老人骨質(zhì)疏松癥

1、10月20日,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科 夏 麗,一、定義 骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis,OP）WHO----是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易于骨折為特征的全身性代謝性骨病。 NIH----骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨髂系統(tǒng)疾病。 美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）,概 述,,2005年估計骨質(zhì)疏松癥者高達(dá)8800萬。我國十三城市調(diào)查骨質(zhì)疏松癥者占總?cè)丝诘?

2、.6%。據(jù)NOF報告，1997年美國人患骨質(zhì)疏松癥者高達(dá)1000萬，另有骨量減少癥1800萬人。,二、骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)特點(diǎn),1.高發(fā)病率：,美國國家骨質(zhì)疏松基金會（NOF）,1.Cooper et al,1992 2.Riggs 1991 3.cooper and Melton 1992,,2.高骨折率：,,,,,骨質(zhì)疏松 性骨折,心臟病發(fā)作,中風(fēng),乳腺癌,50,100,150,年發(fā)病人數(shù)（萬）,,0,,150萬

3、,51萬,23萬,18萬,,,,Melton 1988 2.Chesnut 1991,椎體骨折,髖部骨折,20%病人6個月后死亡,1/3病人將長期臥床不起、需要護(hù)理,1/2病人的生活質(zhì)量急劇惡化,導(dǎo)致駝背、身長縮短、殘疾等活動受限，影響生活自理引起呼吸等其他系統(tǒng)疾病，生活質(zhì)量下降,,,,骨折——骨質(zhì)疏松癥最主要的危害因素,,40歲以上婦女OP發(fā)病率為19.9%。60- 70歲的婦女OP發(fā)病率為1/3。80歲或80歲

4、以上的婦女OP發(fā)病率為2/3。,3. 隨年齡增加骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率明顯增加,40歲以上OP發(fā)病率16.1%，女性為19.9%, 男性為11.5%.60歲以上女性O(shè)P發(fā)病率為50~70%, 男性為30%.,4. 女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高于男性,5.低就診率：椎體骨折僅1/3得到診斷。6.低治療率：75%的OP者未得到治療。,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（90％） *絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型） *老年性骨質(zhì)疏松癥（II型）

5、 *特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（10％）,三、骨質(zhì)疏松癥的分類,兩型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥特點(diǎn),,I型 （絕經(jīng)后） II型（老年性）年齡 51-70歲 大于70歲骨量丟失部位 松質(zhì)骨 松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨骨折部位 椎體、橈骨遠(yuǎn)端 髖骨、肱骨近端 甲狀旁腺激素 下降 升高主要原因 雌激素

6、水平下降 年齡老化,,,,,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：內(nèi)分泌代謝疾病（如性腺功能減退癥、甲亢、甲旁亢、柯興綜合征、1型糖尿病等)全身性疾?。ㄈ缙鞴僖浦残g(shù)后、胃腸道疾病、慢性腎衰竭、結(jié)締組織和風(fēng)濕性疾病、骨髓纖維化等）藥物廢用,,骨組織,,骨細(xì)胞,,,,,細(xì)胞間質(zhì),有機(jī)成分膠原,無機(jī)成分骨鹽,,,,,,,,,,破骨細(xì)胞,成骨細(xì)胞,,,,,,,,,,,羥基磷灰石,磷酸鹽磷灰石,發(fā)病機(jī)制,,,,骨吸收,骨形成,,正常骨代謝,,,破骨

7、細(xì)胞活性增加成骨細(xì)胞活性降低,,,骨形成,,,,骨吸收,骨質(zhì)疏松,骨吸收,骨形成,,,,,,,,,,,,,,體液離子、生化、力學(xué)環(huán)境、激素、生長因子以及局部調(diào)節(jié)因子,骨量隨年齡變化規(guī)律,血鈣,腎,甲狀腺C細(xì)胞降鈣素,骨骼,PTH,甲狀旁腺,活性VD,PTH,活性VD,腸道,飲食,皮膚2-3% 高鈣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ca2+20-40%,15-20%,Ca70-80%,尿20-25%,低鈣血癥,C

