旦出現(xiàn)要進行閉式引流。,禁忌癥,（二）張力性氣胸及縱隔氣腫未行引流者 原則上有氣胸病人只要自主呼吸能維護基本通氣，臨床癥狀不很嚴重，則不進行機械通氣，如果必須進行機械通氣，在機械通氣前必須行閉式引流尤其是張力性氣胸、縱隔氣腫，否則機械通氣會加重氣胸，造成適得其反的結(jié)果。,禁忌癥,（三）大咯血或嚴重誤吸引起窒息 大咯血或誤吸引起窒息原則不宜立即進行機械通氣，因為機械通氣會將血塊或誤吸物質(zhì)壓入小氣道引起阻塞性肺不張，應(yīng)

7、先吸出血液或誤吸物后再進行機械通氣。對于有持續(xù)出血應(yīng)采取頭低位通氣，防止血液流入小氣道。,禁忌癥,（四）急性心肌梗塞 過去認為急性心肌梗塞禁忌機械通氣，現(xiàn)在認為心梗伴有肺水腫、呼衰，在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上可進行機械通氣，可采用低壓通氣并注意病情變化。（五）左心衰竭 過去認為急性左心衰禁忌機械通氣，現(xiàn)在認為急性左心衰時機械通氣采用適當壓力可有利于左心衰糾正。,禁忌癥,（六）低血壓休克 原則上低血壓休克未糾正前應(yīng)列為禁忌，當必須進行機械通氣時

8、，應(yīng)采取低壓通氣及應(yīng)用升壓藥維持血壓。 （七）活動性肺結(jié)核 病灶范圍不大可進行機械通氣，如合并咯血、肺大泡或多次氣胸應(yīng)慎用，如果必須進行機械通氣，可參照上述幾種情況處理。,,總之機械通氣禁忌證選擇可分兩方面：一方面如果必須進行機械通氣，通氣時應(yīng)采用適當通氣方式及呼吸工作參數(shù)；另一方面對于自主呼吸尚能維持基本通氣，盡量不采用機械通氣。,呼吸機類型,（一）壓力切換型 壓力切換型呼吸機是指呼吸機通氣量達到預(yù)定氣道峰值壓時，吸氣終止而轉(zhuǎn)

9、為呼氣的切換方式，以壓力切換完成吸氣轉(zhuǎn)換的呼吸機。這種呼吸機氣道壓力是一定的，但其他指標如潮氣量、吸氣時間、吸氣流速等均可變。 （二）容量切換型 容量切換型呼吸機是呼吸機送氣量達預(yù)定容積后即停止送氣而轉(zhuǎn)為呼氣，以容量切換完成吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換。這種呼吸機最大特點是潮氣量一定，能夠保證潮氣量及每分鐘通氣量，但氣道壓力變化大，易產(chǎn)生氣壓傷，對心血管系統(tǒng)影響大。這種類型呼吸機是目前多功能呼吸機最常用切換方式。,,（三）時間切換型 時間切換型

10、呼吸機是指吸氣時間達到預(yù)定值后轉(zhuǎn)為呼氣的呼吸機。其特點是吸氣時間一定，但潮氣量、吸氣壓力隨順應(yīng)性、氣道阻力變化而變化，只有用于氣道阻力、順應(yīng)性正常的病人才能保證潮氣量及通氣量。 　?。ㄋ模┝魉偾袚Q型 流速切換型呼吸機是指吸氣流速達到原定水平時吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的呼吸機。其特點是保證流速恒定，但潮氣量、吸氣時間、吸氣壓都變。,,（五）混合切換型 是指兩種以上切換方式混合。現(xiàn)代多功能容量切換呼吸機常與其他切換方式相結(jié)合以增加其功能

11、，減少并發(fā)癥，如容量控制加上壓力控制就形成容量切換加壓力切換型，這樣保證不產(chǎn)生過高壓力。這是目前常用的切換模式。,呼吸機模式,（一）間歇正壓通氣（IPPV） IPPV是一個基本送氣方式，它又分為控制型通氣（CMV）和輔助型通氣（AMV）和輔助一控制型通氣（A/C）。 　　 控制型通氣 其特點為不管患者自發(fā)呼吸如何，呼吸機以一定形式有規(guī)律地強制性地向患者送氣，它不允許病人有自主呼吸，并且必須服從機械通氣，所有參數(shù)均由呼吸機提

12、供。適用于呼吸停止、嚴重呼吸功能低下如麻醉、中樞病變、神經(jīng)－肌肉病變、各種中樞抑制藥物過量及嚴重胸部損傷等，對慢阻肺及其他呼衰伴有嚴重呼吸肌疲勞，這種方式也為首選。,,輔助型通氣 其特點是每一次機械呼吸均由患者自主吸氣努力啟動，機械呼吸頻率完全由患者自主呼吸決定。患者吸氣產(chǎn)生一定壓力通過傳感器發(fā)出信號啟動機器，該啟動送氣吸氣回路中壓力閾值稱為觸發(fā)敏感度。由于有自主呼吸，因此病人要做一部分呼吸功，對于呼吸肌極度疲勞或極度衰竭病人要慎重。容

13、量切換提供容積支持，壓力切換提供壓力支持。 　　輔助-控制型通氣 是指把控制通氣與輔助通氣相結(jié)合，具有二者特點。預(yù)先設(shè)定一個可保證機體所需要通氣量、最低頻率，該頻率起后備作用，如果病人呼吸頻率大于或等于該頻率則控制部分不工作，此時相當于輔助通氣。反之，則呼吸機轉(zhuǎn)為控制通氣，以預(yù)先設(shè)定頻率通氣，提高了安全性。,,（二）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP，Continuous Positive Airway Pressure） CPAP是指在自

