左主干病變的介入治療

1、學(xué)習(xí)要點(diǎn),明確左主干病變介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥；掌握左主干病變的評(píng)價(jià)方法；學(xué)習(xí)左主干病變介入治療的技巧。,LM病變的概念,左主干病變是指左冠狀動(dòng)脈主干的病變，通常由動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)大動(dòng)脈炎、縱隔放療或醫(yī)源性所致。,LM病變的特點(diǎn),更多的纖維組織 ；更大的彈性回縮力。,LM病變分類,按部位分為：開(kāi)口；干段/體部；末段。按側(cè)支情況分為：有保護(hù)主干病變：指以前經(jīng)冠脈移植搭至左冠脈一支或多支主干的通暢血管橋或自身存在右向左的

2、良好側(cè)支循環(huán)；無(wú)保護(hù)左主干病變：指不存在上述的移植血管橋和自身的側(cè)支循環(huán)。,分類－－按部位,分類－－按側(cè)枝,有保護(hù)左主干病變,無(wú)保護(hù)左主干病變,無(wú)保護(hù)左主干（ULMCA）病變的特點(diǎn),無(wú)保護(hù)左主干血流被阻斷，后果嚴(yán)重，將易出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血并發(fā)癥，如室顫、心臟驟停或心源性休克；主干開(kāi)口病變斑塊多延續(xù)至主動(dòng)脈壁，具備所有開(kāi)口病變的特點(diǎn)，富含彈性纖維；左主干遠(yuǎn)端病變，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病變，具備所有分叉病變的特點(diǎn)；左主

3、干病變具有血管腔徑較大、病變長(zhǎng)度較短及較少扭曲的特征； 開(kāi)口病變及分叉病變比例較高。,ULMCA不同治療方法的臨床療效評(píng)價(jià),冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）,八十年代初，冠脈搭橋術(shù)以其顯著改善病人的生存率而成為ULMCA病人的首選治療手段；與藥物治療相比，明顯降低無(wú)保護(hù)左主干病變病人的死亡率。,單純球囊成形術(shù) （PTCA）,一般認(rèn)為，ULMCA病變以其管腔大、短病變及少扭曲等特征應(yīng)是PTCA術(shù)的良好適應(yīng)癥；研究結(jié)果表明單純球囊成形

4、術(shù)早期死亡率高、操作并發(fā)癥較多、遠(yuǎn)期預(yù)后較差；美國(guó)心臟學(xué)會(huì)將無(wú)保護(hù)左主干病變指定為球囊成形術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。,單純球囊成形術(shù) （PTCA）,Keefe等于1989年報(bào)道127例ULMCA病人的近期和遠(yuǎn)期療效，其中33例擇期的ULMCA病人術(shù)中死亡率為9.1%，隨訪20個(gè)月的死亡率達(dá)65%，表明其早期死亡率高、操作并發(fā)癥較多、遠(yuǎn)期預(yù)后較差。,冠脈內(nèi)支架術(shù),無(wú)保護(hù)左主干病變選擇性支架術(shù)可以減少球囊擴(kuò)張后血管急性閉塞的危險(xiǎn)性、增加術(shù)后即刻獲得

5、管徑且降低再狹窄率；研究顯示介入治療在多數(shù)情況下可達(dá)到CABG同樣的效果，藥物洗脫支架的出現(xiàn)明顯的降低了介入術(shù)后再狹窄率和靶血管重建率；多項(xiàng)研究結(jié)果表明，外科搭橋高風(fēng)險(xiǎn)病人的支架術(shù)后死亡率明顯高于外科低風(fēng)險(xiǎn)病人。外科高風(fēng)險(xiǎn)病人：年齡>75歲；LVEF<40%；腎功能衰竭；阻塞性肺病。,左主干病變PCI：PTCA、BMS與DES評(píng)價(jià),PTCA －左主干病變?yōu)镻TCA的禁忌證； BMS －適合CABG的嚴(yán)重左主干

6、病變?yōu)镻CI的Ⅲ類適應(yīng)證；DES －左主干病變?nèi)詰?yīng)首選CABG，高危無(wú)保護(hù)左主干只有在沒(méi)有其他治療選項(xiàng)時(shí)才能選擇DES（Ⅱa/C）。,左主干病變PCI：ACC/AHA/ESC指南,實(shí)踐－DES in LM Registries,,,,實(shí)踐－ACC-NCDR,P<0.0001,P<0.0001,2002至2004年美國(guó)無(wú)保護(hù)LM； N=32562,Catheter Cardiovasc Interv.2006;68:86

