靜息能量消耗講座

1、用機械通氣的慢性阻塞性肺病患者測定的與預測的靜息能量消耗之比較及臨床應(yīng)用分析,,,,,分解代謝增加合成代謝降低免疫功能缺陷,,應(yīng)激,,攝入能量不足,,,營養(yǎng)不良 和 脫機困難,,機械通氣的COPD患者,營養(yǎng)過低,指每天提供的白蛋白與熱量低于基礎(chǔ)能量消耗 缺乏白蛋白，循環(huán)中抗體生成障礙，細胞免疫受抑制缺乏必需脂肪酸，導致花生四烯酸合成減少，影響免疫調(diào)控 能量不足使IgA、巨噬細胞、補體、抗體和 細胞因子生成下降 微量

2、元素缺乏（如鋅）導致T和B細胞增生障礙,腸腔內(nèi)營養(yǎng)素缺乏、粘膜營養(yǎng)不足，屏障受損，致腸道細菌移位,營養(yǎng)過高,指每天供給病人的總能量高于靜息能量消耗的1.5倍嚴重代謝紊亂：高血糖、低血糖、高滲非酮癥昏迷、酸中毒、高血脂大量脂肪沉積于肝，引起肝內(nèi)淤膽、 肝功損害、淤膽性膽囊炎消耗更多的氧氣，產(chǎn)生更多 的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭加重循環(huán)系統(tǒng)負擔，導致心功能不全,實驗?zāi)康?1.研究機械通氣的慢性阻塞性肺病(COPD)患者

3、的能量代謝特點2.比較間接測熱法測定與Harris-Benedict公式預測的靜息能量消耗(REE)的差異3. 分析低能量的營養(yǎng)支持是否能改善患者蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況,實驗對象,四川大學 華西醫(yī)院RICU 對象：33名機械通氣COPD患者男性20，女性13平均年齡為74.8±74.8歲(范圍51 - 90歲),入選標準,慢性阻塞性肺病診斷明確（全球慢性阻塞性肺疾病指南）機械通氣超過7天可耐受全部或部分腸道營養(yǎng)支持,排除

4、標準,肺結(jié)核、支氣管哮喘、氣胸、糖尿病、惡性腫瘤、甲亢、嚴重的肝或腎功能障礙，高血壓，神經(jīng)肌肉疾病,排除標準,血流動力學不穩(wěn)定:初始用藥，調(diào)整劑量,和取消影響肌肉收縮的藥物(兒茶酚胺和茶堿)REE后2小時內(nèi)測量 呼吸系統(tǒng)不穩(wěn)定:脈搏氧飽和度 35 /分鐘)，正壓通氣時表現(xiàn)呼吸減弱碳酸氫根變化:輸入碳酸氫鹽,腸、腎的丟失(腹瀉、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)、乙酰唑胺),體外循環(huán)透析靜脈輸入碳水化合物：> 15千卡/公斤·d(

5、即5000毫升5%的葡萄糖/ d)在呼吸循環(huán)漏氣(霧化吸入藥物、行一氧化氮或氦氧混合氣和氣管氣體吹氣),或胸腔引流可見的氣體體內(nèi)積累中間代謝產(chǎn)物(如丙酮酸、乳酸等),酮癥酸中毒或酒精中毒。,REE的測量和計算,靜息能量消耗(resting energy expenditure，REE)是指機體處于靜息狀態(tài)，沒有活動時的全天24 h能量消耗，也就是指空腹，溫度在20~25 ℃，安靜平臥或靜坐30 min后的能量代謝，反映全天的能量代謝

6、情況。確定REE主要有兩種方法，即計算和測定。,間接測熱法IC,間接測熱法通過分析呼吸中的氣體來計算靜息能量消耗（REE），是目前應(yīng)用較廣、準確率高的一種測定能量消耗的方法，一直以來都作為能量測定的金標準。,間接測熱法IC,靜息能量測定的基本原理：代謝車由紅外線CO2分析器、氧化鋯氧氣分析器、微型計算機及分析軟件、波形分析器和氣體采樣裝置組成。,間接測熱法IC,測量的指標是吸入氣和呼出氣中的O2和CO2濃度以及潮氣量，根據(jù)吸入氣和呼