14、主呼吸條件下，在整個呼吸周期內(nèi)人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓，從而有利于防止氣道萎陷，增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性，多在自主呼吸轉(zhuǎn)好情況下使用，只能用于呼吸中樞正常有自主呼吸的病人?！鬋PAP壓力調(diào)節(jié)范圍：0－4kPa(1kPa≈10厘米水柱)，由醫(yī)生根據(jù)患兒的具體病情設(shè)定，通常嬰幼兒設(shè)定3－5厘米水柱；兒童和成人設(shè)定5－10厘米水柱，僅供參考！,,（三）間歇指令通氣（IMV）及同步間歇指令通氣（SIMV）IMV是控制呼吸與自主呼吸

15、相結(jié)合的一種通氣方式。 根據(jù)病情預(yù)先設(shè)定IMV的頻率、潮氣量，在每分鐘時間內(nèi)呼吸機將以定數(shù)值進行規(guī)律的控制通氣，在機械通氣周期允許病人進行完全自主呼吸。 SIMV與IMV在于每次指令通氣均由患者自主呼吸觸發(fā)，所以SIMV為自主呼吸與輔助通氣結(jié)合，若在等待觸發(fā)時期內(nèi)無自主呼吸則呼吸機自行給予控制通氣，這樣無人機對抗現(xiàn)象。,,IMV、SIMV優(yōu)點為①能減少病人自主呼吸與呼吸機對抗。②能減少撤離呼吸困

16、難。③能防止呼吸性堿中毒。④能降低氣道壓力。⑤能防止呼吸肌萎縮與運動失調(diào)。⑥可以減少呼吸對心血管影響。⑦醫(yī)生、護士以及病人心理上有安全感。,,其缺點為病人仍需自主呼吸使呼吸肌不能完全休息，原發(fā)呼吸肌疲勞不能很快消除，自主呼吸消耗功。尤其是對病情判斷不準確IMV或SIMV設(shè)定過低會加重呼吸肌做功。 　　主要用于（1）呼吸衰竭早期呼吸肌疲勞不明顯，無人機對抗，病人易接受。（2）撤離呼吸機前使用，適當減少機械通氣頻率，有利于鍛

17、煉呼吸肌功能，不發(fā)生呼吸機依賴。,,（四）壓力支持通氣（PSV） PSV是一種新的通氣方式。自主呼吸期間病人吸氣開始呼吸機即開始送氣，使氣道壓迅速上升到一定預(yù)置壓力并維護氣道壓在一定水平，當自主吸氣流速降至最高吸氣流速的25％時送氣停止，病人開始呼氣。 　　常用PSV壓力為5～30cmH2O,個別可達60cmH2O,一般認為5cmH2O僅夠克服呼吸機通路所需額外功，對于COPD氣管插管時要克服這種阻力要8~10cmH2O,因此<

18、5cmH2O可以停機。,,其優(yōu)點：①減少呼吸功消耗：能克服呼吸機及氣道阻力，病人做功少，有利于呼吸肌恢復(fù)。②有助于停止機械通氣： 潮氣量多少取決于PSV壓力和自主呼吸， 壓力30cmH2O時潮氣量多由呼吸機提供。③病人完全自主呼吸，呼吸頻率和吸呼比均由病人自己決定，感覺舒適。④有可能代替常規(guī)通氣SIMV或AMV/CMV。,,主要用于：①呼吸肌功能減弱，減少做功。②撤離呼吸機過程中。③與CPAP、SIMV、IMV

19、合用保證通氣量和氧合。④對于有人機對抗應(yīng)用PSV易于協(xié)調(diào)，減少鎮(zhèn)靜劑、肌松劑用量。,,（五）分鐘指令性通氣（MMV） MMV是指根據(jù)年齡、性別、體重、代謝、體征預(yù)調(diào)每分鐘通氣量（MMV）。若在單位時間內(nèi)自主通氣量小于應(yīng)達到通氣量，呼吸機自動輔助一個預(yù)調(diào)潮氣量或預(yù)定壓力或吸氣時間的機械通氣，這樣不論自主呼吸如何變化，總能達到或等于預(yù)調(diào)每分通氣量，即自主MV預(yù)調(diào)MV，呼吸機不做通氣，如果自主呼吸停止呼吸機以IPPV供給預(yù)調(diào)MV。,,其優(yōu)

20、點為：①MMV通氣無論病人處于何種呼吸狀態(tài)均能保證每分鐘通氣量。②不必顧慮鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的用量。③利于呼吸肌鍛煉及撤機。④藥物過量或麻醉中恢復(fù)病人能保證與機械通氣平衡過度到自主呼吸。⑤急性通氣不足或呼吸停止不會引起缺氧及高碳酸血癥。,,其缺點為：①自主呼吸淺而速時，病人自主潮氣量太小僅能滿足死腔通氣，此時呼吸機也將這部分死腔通氣算在內(nèi)，這樣使肺泡通氣不足。②呼吸暫停時自主呼吸波動很大，自主呼吸強時實際每分通氣量大大超過預(yù)定

21、MV，當突然呼吸停止相當長一段時間仍維持在預(yù)定MMV水平上，強制通氣無法啟動發(fā)生窒息。,,（六）呼氣末正壓通氣（PEEP） PEEP是指人為地在呼氣末氣道及肺泡內(nèi)壓保持高于大氣壓水平，防止或重新恢復(fù)肺泡膨脹，功能殘氣量增加，防止呼氣末時小氣通或肺泡閉陷，并可減少間質(zhì)水腫。但PEEP能影響靜脈回流降低心排出量，可使顱壓升高加重腦水腫，引起腸道及肝臟淤血，同時可增加氣道平均壓。 　最佳PEEP是指對循環(huán)無不良影響而達到最大肺順應(yīng)性、最小肺