7、7-872,實(shí)踐－SYNTAX,Eur J Cardiothorac Surg.2006;29:486-491,104個(gè)中心04年3個(gè)月中3VD&LM； N=12072,LM PCI所面臨的問(wèn)題,缺乏RCT研究；缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果；LM分叉病變PCI效果不滿意（LCX開(kāi)口再狹窄率高）；器材受限（大直徑的支架）；……,左主干病變介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥,有保護(hù)左主干病變,有保護(hù)左主干病變由于存在橋血管或側(cè)支血管的保護(hù)，其介

8、入治療適應(yīng)癥和禁忌癥等同于其它非左主干病變。,無(wú)保護(hù)左主干病變適應(yīng)癥,左心功能好且左主干病變解剖位置適合支架術(shù)者，如開(kāi)口和干段病變；左心功能好，病變累積左主干遠(yuǎn)端（分叉病變），但其中一支發(fā)育細(xì)小或閉塞；急診臨床情況如急性左主干閉塞； 由于進(jìn)展性慢性阻塞性肺疾病或腎功能嚴(yán)重衰竭而不能耐受外科手術(shù)或外科手術(shù)高危病人； 合并左主干的多支血管彌漫病變而解剖部位不適合移植橋吻合的病人。,無(wú)保護(hù)左主干病變相對(duì)禁忌癥,左心功能差（LVEF40

9、%，分叉病變且其中一支血管粗大、供血范圍廣。,左主干病變理想的暴露體位,左主干開(kāi)口,左主干開(kāi)口,通常在頭位顯示更清楚，根據(jù)在左竇內(nèi)開(kāi)口位置選擇左右前斜和正位投照，尤其是短LM；LM開(kāi)口病變是最危險(xiǎn)的病變，也是最容易被忽視的病變；在左冠脈造影時(shí)應(yīng)首先觀察該部位情況，如發(fā)現(xiàn)病變更應(yīng)輕柔操作并盡快結(jié)束造影。,LM體部/干段,LM體部/干段,根據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷情況和冠狀動(dòng)脈走形在頭位和足位均可清楚暴露該部位病變；相對(duì)左主干開(kāi)口，體部

10、病變是較容易顯示和發(fā)現(xiàn)的。,LM末端,LM末端,左主干末端病變往往累及前降支和回旋支開(kāi)口，通常在足位會(huì)顯示更加清楚；蜘蛛位僅能清楚顯示主干末端三分叉部位，而前降支和回旋支近段在此位置上是短縮的，如上述位置均受累，在右前斜足位應(yīng)該能充分顯示整個(gè)病變情況。,器械選擇及手術(shù)技巧,手術(shù)路徑－－與選擇的器械大小及病變特點(diǎn)有關(guān),盡量采用股動(dòng)脈路徑： －操作簡(jiǎn)單、迅速，血管較少痙攣、變異，可保證手術(shù)順利、快速完成； －一旦需要更換特

11、殊器械可不受導(dǎo)管和路徑的限制。如股動(dòng)脈入路困難也可選則橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈入路。但當(dāng)病變累及左主干分叉時(shí)，橈動(dòng)脈入路將會(huì)使介入手術(shù)受到很大限制。,導(dǎo)引導(dǎo)管 －－不影響冠脈灌注、避免損傷血管為原則,左主干開(kāi)口、干段病變：需較好支持力、不影響血管遠(yuǎn)端灌注的導(dǎo)引導(dǎo)管，我們的經(jīng)驗(yàn)是常規(guī)選擇短頭的導(dǎo)引導(dǎo)管。如JL ST。大腔的6F導(dǎo)管雖然可不阻塞左主干開(kāi)口，但更容易深插、損傷開(kāi)口斑塊，還有遺漏開(kāi)口狹窄的可能；而且較軟，當(dāng)導(dǎo)管撤離時(shí)提供的支持力差。不要

12、使用易深插的Amplatz左導(dǎo)引導(dǎo)管，避免損傷血管；左主干分叉病變：常需雙球囊對(duì)吻技術(shù)，或斑塊旋切術(shù)的應(yīng)用，因此推薦使用7F導(dǎo)引導(dǎo)管，以減少由于腔徑勉強(qiáng)通過(guò)雙球囊或旋切器械，而造成手術(shù)當(dāng)中操作的風(fēng)險(xiǎn)。多選用支持力好的Voda、XB 、EBU等導(dǎo)引導(dǎo)管。,導(dǎo)引導(dǎo)絲－－良好地支持,一般不十分重要，但盡量使用尖端柔軟的導(dǎo)絲以避免損傷主干斑塊，尤其是易損斑塊；如BMW、ATW、Stablizer Supersoft等；對(duì)于開(kāi)口病變，由于操作