7、出氣中O2和CO2濃度差以及潮氣量，計算出氧氣消耗量與二氧化碳產(chǎn)生量，并根據(jù)簡易Weir公式計算REE。,代謝車設(shè)置和測量要求,代謝車預熱30分鐘。測量前進行氣體和流量定標。其他要求如下: a）測量REE前為避免自主活動的影響，要求病人在仰臥位休息(在床上)超過30分鐘b) 患者間歇性營養(yǎng)，需禁食約12小時c)患者接受持續(xù)營養(yǎng),要求營養(yǎng)的成分和比例保持穩(wěn)定至少12小時。d) 如果操作過程中出現(xiàn)疼痛，測量推遲1小時 。,

8、代謝車設(shè)置和測量要求,e)避免測量時的常規(guī)護理和其他健康保健活動f)測量時的氧濃度應(yīng)保持不變g)如果需要更改呼吸機的設(shè)置，測量應(yīng)推遲90分鐘h)保證測量準確性的必要條件：每分鐘呼吸率低于35和脈搏血氧飽和度> 90%i)最重要的需求之一是代謝車系統(tǒng)必須在穩(wěn)定狀態(tài)以保證可靠的VO2及VCO2,間接測熱法IC,持續(xù)實驗7天。第1天和第7天的REEm是通過IC測量得到的，測試時間是8:30am-11am。計算REE、RQ、脂類

9、的能量代謝(MLip),及碳水化合物的能量代謝(MCHO)。REE = 3.941×VO2 + 1.106×VCO2RQ = VCO2 / VO2 MCHO = 4.12x VO2- 2.91×VCO2MLip = 1.81× (VO2-VCO2),間接測熱法IC,能量代謝測試系統(tǒng)(簡稱代謝車)測定儀器：由美國Medical Graphics公司ultima PFX(SN：

10、218000305，型號：790705-205),REE的測量和計算,在臨床,總能量需求往往是估計基于REE預測方程,其中,Harris-Benedict(H-B)方程是最常用的一個。然而,這個方程是不準確的估計REE的個人,特別是在機械通氣的重癥病人。,Harris-Benedict (H-B) 公式預測法,Broca 公式男性：BWs（標準體質(zhì)量）= H(cm)-105女性：BWs （標準體質(zhì)量）= H(cm)-100,Ha

11、rris-Benedict (H-B) 公式預測法,REE (REEH-B)校正系數(shù)乘以1.2和1.5男:REE(千卡)= 66.47 + 13.75×BW(公斤)+ 5.0× H (cm)- 6.76×年齡(y)女:REE(千卡)= 655.51 + 9.56×W(公斤)+ 1.85 X H (cm)- 4.68×年齡(y),實驗方法,病人被隨機分為：常規(guī)能量(En-gen組)

12、：90%-130%REEm低能量(En-low組)：50%-90%REEm 腸內(nèi)營養(yǎng)支持百分比是: 脂肪20%-30%,碳水化合物 55%-60%,蛋白質(zhì)12%-18% 如果從腸內(nèi)營養(yǎng)支持不能滿足能量要求,可使用腸外營支持，但脂肪的比例<40%。,監(jiān)測指標,營養(yǎng)支持的效果的評價(D1,D7) 血漿白蛋白(Alb) 轉(zhuǎn)鐵蛋白(Tf) 前白蛋白(PA) 血紅蛋白(Hb) 總淋巴細胞計數(shù)(TLC),監(jiān)測指標

13、,計算APACHEⅡ評分 (D1,D7) 動脈血液pH值 心率 呼吸率 體溫(T) 平均動脈壓(MAP) 動脈氧壓力(PaO2) 血清K + Na + 肌酐 血細胞比容,,統(tǒng)計分析,數(shù)據(jù)被表示為mean±SD平均數(shù)±標準差,采用SPSS 13.0進行分析。配對t檢驗是用來比較的配對樣本,t檢驗用于比較兩組之間的手段,chisquare測試是