22、內(nèi)分流（9.3KPa(70mmHg) ,而動脈血壓及心排血量無明顯減少，中心靜脈壓稍上升為止。一般為10cmH2O,不超過15～20cmH2O。 　　禁忌證為嚴重循環(huán)功能不全，低血容量、肺氣腫、氣胸、支氣管胸膜瘺等。,,主要用于：①低氧血癥尤其ARDS，單靠提高FiO2不能改善缺氧。②肺炎、肺水腫用PEEP增加氧合，減輕水腫炎癥。③大手術(shù)后預(yù)防治療肺不張。④慢阻肺用PEEP支撐小氣道，有利于二氧化碳排出并解除支氣管痙攣。,,（

23、七）雙水平氣道正壓通氣（BIPAP） 分別調(diào)節(jié)兩個壓力水平和時間，兩個壓力均為正壓，氣流速度可變，有一個較高吸氣壓（IPAP）作為壓力支持通氣，呼氣時又能立即自動調(diào)低的呼氣壓EPAP將氣體呼出，故有呼氣末正壓作用（PEEP）。,,主要用于：①睡眠暫停綜合征。②慢阻肺并發(fā)呼吸衰竭及康復(fù)治療。③危重哮喘呼吸衰竭。④急性肺水腫，早期ARDS。⑤重癥肌無力。⑥神經(jīng)――肌肉病變引起的呼吸衰竭。⑦脊柱畸形等限制性通氣障礙。⑧麻醉手

24、術(shù)、術(shù)后通氣支持。⑨撤離呼吸肌過渡。,,（八）成比例輔助通氣（PAV） PAV是按患者瞬間吸氣努力大小成比例地提供壓力支持的同步輔助通氣模式，目的是讓患者舒適地獲得自身任意支配的呼吸形式和通氣程度，從而達到理想效果。PAV起著放大吸氣肌收縮力的作用，呼吸形式和通氣幅度均由患者自身控制。,,（九）容積支持通氣（VSV） VSV是一種智能化通氣模式，在預(yù)設(shè)分鐘通氣量后，患者以自主呼吸啟動呼吸機通氣，呼吸機自動測定每一次通氣的順應(yīng)性并調(diào)節(jié)下

25、一次通氣所需壓力支持水平，從而維持潮氣量相對穩(wěn)定。,,（十）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC） PRVC是一種智能化通氣模式，在預(yù)定潮氣量，機械通氣后每一次呼吸機自動測定一次患者胸/肺順應(yīng)性，根據(jù)容積－壓力曲線確定下一次要達到預(yù)設(shè)潮氣量所需吸氣壓力，通常調(diào)至計算值的75％，每次調(diào)整幅度≤3cmH2O更符合人體生理，同時由于吸氣波形為減波，產(chǎn)生同樣潮氣量所耗壓力減少。PRVC兼有VCV與PCV兩種特點，但與二者又不完全相同。,,PRVC與V

26、SV共同點：①保持較低氣道峰壓。②減少鎮(zhèn)靜劑、肌松劑用量。③減少機械通氣對循環(huán)影響。④病人更舒適。⑤輔助通氣取代控制通氣。⑥縮短呼吸機撤離時間。⑦減少機械通氣肺損傷。,,（十二）容積保障壓力支持通氣（VAPSV）：是將PSV與容積輔助通氣（VAV）相結(jié)合，以容積切換通氣為基礎(chǔ)，在吸氣時有兩個流速系統(tǒng)供氣，直到預(yù)設(shè)潮氣量完成，當PSV不能達到預(yù)設(shè)潮氣量時，VAV氣流補充潮氣量不足部分。,,（十三）高頻通氣（HFV）①高頻正

27、壓（HFPPV）60～120次/s②高頻噴射（HFJV）100～400次/s常用100~150次/s③高頻震蕩通氣（HFOV）500～3000次/s。最好600～900次/s。其特點為潮氣量小〈死腔（50—100ml），氣道阻力低，提高氧分壓較好，對二氧化碳排出有一定影響。,,（十四）其他少用通氣模式：如（1）吸氣末正壓通氣（2）呼氣末負壓通氣（3）呼氣延遲（4）反比通氣（5）間歇正負壓通氣（6）氣管內(nèi)吹氣（7）液體通

28、氣（8）分側(cè)通氣（9）嘆息通氣等。,呼吸機調(diào)節(jié),通氣方式選擇 在確定應(yīng)用呼吸機進行通氣時，首先根據(jù)病情選擇一種適宜的通氣方式，首先確定給予病人提供多少機械通氣，再考慮減少氣道壓力減少機械通氣肺損傷。 其中主要通氣方式有：IPPV、CPAP、IMV、SIMV、PSV、MMV和PEEP、BIPAP、PRVC、VSV、PAV、MVV。,,如果病人（1）無自主呼吸或自主呼吸很微弱，（2）雖有自主呼吸但頻率特別快，（3）氣道阻

29、力特別高，（4）伴有明顯呼吸肌疲勞或極度衰竭，可采用IPPV控制通氣。對有自主呼吸可去掉自主呼吸應(yīng)用IPPV控制通氣。對于有自主呼吸不伴有明顯呼吸肌疲勞，根據(jù)病人情況及心功能采用CPAP、IMV、SIMV、PSV、MMV、BIPAP等通氣方式。對于有氣道痙攣產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，可根據(jù)情況及心功能情況，選用PEEP或CPAP或BIPAP等通氣方式對抗內(nèi)源性PEEP。,通氣參數(shù)調(diào)節(jié),吸氧濃度 在應(yīng)用呼吸機時，開始為迅速緩解低氧血