13、中常需將導(dǎo)管撤離左冠脈開(kāi)口，一般選擇支持力較高的導(dǎo)引鋼絲；如為旋磨后擬植入支架，需更換支持力好的導(dǎo)引導(dǎo)絲。,球囊－－充分預(yù)擴(kuò)張,一般不推薦直接支架術(shù)，除非病變經(jīng)仔細(xì)觀察除外鈣化。省略預(yù)擴(kuò)張可能增加支架不能充分釋放的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響支架術(shù)后的即刻最小腔徑，造成支架貼壁不良；預(yù)擴(kuò)張均選用直徑為2.5mm的半順應(yīng)性球囊，擴(kuò)張的時(shí)間<10秒，壓力6atm-8atm；不宜高壓，防止造成內(nèi)膜撕裂等急性缺血并發(fā)癥；如果病變?yōu)閲?yán)重鈣化，可先旋

14、磨，再擴(kuò)張，再植入支架，以減少術(shù)后亞急性血栓的發(fā)生。,支架－－良好的支撐,植入支架的時(shí)間<10s，壓力12atm~16atm，用于開(kāi)口病變的壓力較大；左主干開(kāi)口和干段應(yīng)選擇強(qiáng)支持力的管狀支架；分叉處可選用開(kāi)環(huán)、柔軟性好的管狀、環(huán)狀支架，或纏繞支架；直接支架，建議選用外徑小易通過(guò)的管狀支架；支架的大小，在不影響分支的前提下，盡量長(zhǎng)地覆蓋所有病變;LM支架務(wù)必使其貼壁，一旦出現(xiàn)血栓形成，風(fēng)險(xiǎn)巨大。,不同病變的處理原則,LM-PC

15、I－－左主干開(kāi)口病變,選擇7F帶側(cè)孔的導(dǎo)引導(dǎo)管；應(yīng)用短時(shí)、高壓預(yù)擴(kuò)張；為了支撐延至主動(dòng)脈竇壁上的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，應(yīng)選擇支持力好的閉環(huán)支架，將支架近端放置在左冠脈開(kāi)口外0.5-1.0mm，同時(shí)避免所植入的支架影響前降支和回旋支開(kāi)口，16-18atm高壓擴(kuò)張使開(kāi)口外支架呈喇叭狀；為充分暴露開(kāi)口病變，推薦多個(gè)加頭體位定位。,LM-PCI－－左主干開(kāi)口病變,LM-PCI－－左主干干段病變,如無(wú)鈣化且主干長(zhǎng)度＞8mm，可以16-18atm

16、高壓力直接擴(kuò)張支架，如支架不能充分?jǐn)U張，可給予20atm行支架后擴(kuò)張，或換用短而直徑大0.5mm的球囊后擴(kuò)張，直到最后腔徑滿意為止。,LM-PCI－－左主干干段病變,LM-PCI－－左主干遠(yuǎn)端分叉病變,分叉病變PCI（病變部位、特點(diǎn)決定） －邊支（LCX/LAD）是否會(huì)發(fā)生閉塞； －1個(gè)支架/2個(gè)支架；根據(jù)病變的不同形態(tài)靈活掌握。,影響無(wú)保護(hù)左主干介入治療成功率的因素,年齡>75歲；左心功能不全，LVEF<4

17、0%；嚴(yán)重鈣化；左主干分叉病變；術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。,術(shù)前、術(shù)后處理,術(shù)前術(shù)后處理,阿司匹林和氯吡格雷血小板治療；監(jiān)測(cè)血小板聚集率；定期隨診；6個(gè)月復(fù)查造影。,病例及病例討論,病例1,男性，54歲，快步行走1000米胸痛、胸悶1月入院。既往HBP病史10年，口服藥物治療。吸煙1包/日。實(shí)驗(yàn)室檢查: TRIG 275mg/dl; TCHO 308mg/dl。LVEF65％。,病例1 －－LM體部局限病變，狹窄90％,病例1－－6F JL

18、4ST－Supersoft－BX Sonic 4.0×8mm,病例1－－手術(shù)技巧提示,選擇短頭導(dǎo)引導(dǎo)管是為了避免導(dǎo)引導(dǎo)管插入過(guò)深，造成嵌頓或左主干夾層；LM支架應(yīng)選擇支撐力好的管狀雕刻支架，而不應(yīng)選擇柔軟支撐力差的纏繞支架；LM體部支架定位以不影響LM遠(yuǎn)端三分叉和LM開(kāi)口并完全覆蓋病變?yōu)橐?；支架釋放?yīng)采取短暫高壓力釋放。釋放時(shí)應(yīng)同時(shí)推注造影劑，判斷支架釋放直徑與參考血管直徑是否相匹配。如小于參考血管直徑，應(yīng)增大壓力直至兩