8、a2+,,+,+,+,+,+,_,,,1、 鈣、磷與骨代謝,（一）骨代謝及其影響因素,2、  維生素D與骨代謝,皮膚,,紫外線,7-脫氫膽固醇,,D3,植物麥角固醇,紫外線,,D2,,,,肝臟,,25（OH）D3,,腎臟,1，25（OH）2 D3,促進(jìn)小腸粘膜對鈣、磷的吸收促進(jìn)腎小管對鈣、磷的重吸收促進(jìn)舊骨脫鈣，增加細(xì)胞外液鈣磷的濃度，有利于鈣鹽沉積新骨形成,3、  激素與骨代謝,,4、  骨應(yīng)力與骨代

9、謝,5、骨代謝局部調(diào)節(jié)因子,老齡化,腎功能減退,1,25(OH)2D3合成↓,腸鈣吸收↓,血鈣↓,骨吸收↑,PTH分泌↑,骨形成↓,成骨細(xì)胞↓,日曬不足,低鈣攝入,運(yùn)動不足,易跌倒,骨折,骨量↓骨脆性,性激素↓,CT貯備力↓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,視力↓前庭功能↓神經(jīng)系統(tǒng)疾病肌力、肌張力↓藥物及其他系統(tǒng)疾病,,老年性骨質(zhì)疏松癥骨折的發(fā)病機(jī)制,,,臨床表現(xiàn),,1、骨痛： 2、身材縮短、骨骼變形

10、 3、骨折：,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,,骨形成指標(biāo) 血清骨鈣素、堿性磷酸酶、血Ⅰ型 原膠原延長肽、前膠原I氨基前肽,骨吸收指標(biāo) 尿羥脯氨酸、尿吡啶啉和脫氧 吡啶啉、血清抗酒石酸酸性磷酸酶、 尿鈣,,（二）   影像學(xué)檢查X線檢查：骨量丟失30%以上在X線片上有表現(xiàn)。

11、,骨質(zhì)疏松,正常,,（三）   骨密度測定,雙能X線吸收法（DXA）：最常用，推薦測量部位是腰椎1～4和股骨頸的骨密度（常為金標(biāo)準(zhǔn)）定量計算機(jī)掃描（QCT）：檢測椎體骨小梁的骨密度，獲得單位體積內(nèi)的骨礦含量定量超聲（QUS）：利用超聲的穿透性，測量部位為跟骨、髕骨、脛骨和指骨。,骨密度測定臨床指征,女性65歲以上和男性70歲以上；有脆性骨折史或（和）脆性骨折家族史的男、女成年人；各種原因引起的性激素水平低下的

12、男、女成年人；X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測者；有影響骨礦代謝的疾病和藥物史,骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重程度 BMD（同性別骨峰值）基本正常 T值 > -1 SD骨量減少 -1 SD > T值> -2.5 SD骨質(zhì)疏松癥 T值<- 2.5 SD嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥 T值<- 2.5 SD+骨折,,,,骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(

13、DXA),,BMD T-score,,,,,,,,,,-5,-4,-3,-2,-1,0,1,2SD,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,,,,,Low,Bone,Mass,Osteoporosis,Normal,,Relative risk of fracture,骨質(zhì)疏松癥防治,防治目標(biāo)：預(yù)防骨折、保持或增加骨量、減輕骨折 或骨骼畸形引起的癥狀、維持身體的功能并提高生活質(zhì)量治療原則：早期、聯(lián)合、長期

14、,,骨質(zhì)疏松癥危險因素的判斷確定骨質(zhì)疏松癥防治對象骨質(zhì)疏松癥基本的防治措施骨質(zhì)疏松癥防治藥物的應(yīng)用,（一）危險因素的判斷,1．不可控制因素：人種、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。 2．可控制因素：低體重、性激素低下、吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料等、體力活動缺乏、飲食中鈣和（或）維生素D缺乏或攝入少、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物。,無危險因素,但女性髖部DXA檢查T值<-2.0SD;女性髖部DXA檢查T值<

15、－1.0SD,并具有1個以上危險因素既往有椎體或髖部骨折,（二）骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防對象,兒童和青春期適量運(yùn)動有利于提高峰值骨量體力活動與髖部骨折降低相關(guān)腰背肌鍛煉減少椎體骨折和駝背的危險維持和增加絕經(jīng)后婦女的骨密度增加平衡能力和自信心，預(yù)防摔倒,1、規(guī)律的體力活動,（三）基本措施,2、預(yù)防跌倒和骨骼保護(hù),首先判斷老年人是否存在引起跌倒的危險因素：跌倒史、頭暈、平衡失調(diào)、意識喪