14、用于比較非配對樣本。Pearson相關(guān)和Spearman秩相關(guān)用于相關(guān)分析。,REEm和APACHE II評分,MLip,MCHO之間的相關(guān)性分析,,,,,REEm和APACHE II評分,MLip,MCHO之間的相關(guān)性分析,在男性組,女性組,全組，REEm和APACHE II評分之間呈極顯著正相關(guān)(p 0.05)(見表5)。,實驗結(jié)果,受試者的一般信息總計33例機械通氣COPD患者接受第一次IC測量,只有27例(12男 15女)

15、完成了7天的營養(yǎng)支持和接受第二次IC測量(在研究期間1男2女死亡，3男退出了機械通氣)取得了60(27×2 + 1 + 2 + 3)組REEm在27例患者中,11例給予En-gen治療和16 En-low治療。,比較REEm 與REEH-B及其校正值,,比較REEm 與REEH-B及其校正值,在全組、男性組和女性組(p < 0.01)，REEm顯著高于REEH-B組,REEH-B×1.2組。REEm和RE

16、EH-B×1.5沒有顯著差異的。只有在女性組REEm明顯低于REEH-B×1.5 組，(p < 0.05)(表2)。如果系數(shù)從1.5改變到1.4,那在女性組REEm 和 REEH-B沒有顯著差異(平均REEH-B×1.4 =1571±99千卡/ d,p=0.357）,Wilcoxon分層測試進行兩兩比較,REEH-B、REEH-B×1.2,和REEH-B×1.5（在女

17、性為1.4) 三種方法的準確率在男性組,女性組及全組有明顯差異(見表3) 綜合“高估組”和“低估組”作為“不準確組”數(shù)據(jù), 通過chisqaure對比測試與“準確組”相比較。它表明, REEH-B×1.2和REEH-B×1.5（在女性x1.4)(p > 0.05)之間沒有顯著差異 (見表4)。,,,,,,COPD患者在機械通氣的營養(yǎng)支持的效果,1.營養(yǎng)支持前后通過配對t檢驗對REEm進行比較：沒有顯著差異的

18、（見表6）,COPD患者在機械通氣的營養(yǎng)支持的效果,2.在En-gen組和En-low組的Hb、TLC、Alb、Tf、和PA值在治療前后沒有顯著差異。3.在En-gen和En-low組，治療后TLC顯著增加 。4.在En-low組營養(yǎng)支持治療后，Tf和PA后顯著增加 ，而在En-gen組Tf和PA沒有顯著變化。5.在兩組中的Alb沒有顯著變化 (見表7)。,,,,,,在計算COPD患者機械通氣的能源需求時IC和H-B的應(yīng)用,REE

19、m大約是45.0%(49.1%的男性,36.8%的女性)高于REEH-B,表明機械通氣的COPD患者在高代謝狀態(tài)只有6例患者的REEH-B的準確性是在REEm±10%REEH-B×1.2仍明顯低于在這些病人的REEm在男性組REEH-B×1.5和女性組REEH-B X 1.4接近REEm,,,,REEH-B×1.5(標準體重)的男性,和REEH-B×1.4(標準體重)的女性用來估計

20、機械通氣的COPD患者的能量要求是恰當?shù)摹?COPD患者機械通氣能量代謝的特點及影響因素,這項研究中,我們只選擇了評分系統(tǒng)的APS與REEm的關(guān)系進行研究REEm與急性生理評分有顯著的線性相關(guān)性當用H-B方程預測這些患者的REE 時，據(jù)于APS的校正系數(shù)可能更準確地估計能量需求,不同的能量支持治療方案的臨床療效,普通能量組接受90% - 130%的REEm 低能量組為50% -90%的REEm營養(yǎng)支持后,兩組的TLC水平都有

21、顯著增加低能量組的Tf和PA顯著增加，但普通組沒有 兩組治療沒有顯著改變血漿白蛋白和Hb,不同的能量支持治療方案的臨床療效,在蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的改善上，低能量組要優(yōu)于常規(guī)能量組。 機械通氣的COPD患者提供50% -90%的REEm是恰當?shù)摹?實驗結(jié)果,1)機械通氣的COPD患者的REE升高。 2)間接測熱法是確定REE的最好方法，在不能作間接測熱法時，Harris-Benedict公式可用于計算患者的REE，但要參照APACHE