30、癥可應(yīng)用較高氧濃度，此后根據(jù)測定PaO2結(jié)果調(diào)節(jié)。一般以PaO2>60mmHg時盡量應(yīng)用低濃度吸氧，如果吸氧濃度>60％才能維持PaO2> 60mmHg 以上時應(yīng)考慮應(yīng)用PEEP。,,呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量、吸/呼比 應(yīng)根據(jù)病人身高、年齡、性別計算出潮氣量、每分通氣量的一般數(shù)值，還要結(jié)合PaCO2、血壓、心功能、肺順應(yīng)性及氣道阻力等進行調(diào)節(jié)。不同呼吸機潮氣量調(diào)節(jié)不一樣，有的呼吸機直接數(shù)字顯示，有的呼吸機通

31、過吸氣時間、流速來計算。有的輔助通氣是通過調(diào)節(jié)吸氣壓力調(diào)節(jié)潮氣量。,,對于慢阻肺采取潮氣量稍大，呼吸頻率慢，吸/呼時比延長較好。但近年來對于機械通氣造成肺損傷的認識，認為小潮氣量快頻率通氣既能達到有效通氣改善呼吸功能，同時也減少肺損傷，即容許性高碳酸血癥（PHC）。對于ARDS、肺纖維化、肺水腫等主要以限制性通氣障礙的，應(yīng)用小潮氣量，較快呼吸頻率，可降低吸氣壓，減少彈性阻力及呼吸功消耗。,,吸氣流速 在慢阻肺病人吸氣流速越快，氣體

32、分布越不均勻，氣體分布不均勻不利于V/Q。另外，吸氣流速越快，氣道壓力越高。吸氣流速與潮氣量及吸氣時間有關(guān)，可根據(jù)不同類型呼吸機及病情調(diào)整三者關(guān)系。,,吸氣壓力調(diào)節(jié) 吸氣壓力越高越易產(chǎn)生氣壓傷，對循環(huán)功能壓影響越大。容量切換型呼吸機應(yīng)設(shè)置一個最高壓力，當壓力超過此范圍，安全閥開放。壓力切換型呼吸機應(yīng)設(shè)置一個適當吸氣壓來決定潮氣量。在保證正常肺泡通氣及血氣情況下，盡量使用最小吸氣壓及最短吸氣時間。,,吸氣末壓調(diào)節(jié) 吸氣末壓又稱為屏

33、氣壓，屏氣壓為了改善氣體分布，改善V/Q，但過長的屏氣會加重心臟負擔，一般不超過呼吸周期20％。 　　呼氣末正壓調(diào)節(jié) 在PEEP、CPAP、BIPAP等通氣方式中呼氣末均為正壓，調(diào)節(jié)壓力即能達到擴張氣道，膨脹肺泡，改善順應(yīng)性，又不影響心臟功能，同時吸氧濃度又不高為標準。,,觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié) 輔助通氣、輔助－控制制通氣、IMV、SIMV、PSV等方式均要正確設(shè)置觸發(fā)靈敏度。一般為－2cm-4cmH2O為宜。 觸發(fā)靈敏度過高則氣

34、道內(nèi)任何微小壓力改變均可觸發(fā)機器通氣，造成人機對抗。 觸發(fā)靈敏度過低，會加重呼吸肌疲勞。 近幾年生產(chǎn)多功能呼吸機觸發(fā)多采用流速觸發(fā)，以減少因觸發(fā)而消耗自身呼吸功。,,報警系統(tǒng)調(diào)節(jié) 不同呼吸機報警系統(tǒng)參數(shù)不同，要參照說明書及上述各項參數(shù)和病人臨床病情設(shè)置適當報警參數(shù)。 　　濕化溫度 一般濕化溫度為34～36℃。,,機械通氣早期 ：如果考慮有明顯呼吸肌疲勞，要去除自主呼吸應(yīng)用控制通氣。自主呼吸可以通過皮囊過渡增加潮氣量

35、及頻率來完成，也可吸入高濃度氧及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑去掉自主呼吸。對于無明顯呼吸肌疲勞或自主呼吸比較強不易去掉者，可選用“人機共存”通氣方式如IMV、SIMV、PSV、CPAP、輔助、輔助－控制PRVC、VSV、BIPAP、PAV、MVV等通氣方式。常用藥物有如下幾種：鎮(zhèn)靜劑，嗎啡類，亞冬眠，肌肉松弛劑等。,呼吸機撤離,撤機指征 ：　　 1、病人一般情況良好，病情穩(wěn)定，感染控制，循環(huán)穩(wěn)定，營養(yǎng)狀況良好。 　　 2、呼吸功能改

36、善，自主呼吸增強經(jīng)常發(fā)生人機對抗，自己排痰能力增強，吸痰時停機無呼吸困難、紫紺及二氧化碳潴留，循環(huán)穩(wěn)定，降低呼吸機參數(shù)自主呼吸能代償。 　　 3、血氣分析穩(wěn)定。 　　 4、無水電酸堿紊亂。 　　 5、肝腎功能正常。,,生理指標：1、最大吸氣壓≥-20cmH2O。2、肺活量>10~15ml/kg。3、自主呼吸潮氣量>5ml/kg,深吸氣>10ml/kg。4、FEV1.0>10ml/kg。

37、5、靜息MV>0.1L/kg，最大通氣量>2倍的靜息MV。6、FIO2＝1.0時，P(A-a)40Kpa。7、FIO225ml/cmH2O（靜態(tài)，正常60～100ml/cmH2O）。 11、肺動脈氧分壓>5.2Kpa(40mmHg)。12、PEEP <5cmH2O。13、口腔閉合壓(Pm0.1)<4cmH2O。,撤機方法,直接撤機 ：自主呼吸良好，不能耐受插管或出現(xiàn)明顯并發(fā)癥可直接停機。臨