19、者相匹配；壓力泵內(nèi)造影劑應(yīng)經(jīng)過(guò)≤1:1（造影劑:水）的稀釋，使擴(kuò)張后球囊能夠迅速回縮，減少對(duì)血流的影響；必要時(shí)可應(yīng)用IVUS指導(dǎo)支架釋放，務(wù)必使支架貼壁良好。,病例2,女性，66歲。步行500米或上3～4層樓后胸骨后緊縮樣痛，伴胸 悶、憋氣5月，休息2分鐘緩解。近1周癥狀發(fā)作頻繁，多于安靜狀態(tài)下發(fā)病，程度加重，硝酸甘油20分鐘緩解。既往HBP病史20年，間斷藥物治療。實(shí)驗(yàn)室檢查正常。LVEF63％。,病例2－－LM開(kāi)口90％狹

20、窄，LCX遠(yuǎn)段60％狹窄,病例2－－6F JL4ST－Supersoft －Larus 2.0×10mm,病例2－－Cypher 3.0×13 mm,病例2－－手術(shù)技巧提示,造影發(fā)現(xiàn)LM開(kāi)口病變后應(yīng)在清楚暴露病變的前提下盡快結(jié)束造影；術(shù)前應(yīng)先將球囊和支架選好備用；應(yīng)盡量使用短頭帶側(cè)孔的導(dǎo)引導(dǎo)管，或?qū)?dǎo)引導(dǎo)管置入LM開(kāi)口外，導(dǎo)絲懸空進(jìn)入左冠內(nèi)（要求較高的手術(shù)技巧）；球囊定位應(yīng)突出LM開(kāi)口1-2mm；支架定位應(yīng)選

21、擇LM開(kāi)口的切線位。支架到位后，支架近端“mark”應(yīng)距離導(dǎo)引導(dǎo)管頭端2-3mm，鎖死“Y”接頭，使支架和導(dǎo)引導(dǎo)管同步運(yùn)動(dòng)，回撤導(dǎo)引導(dǎo)管將支架定位于突出LM開(kāi)口1-2mm的位置上，高壓力短暫釋放；支架釋放同時(shí)推注造影劑，如有造影劑進(jìn)入支架球囊和LM血管壁之間的縫隙，則應(yīng)增大擴(kuò)張壓力，或稍稍回撤球囊進(jìn)行高壓后擴(kuò)張；由于支架突出于LM開(kāi)口，支架釋放后導(dǎo)引導(dǎo)管很難再次到位。支架釋放后先將支架囊留于冠脈內(nèi)，借支架囊“坐”好導(dǎo)引導(dǎo)管后，再將支

22、架囊退出，進(jìn)行造影明確術(shù)后效果；如果LM開(kāi)口病變合并LAD和/或LCX的復(fù)雜病變，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)盡量選則搭橋。,病例3：患者男性，72歲，不穩(wěn)定心絞痛；既往無(wú)高血壓和糖尿病史。,,冠脈造影結(jié)果：左主干遠(yuǎn)端狹窄90%，累及左前降支和左回旋支開(kāi)口；前降支開(kāi)口狹窄95%，近中段彌漫長(zhǎng)病變伴重度鈣化，最狹窄處達(dá)90%；回旋支開(kāi)口狹窄80%，回旋支中段狹窄60%,病例3,,,旋磨頭在LAD內(nèi)高頻旋磨,Maverick 1.5mm×20

23、 mm和Hayate 2.5mm×20 mm球囊逐段擴(kuò)張前降支,病例3,,,于前降支中段和遠(yuǎn)段分別植入TAXUS 2.5mm×24 mm和TAXUS 2.75mm×24 mm支架,用Crushing 技術(shù)，于回旋支近端植入TAXUS 3.0mm×12 mm支架，于左主干遠(yuǎn)端植入TAXUS 3.5mm×24 mm支架,病例3,,,左主干遠(yuǎn)端TAXUS 3.5mm×24 mm支架擴(kuò)

24、張,PCI后最終造影結(jié)果,目前的問(wèn)題及建議,對(duì)于存在冠脈旁路移植術(shù)禁忌癥、拒絕外科治療或經(jīng)嚴(yán)格選擇的左心功能正常的無(wú)保護(hù)左主干狹窄的病人，冠脈支架植入術(shù)是一種有較理想結(jié)果的治療方案。 在藥物洗脫支架出現(xiàn)以前,左主干病變被認(rèn)為是介入治療的禁忌,而將冠脈搭橋術(shù)作為這類病人的首選。但自從藥物洗脫支架廣泛應(yīng)用以來(lái),對(duì)于無(wú)保護(hù)左主干病變,介入治療也取得了一定治療效果?，F(xiàn)在左主干病變不再是介入治療的禁忌證，但是選擇左主干病變置入支架一定要慎重。