綜合醫(yī)院常見(jiàn)的軀體化的診治

1、綜合醫(yī)院常見(jiàn)軀體化的診治,宣武醫(yī)院,心身疾病會(huì)診中心,神 經(jīng) 內(nèi) 科,姜鳳英 教授 2008-3 沈陽(yáng),您是否遇到過(guò)這樣的病人？,“難纏病人”？,病人反復(fù)求醫(yī)，向醫(yī)生陳述軀體癥狀，不斷要求醫(yī)生給予醫(yī)學(xué)檢查，且無(wú)視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，也不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無(wú)軀體基礎(chǔ)的再三保證。病人的癥狀可以限于身體某一部位或器官，也可以遍及全身各處?？梢蚤L(zhǎng)期固定不變，也可以不時(shí)變換花樣或到處游走。有的主要訴述各種不適感

2、。,有的則主要是一套推斷和解釋。有的暗示性很高，看的醫(yī)書(shū)愈多，癥狀和病也愈多。有的聲稱他的病是古今中外還沒(méi)有過(guò)的，跟醫(yī)學(xué)書(shū)上描述的任何一種病都不同。有的病人有反暗示，吃什么藥都有“副作用”，以致拒絕用藥。,“難纏病人”？,病人確信患有某種實(shí)際上并不存在的疾病，盡管根據(jù)不足，但也不是毫無(wú)理由。病人認(rèn)為其疾病在本質(zhì)上是軀體性的，需要進(jìn)一步的檢查，若病人不能說(shuō)服醫(yī)生接受這一點(diǎn)，便會(huì)憤憤不平。,“難纏病人”？,軀體形式障礙（soma

3、toform disorders）,是一類以各種軀體癥狀作為其主要臨床表現(xiàn)，不能證實(shí)有器質(zhì)性損害或明確的病理生理機(jī)制存在，但有證據(jù)表明與心理因素或內(nèi)心沖突密切相關(guān)的精神障礙。,目前現(xiàn)狀：識(shí)別率低,有國(guó)外統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科門(mén)診中40%以上患者的軀體主訴查無(wú)實(shí)據(jù)，即使在外科查有實(shí)質(zhì)性疾病者也只有60%患者長(zhǎng)期受病痛的折磨，同時(shí)浪費(fèi)大量的醫(yī)療資源。,軀體形式障礙的臨床分類,軀體化障礙（Somatization Disorder）未分化軀體形

4、式障礙（Undifferentiated Somatoform Disorder）疑病癥（Hypochondriasis）軀體形式的植物神經(jīng)功能障礙持續(xù)的軀體形式疼痛障礙其它（如體像障礙，Body Dysmorphic Disorder，BDD）,軀體化障礙(somatization disorder),是軀體形式障礙的一種以一種多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最常見(jiàn)的是胃腸道的不

5、適（如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等），異常的皮膚感覺(jué)（如搔癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮膚斑點(diǎn)，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見(jiàn)常存在明顯的抑郁和焦慮常為慢性波動(dòng)性病程，常伴有社會(huì)、人際及家庭行為方面長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重障礙女性遠(yuǎn)多于男性，多在成年早期發(fā)病。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì). 中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn). 2001年4月.山東科學(xué)技術(shù)出版社.109-110,幾個(gè)概念,軀體化(Somatization) ：是一個(gè)常見(jiàn)的臨床癥狀

6、，不是診斷名稱。有軀體化癥狀的患者，自覺(jué)大量身體不適癥狀，但沒(méi)有可證實(shí)的器質(zhì)性基礎(chǔ)。軀體化可見(jiàn)于許多精神障礙，如抑郁障礙、焦慮障礙、精神分裂癥、軀體形式障礙（somatoform disorder）等。軀體化障礙(Somatization disorder) ：是疾病診斷名稱，不應(yīng)和 “軀體化” 混為一談 軀體形式障礙（Somatoform disorders）：是一類疾病的總稱，包括軀體化障礙等幾種疾病,注意點(diǎn),軀體化障礙是疾病診

7、斷，綜合醫(yī)院醫(yī)生不允許下此診斷綜合醫(yī)院此類患者極多，且多數(shù)拒絕到精神科就診,我們?cè)趺崔k？,軀體化(Somatization),軀體化是指一種體驗(yàn)和表述軀體不適與軀體癥狀的傾向，這類軀體不適和癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)解釋，但患者卻將它們歸咎于軀體疾病，并據(jù)此尋求醫(yī)學(xué)幫助。 一般認(rèn)為，這種傾向的出現(xiàn)是針對(duì)心理社會(huì)應(yīng)激的反應(yīng)，這些應(yīng)激反應(yīng)是由對(duì)個(gè)人具有個(gè)別意義的刺激性生活事件或境遇所造成的。,徐俊冕. 軀體化與軀體形式障