38、床一般不采用此種方法。 　　間斷停機 ：一般用于簡單呼吸機無PSV、IMV、SIMV、CPAP、PRVC、VSV、PAV、MVV等通氣方式的呼吸機。采取停機時間先白天停機，然后晚上停機。先從數(shù)分鐘開始逐漸延長停機時間。間隔時間由長變短，最后完全停止。 　　采用IMV、SIMV、PSV、CPAP、PRVC、VSV、PAV、MVV、BIPAP通氣方式 這是目前臨床應(yīng)用最多的方法，可單用一種方式，也可兩種聯(lián)合應(yīng)用。逐漸減少上述各種參數(shù)，最

39、后完全停機。這種方法停機過程中不易發(fā)生呼吸機疲勞，更符合生理，成功率高。,,撤機失敗原因 ：①未達到撤機條件盲目倉促撤機。②呼吸肌萎縮營養(yǎng)不良，自身呼吸肌不能維持正常肺泡通氣的需要。③病情不穩(wěn)定或再度加重。④感染控制不理想，痰多，自身排痰能力差。⑤不適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。⑥撤機速度太快。⑦心理障礙。,新觀點,容積損傷（Volutrauma） 傳統(tǒng)觀念認為氣壓傷（Barotruma）的發(fā)生原因是氣道壓過高，造成肺泡壓增高和肺泡損

40、傷。近年動物實驗和臨床觀察到即使氣道壓和肺泡壓不增高，只在肺泡容積過高就可能造成肺損傷。因此，這種損傷的根本原因是肺泡容積過高，肺泡跨壁壓過大，而氣道壓的升高并不是必需的。故許多學者主張將其改為容積性損傷。這一新概念的提出，改變了我們傳統(tǒng)的通氣策略。傳統(tǒng)的超大通氣量與慢通氣頻率方法不再適用于臨床病人，而較小通氣量與快頻率方法更有利于病人。因臨床上不易將氣壓與容積損傷區(qū)別清楚，較高的容積的必然伴有較高的壓力，故稱為氣壓－容積傷（Ba

41、ro-Volutrauma）。,,允許性高碳酸血癥（PHC） 是指為了避免傳統(tǒng)機械通氣的肺損傷、循環(huán)抑制和撤機困難等不良作用所采用減少VT，允許PaCO2有一定程度升高的一種策略。在各種重癥肺疾患，肺內(nèi)存在嚴重通氣不均勻，行常規(guī)通氣可引起正常或接近正常的肺泡過度充氣，吸氣末肺泡容積和壓力增加，導(dǎo)致肺損傷，循環(huán)抑制，通氣/血流比例失調(diào)、撤機困難等。目前已證實PHC通氣策略在ARDS和COPD患者增取得較好效果。PHC允許PaCO2不宜

42、高于50—100mmHg最好為70—80mmHg以內(nèi)。，PH不低于7.200為宜。顱內(nèi)高壓，腦血管病及嚴重的代謝性酸中毒是PHC禁忌癥。,,通氣策略的轉(zhuǎn)變 由于容積性損傷和PHC等概念的提出；通氣策略發(fā)生了明顯的改變。具體表現(xiàn)為：①不再主張以超生理的通氣量（VT10-15ml/kg），較慢通氣頻率（F10－15次/分）來維持正常PaCO2和PaO2，而選用較符合實際的通氣參數(shù)：（VT5-12ml/kg），F(xiàn)15－25次/分，且允許

43、一定程度的PaCO2升高。②在選擇通氣模式時，不象80年代那樣以“容量轉(zhuǎn)換”通氣模式為主，而主張用“壓力轉(zhuǎn)換”型的多種通氣模式，尤其是提供部分通氣模式，如PSV（壓力支持通氣），PAV（成比率通氣）、VSV（容積支持通氣）、PRVC、MVV等。,監(jiān)測與護理,臨床病情觀察 應(yīng)用機械通氣后，患者的神志、紫紺、呼吸困難、脈搏、血壓、心率、尿量等均會逐步改善，兩側(cè)胸部動度適度并對稱。這些生命指征一旦惡化，應(yīng)及時尋找原因并予以糾正。,,

44、呼吸機監(jiān)測 ：機械通氣時應(yīng)隨時觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況及連接是否正常，觀察呼吸機各參數(shù)是否準確及呼吸機自身監(jiān)測報警系統(tǒng)，同時結(jié)合病情及時發(fā)現(xiàn)異常及時糾正。 　　動脈血氣監(jiān)測 ：使用呼吸機半小時后應(yīng)做血氣分析，二小時再復(fù)審。因為半小時血氣明顯改善，2小時達到穩(wěn)定。血氣分析最直觀地顯示機械通氣是否達到機械通氣的目的，而且血氣分析方便快捷。如果血氣分析不理想，應(yīng)尋找原因調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，經(jīng)調(diào)理后半小時再復(fù)查血氣分析，直到滿意為止。 　　心臟監(jiān)護：

45、機械通氣為正壓通氣影響靜脈回流及心臟收縮功能，因此機械通氣會引起左心功能不全和低血壓等并發(fā)癥。在機械通氣后應(yīng)監(jiān)測病人血壓、心率、節(jié)律、中心靜脈壓、肺毛楔壓等，了解心臟功能并及時處理。 　　其他臟器功能監(jiān)測 機械通氣過程中應(yīng)注意有無消化道出血及肝功、腎功及水電酸堿平衡失調(diào)。,護理,氣管插管的護理： ①為減輕插管對咽、喉壓迫，頭部稍后仰并定時稍做左右轉(zhuǎn)動，以變換導(dǎo)管壓迫點，防止局部受壓時間長而損傷。②隨時觀察氣管插管的深度及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管潛入