16、 失、視力減退、藥物清除生活環(huán)境中存在的障礙,3、充足的鈣營養(yǎng),充足的鈣是基礎(chǔ)，可促進(jìn)鈣化，抑制甲狀旁腺反應(yīng)，防止骨質(zhì)疏松更加惡化。成年人每日鈣攝入量1000mg（元素鈣量）；絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入 推薦量為1500mg 。,,,老年補(bǔ)鈣要點(diǎn),少量多次：老年人鈣吸收能力僅為年輕人的1

17、/4,,便秘者避免碳酸鈣,,餐后服用有利吸收：老年人胃酸低，利用餐后高胃酸幫助鈣吸收,盡量少選磷酸鈣：老人腎功能不全較多見,合用活性維生素D：加強(qiáng)鈣吸收,4、充足的維生素D營養(yǎng),老年人維生素D缺乏和作用不足的原因戶外活動減少，陽光照射不足腎功能減退，活性維生素D合成減少活性維生素D的相對抵抗推薦劑量成年人 200IU(5µg)/d, 老年人 400～800IU(10~20µg)/d；

18、 1α(OH) 維生素D30.25~0.50µg/d 1 ，25(OH)2維生素D30.25~0.50µg/d,（四）骨質(zhì)疏松癥防治藥物的應(yīng)用,,,,二膦酸鹽,與鈣鹽結(jié)晶有很強(qiáng)的親和力，易沉積于骨骼，抑制羥基磷灰石的分解；可使破骨細(xì)胞數(shù)量減少、活性降低，骨激活頻率也降低，具有抗骨吸收能力。,產(chǎn)品：阿倫膦酸鈉：10mg/日或70mg/

19、次，每周一次不良反應(yīng)：少數(shù)患者可見胃腸道反應(yīng)，如惡心、腹 脹食管炎腹痛、便秘等。偶有頭痛、骨骼肌疼痛。,二膦酸鹽的使用注意事項(xiàng) 1. 服用方法：空腹服藥，200毫升清水送服，與食物、鈣劑的攝入相隔時間至少30分鐘，禁止與氨基糖甙類抗生素同時使用。 2. 因藥物對食道有強(qiáng)烈的刺激作用，故服藥后應(yīng)保持站立或坐位至少30分鐘，絕對不能平臥，一旦病人有吞咽困難、吞咽疼痛和胸骨后疼痛，應(yīng)立即停藥。,3. 服用二膦酸

20、鹽藥物應(yīng)該加服鈣劑（不同時服），以協(xié)助增加骨量，同時避免發(fā)生低血鈣。4. 輕-中度腎功能不全可以按常規(guī)使用，但此類藥物主要經(jīng)腎臟排泄，重度腎功能不全不能使用。5. 有低鈣血癥、食道病變禁止使用。6. 孕婦、哺乳期婦女不使用。,降鈣素（CT）,鎮(zhèn)痛：1~2周起效，3~4周作用明顯。療效90%以上增加活動功能改善鈣平衡減少骨量丟失降低骨折發(fā)生,,產(chǎn)品：鮭魚：50~100IU/次 im 每周2～5次，1~2周后減為

21、50IU/次 ，每周2~3次鰻魚： 20IU/次 ，每周1~2次 im,不良反應(yīng),消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、 口干等 血管舒縮反應(yīng)：面潮、發(fā)熱、心悸等 局部反應(yīng)：皮疹、疼痛等,雌激素,機(jī)理：抑制破骨細(xì)胞活性作用及不良反應(yīng)：髖部及椎體骨折減少34%結(jié)腸癌減少37%冠心病急性事件增加29%心血管疾病總發(fā)生率增加26%腦卒中增加41%靜脈血栓增加1倍浸潤性乳癌增加26%,老年人不推薦使用HRT療法,掌握適應(yīng)

22、癥和禁忌癥做好治療前評估做好治療中觀察,選擇性雌激素受體拮抗劑(SERM),是一種人工合成的類似雌激素的化合物，不是雌激素，但選擇性的作用于不同組織上的雌激素受體，發(fā)揮類似雌激素樣作用（骨和脂質(zhì)代謝）及抗雌激素作用（乳腺和子宮）。,產(chǎn)品雷諾昔芬 60~120mg/d他莫昔芬 20mg/d不良反應(yīng)潮熱腿肌肉痙攣深靜脈血栓,總之，骨質(zhì)疏松癥是一種老年人常見的代謝性骨病。骨代謝異常是由破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞骨所構(gòu)成的骨重建