46、－側(cè)支氣管或滑出，同時在枕后將系帶打死固定好氣管插管，防止導(dǎo)管上下移動損傷支氣管粘膜。③經(jīng)口插要注意選用適當牙墊防止病人將導(dǎo)管咬扁，同時也要注意固定牙墊。④加強口腔護理，應(yīng)經(jīng)常清潔口腔。⑤為防止氣囊長期壓迫氣管粘膜引起潰瘍壞死，應(yīng)每1～2小時放氣一次，每次5～10分鐘。⑥對于神志尚清但較煩躁患者，注意防止患者撥管。⑦撥管后嚴密觀察病人臨床癥狀及血氣分析，并注意協(xié)助病人清除氣管內(nèi)分泌物。,,氣管切開的護理 :①妥善固定氣管切開

47、導(dǎo)管，防止脫出，縛帶松緊適當能容納一指為度。②注意導(dǎo)管與呼吸機連接后適當支撐管道，不要把重力壓于導(dǎo)管，以免壓迫氣管而造成壞死。③導(dǎo)管氣囊充氣要適度，既不漏氣又不會因壓力過大壓迫氣管，影響局部血循環(huán)致粘膜壞死。④定時清洗內(nèi)套管，每日消毒內(nèi)套管2～3次，在竇道形成后，每周更換一次外套管。⑤注意氣管切開周圍清潔護理。⑥氣管切開套管位置應(yīng)在正中，并固定牢，防止隨呼吸左右擺動而致血管禹傷引起大出血。,,保持氣通通暢定時吸痰 無論氣管插

48、管還是氣管切開最重要的是保持氣道通暢。應(yīng)根據(jù)痰液性質(zhì)、多少決定吸痰間隔時間，每次痰持續(xù)時間不超過15秒。吸痰動作應(yīng)輕柔，以免刺激和損傷氣管粘膜。吸痰前后要加大氧流量防止痰引起血氧分壓下降。吸痰管深度不宜過深或過淺，不宜越過隆突。吸上呼吸道及口腔管與吸下呼吸道的管分開，最好每次換一根吸痰管。吸痰時負壓不宜過大，吸痰時控制負壓，將吸痰管到達理想位置后然后松開負壓旋轉(zhuǎn)向后退，切忌上下反復(fù)抽動吸痰管。吸痰前后要滴入濕化液。,,氣道濕

49、化 由于機械通氣及氣管插管或切開，使上呼吸道失去對氣體的濕化和溫化作用。濕化不足會造成痰液粘稠、結(jié)痂阻塞呼吸道引起通氣障礙、肺不張和肺部感染等，甚至阻塞氣管插管或切開導(dǎo)管引起窒息。每天濕化液量約300～500ml左右，濕化標準以氣管內(nèi)吸出的痰為白色清亮卡他樣痰，且痰液稀薄易吸出為濕化充分的標準。,,口腔護理 :機械通氣時口腔護理尤為重要，防止口腔細菌及其他病菌及口腔分泌物進入呼吸道，加重或誘發(fā)呼吸道感染。經(jīng)鼻插管或氣管切開的清醒病

50、人，每日用3％硼酸或3％雙氧水或滅滴靈漱口，每天3～5次。不能合作或經(jīng)口插管者要小心地進行口腔護理?？谇蛔o理時要將氣囊封閉，以防清洗液進入氣管。注意口腔有無霉菌感染。,,胃管放置和胃腸營養(yǎng) :機械通氣放置胃管可以減輕胃腸脹氣，并抽取胃液測定PH、潛血等檢查，可注入藥物。發(fā)生消化道出血可經(jīng)胃管用藥物治療。另外，經(jīng)胃管可進行胃腸營養(yǎng)。放置胃管注意不要誤入氣管內(nèi)。 　　其他一般護理 :包括幫助病人翻身拍背排出痰液，防止肺不張。褥瘡的

51、護理、眼睛的護理、尿路感染的預(yù)防和護理、靜脈炎預(yù)防等。,并發(fā)癥及防治,機械通氣在改善通氣和換氣的同時，由于形成反常氣道內(nèi)正壓通氣，建立人工氣道，長期高濃度吸氧和呼吸機應(yīng)用等，從而引起一系列并發(fā)癥，應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視，并及時處理。,并發(fā)癥,通氣不足 通氣不足多由于①氣囊封閉不嚴，呼吸機管道（包括濕化瓶及呼吸機氣囊）漏氣等。②呼吸機調(diào)節(jié)不當或出現(xiàn)故障。③通氣方式選擇不當。④病人對通氣量需求增加。⑤肺、胸順應(yīng)性下降或氣道阻塞時

52、應(yīng)用定壓型呼吸機即呼吸機類型選擇不當。⑥病情變化，人機對抗。,,處理：密切觀察臨床并通過監(jiān)測血氣如二氧化碳分壓持續(xù)不下降或下降不理想，標志機械通氣不足，再尋找上述原因。如果呼吸機測氣道壓力低或用模擬肺擬肺測潮氣量不足，標志氣道漏氣，應(yīng)檢查氣道，監(jiān)測呼吸機參數(shù)，根據(jù)血氣氧分壓和二氧化碳分壓調(diào)整呼吸機。根據(jù)病情尤其是病人自主呼吸情況選擇合適的通氣方式。另外注意呼吸機類型選擇及有無人機對抗現(xiàn)象。如病情恢復(fù)時出現(xiàn)對抗，可間斷停機或改用SI

53、MV、PSV等通氣方式。如果病情未恢復(fù)，可去掉自主呼吸采用控制通氣。,,通氣過度或呼吸性堿中毒 主要原因：（1）呼吸機參數(shù)設(shè)置過高。（2）輔助呼吸時，病情恢復(fù)，自主通氣量增加，過度通氣引起呼吸性堿中毒。呼吸性堿中毒可引起心輸出量下降、心律失常、腦血管收縮、腦缺氧、氧解離曲線左移、躁動不安、抽搐等。,,出現(xiàn)上述臨床癥狀時，二氧化碳分壓過低，應(yīng)根據(jù)病情及二氧化碳分壓及病人自身情況設(shè)置適宜的呼吸參數(shù)。另外注意病人自主呼吸增強要及時調(diào)節(jié)

54、輔助呼吸頻率，出現(xiàn)呼吸性堿中毒時減少潮氣量、頻率、延長吸/呼比及增加死腔等。輔助呼吸的病人可減少呼吸機的頻率。呼吸性堿中毒時出現(xiàn)神經(jīng)癥狀應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并注意處理電解質(zhì)紊亂。在機械通氣早期注意不要操之過急，使二氧化碳分壓下降過快。一般使其在2～3天內(nèi)下降到理想水平。,,肺損傷 多由于①潮氣量過大。②潮氣量過小。③吸氣壓過高、PEEP過大，使平均氣道壓升高。④吸氣流速過快，肺內(nèi)氣體分布不均。⑤肺組織彈性差包括肺大泡。⑥吸氣時間

55、長，引起間質(zhì)氣腫、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。如果機械通氣病人出現(xiàn)躁動不安、呼吸困難。紫紺加重、頸部皮下氣腫、患側(cè)鼓音、呼吸音弱、低血壓等，應(yīng)及時拍胸片。 　　根據(jù)病情及肺順應(yīng)性選擇適當潮氣量、壓力上限、PEEP等。對原有肺組織彈性差，應(yīng)盡量采用低壓通氣。一旦出現(xiàn)氣胸，及時采取閉式引流。,,應(yīng)調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，降低氣道壓及胸內(nèi)壓，減少對心輸出量的影響。早期一定程度的血壓下降，通過神經(jīng)反射調(diào)節(jié)，血壓可恢復(fù)，無需特殊處理。密切觀察監(jiān)測血

56、壓、中心靜脈壓、心輸出量、血容量等。如果血壓下降幅度大，時間長，注意呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)，降低胸內(nèi)壓，同時注意補充血容量，必要時應(yīng)用血管活性藥物。病情允許盡量采用輔助通氣方式，增加自主呼吸。,,心律失常 可出現(xiàn)各種心律失常，以房性為多。與酸中毒、缺氧、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂及藥物等有關(guān)，及時尋找病因，對癥處理。,,胃腸脹氣及消化道出血 ：由于（1）氣囊封閉不好。（2）而罩加壓呼吸。（3）氣管插管過淺。（4）過度通氣及其他原因引起

57、堿中毒，引起胃腸脹氣。消化道出血多由于激性潰瘍、胃粘膜淤血、缺氧、高碳酸血癥等或原有消化道病變引起。針對上述情況對癥處理，胃腸減壓、應(yīng)用抗酸劑及止血劑等。,,肺不張 多由于（1）通氣不足，（2）痰液阻塞，（3）肺部感染，（4）高濃度吸氧，（5）插管過深等引起。臨床癥狀不緩解，呼吸音低，胸片可幫助論斷。應(yīng)加強濕化、吸痰、翻身。拍背，應(yīng)用抗生素，避免高濃度吸氧，增加通氣量，使用嘆息通氣等措施。,,深部靜脈血栓 ：長期臥床體位

58、固定，脫水血流緩慢粘稠，胸內(nèi)壓增高，靜脈回流減少減慢，易形成深部靜脈血栓。血栓脫落形成肺栓塞。針對病因進行預(yù)防，定期應(yīng)用肝素。,,營養(yǎng)及代謝異常 ：機械通氣進食減少發(fā)生水電酸堿失衡，機械通氣導(dǎo)致抗利尿激素分泌增多，胸內(nèi)壓升高，淋巴回流受阻，體循環(huán)毛細血管壓力升高，使淋巴液產(chǎn)生增多。應(yīng)用呼吸機后腎功能受損或輸液過多等均造成水鈉潴留。由于進食差可發(fā)生營養(yǎng)不良。臨床上應(yīng)針對上述病因進行處理。,,顱內(nèi)壓增高： 機械通氣致氣道內(nèi)壓升高，氣道內(nèi)

59、壓經(jīng)胸腔傳導(dǎo)到椎孔，引起蛛網(wǎng)膜下腔容量下降，腦脊液壓力升高。,人工氣道有關(guān)的并發(fā)癥,（一）氣管導(dǎo)管阻塞 多由于①氣道濕化不充分，分泌物結(jié)瘀阻塞。②導(dǎo)管扭曲、壓扁。③氣囊充氣不勻，氣囊阻塞導(dǎo)管口。④氣囊太松滑向?qū)Ч芸?。⑤體位改變，導(dǎo)管口緊貼氣管壁。⑥插入導(dǎo)管太細等原因引起。臨床上應(yīng)加強濕化吸痰，在插管前選擇選擇檢查好氣管插管，選擇適當型號。如果導(dǎo)管阻塞會發(fā)生窒息，應(yīng)立即撥管，同時根據(jù)病情決定是否再插管。 　　（二）導(dǎo)管過深

60、誤入一側(cè)主支氣管內(nèi) 多由于插管過深或固定不牢，氣管插管滑入所致。表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、氣道壓升高、雙側(cè)呼吸音不一樣等。針對上述病因處理。,,（三）導(dǎo)管脫出 多由于導(dǎo)管固定不牢，病人翻身、嗆咳。躁動等使導(dǎo)管脫出。也有病人自己撥出。一旦脫出，如果病人無自主呼吸應(yīng)立即插管。 　　（四）氣管粘膜潰瘍 多由于：（1）氣囊壓力過高壓迫缺血壞死。（2）導(dǎo)管固定不牢，上下活動磨擦。（3）氣囊充氣不勻，部分壓力過高。（4）時間長，導(dǎo)管過

61、硬。（5）感染。（6）吸痰負壓過大等原因所致。臨床上應(yīng)針對上述病因處理。,,（五）皮下、縱隔氣腫 多發(fā)生在氣管切開的病人。可能由于：（1）早期氣管皮膚竇道未形成，切口較大，導(dǎo)管過細，氣體進入皮下。（2）導(dǎo)管插入皮下或縱隔，或?qū)Ч芑肫は隆＃?）氣管粘膜潰瘍、壞死，穿透氣管壁。少量皮下氣腫可不作處理。發(fā)生嚴重縱隔氣腫，應(yīng)擴大皮膚切口，剪開縫線使氣體溢出。,并發(fā)呼吸道和肺部感染,呼吸道和肺部感染由于：①病情嚴重，抵抗力差，各種

62、抗生素和激素的應(yīng)用。②人工氣道使氣管直接與外界開放，病原體直接進入呼吸道。③吸痰等氣道管理污染機會多。臨床以G－桿菌為多，尤其是綠膿桿菌，不動桿菌、克雷伯桿菌、大腸埃氏菌也有金色葡萄球菌，厭氧菌、霉菌等感染。,,主要預(yù)防措施包括：①醫(yī)護人員接觸病人前后認真洗手。②進行檢查、切開、吸痰及呼吸機操作、霧化治療等，應(yīng)注意無菌操作和定期消毒。③呼吸機管道及時更換消毒。④吸痰時注意無菌操作。⑤嚴格掌握抗生素、激素使用指征⑥進行室內(nèi)

63、室氣、地面消毒。⑦氣道分泌物定期培養(yǎng)。⑧呼吸道局部應(yīng)用抗生素。⑨發(fā)生感染，應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素。,二  呼吸機參數(shù)及選擇,在呼吸機的使用操作中，首先需要選擇和設(shè)置許多參數(shù)，這也要求臨床醫(yī)務(wù)人員，了解基本參數(shù)的含義、要求、范圍等?，F(xiàn)通過介紹呼吸機的基本操作來了解其基本參數(shù)的選擇和設(shè)置。1．呼吸模式選擇在呼吸機的操作中，首先要選擇病人呼吸模式，現(xiàn)代機型最常用的有三種模式：(1)A/C(輔助/控制通氣)：病人有

64、自主呼吸時，機械隨呼吸啟動，一旦自發(fā)呼吸在一定時間內(nèi)不發(fā)生時，機械通氣自動由輔助轉(zhuǎn)為控制型通氣。它屬于間歇正壓通氣。(2)SIMV(同步間歇指令性通氣)：呼吸機于一定的間歇時間接收自主呼吸導(dǎo)致氣道內(nèi)負壓信號，同步送出氣流，間歇進行輔助通氣。(3)SPONT(自主呼吸)：呼吸機的工作都由病人自主呼吸來控制。,三 報警參數(shù)選擇,呼吸機的各種參數(shù)的設(shè)置是相互關(guān)聯(lián)的，所以我們要知道各種設(shè)置的基本含義和正常值范圍，才能準確地設(shè)置報警

65、參數(shù)。成人應(yīng)用呼吸機的生理指標為：潮氣量5-7ml/kg；呼吸頻率12～20次/分；氣道壓30～35cmH2O；每分鐘通氣量6～10L/min。機械通氣患者通常設(shè)置吸氣時間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5～2；限制性肺疾病患者，一般主張采用稍長的吸氣時間、較大的I：E（通常為1：1.0～1：1.5），　　在呼吸機使用中，報警上下限的設(shè)置也非常重要。如果報警設(shè)置與病人實際值太接近，就會造成呼吸機經(jīng)常性的報警；而如果報警設(shè)置范圍

66、太大，就會失去報警意義。因機型的不同報警的設(shè)置也各不一樣，但一般都應(yīng)有：(1)管道壓力上下限報警。(2)潮氣量上下限報警。(3)呼吸暫停間隔時間報警。(4)分鐘通氣量上下限報警。(5)呼吸頻率上下限報警。,四 呼吸機的常見故障及處理,1.高氣道壓力報警 較常見各種原因使氣道壓力升高超過設(shè)置的壓力報警上限，即觸發(fā)氣道壓力高限報警。 ①病人因素 。病人自主呼吸與呼吸機節(jié)律相抵觸；氣道痙攣如重癥哮喘；氣

67、道阻塞如氣道分泌物增多。處理，與患者進行溝通，使其配合治療，患者煩躁，給予藥物處理，如常用安定10mg靜脈注射；并根據(jù)情況可用氨茶堿、氟美松等平喘藥物治療；清除氣道分泌物，及時吸痰保持呼吸道通暢。,②　呼吸機回路或人工氣道原因。呼吸機管道打折、積水、受壓；氣管插管位置變動，開口緊貼氣管壁；氣管插管或套管被分泌物阻塞等。處理，檢查呼吸機管道是否暢通；調(diào)整好氣管插管的位置；做好氣道濕化及時清除氣道分泌物。 ③人為因素。呼吸機參數(shù)設(shè)置不

68、合理；潮氣量過大，吸氣時間短，流速過快，吸氣壓力高或報警限不當。處理，及時合理調(diào)整呼吸機各參數(shù)，如在患者自主呼吸較強時可由AC模式調(diào)為S IMV模式，可避免通氣機與自主呼吸“疊加”，從而避免氣道壓力過高導(dǎo)致氣壓傷。 ④機械因素　傳感器失靈。處理，檢查傳感器，更換或重新定標。,2.低氣道壓力報警,此項報警為氣道內(nèi)壓力低于設(shè)置的低壓報警限。①呼吸機回路或人工氣道原因。人工氣道與呼吸機管道連接不緊造成的漏氣，管道斷開或接頭連接不緊；