8、礙.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué). 2004. 13:359-360,軀體化的特征,患者體驗(yàn)和表達(dá)軀體不適與癥狀;這些軀體不適與癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)解釋;患者將軀體不適癥狀歸咎為軀體患病;患者據(jù)此向臨床各科求助; 一般認(rèn)為，這是對(duì)心理社會(huì)應(yīng)激獨(dú)特的反應(yīng)，即患者主要是用軀體方式而非心理方式作出反應(yīng),徐俊冕. 軀體化與軀體形式障礙.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué). 2004. 13:359-360,軀體化主訴常見(jiàn)于精神疾患,※最常見(jiàn)于 ★抑

9、郁癥 ★焦慮障礙（尤其是驚恐障礙） ※當(dāng)然，在軀體形式障礙中也是比較常見(jiàn)的,徐俊冕. 軀體化與軀體形式障礙.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué). 2004. 13:359-360,,軀體化可分為三種形式,1、醫(yī)學(xué)不能解釋的癥狀（medically unexplained symptoms）：通過(guò)必要的檢查仍不能解釋的軀體癥狀。2、疑病性的軀體化（hypochondriacal somatization）：身體不適并過(guò)分擔(dān)憂可能

10、患了嚴(yán)重軀體疾病或病患。3、精神障礙的軀體表現(xiàn)（somatic presentation of psychiatric disorder）：原發(fā)疾病為精神障礙，而非軀體形勢(shì)障礙，但臨床表現(xiàn)卻以軀體癥狀為主（如抑郁癥、驚恐障礙）。,病因研究,（一）遺傳因素（二）個(gè)性（三）神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究（四）心理社會(huì)因素,（一）遺傳因素,在對(duì)一組慢性功能性疼痛的研究證明，其陽(yáng)性家族史明顯高于器質(zhì)性疼痛；多因素分析顯示家庭遺傳史與疼痛程度

11、呈正相關(guān)。,（二）個(gè)性,一些心理測(cè)量發(fā)現(xiàn)此類患者有一定的特征，如艾森克人格問(wèn)卷EPQ發(fā)現(xiàn)，患者N 分和E 分有改變。N 分高的人較為神經(jīng)質(zhì)，對(duì)體內(nèi)變化敏感，易認(rèn)為自己有病，軀體形式障礙患者常N 分較高E 分高（外傾）的人喜訴說(shuō)，要找人表達(dá)自己的感受，此病患者E 分常較高,（三）神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究,可能是正常的上行性內(nèi)部刺激濾過(guò)功能失常，而導(dǎo)致病理的內(nèi)部刺激感覺(jué)亢進(jìn)，患者將注意力指向自己的身體，終日在體驗(yàn)體內(nèi)的異常和變化。 內(nèi)臟

12、感覺(jué)常常有含糊、定位不準(zhǔn)確的特點(diǎn)，常體驗(yàn)為牽拉、脹滿、隱痛等等。總之，軀體形式障礙患者是由于神經(jīng)生理上出現(xiàn)了某些改變，這是不能用妄想或人格障礙來(lái)解釋的。 實(shí)驗(yàn)證明，給腹部施加同樣的壓力，當(dāng)正常人只感到腹部壓迫時(shí)，軀體形式障礙患者已感腹痛難忍，表明其感覺(jué)閾值和忍耐性均降低。,神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究（續(xù)）,有研究發(fā)現(xiàn)該類患者存在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)注意和喚醒功能的改變，有關(guān)腦功能不對(duì)稱的研究把轉(zhuǎn)換障礙的感覺(jué)、注意和情緒改變與大腦右半球信息處理過(guò)程

13、方式聯(lián)系起來(lái)，對(duì)軀體形式障礙的腦研究指向第二感覺(jué)區(qū)（S11），該區(qū)似乎特別適合用來(lái)解釋其神經(jīng)生理和神經(jīng)心理的動(dòng)力學(xué)機(jī)制。有人認(rèn)為在情緒沖突時(shí)體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌、植物神經(jīng)及血液生化改變導(dǎo)致血管、內(nèi)臟器官、肌張力等改變，這些生理反應(yīng)被患者感受為軀體癥狀。,（四）心理社會(huì)因素,潛意識(shí)獲益 認(rèn)知作用 述情障礙 生活事件 社會(huì)文化因素,常見(jiàn)軀體癥狀,,慢性疲勞,胸痛,頭昏,頭痛,背痛,呼吸困難,腹痛,頸痛,軀體化的治療,心理治療藥物治

14、療其他治療,,,藥物治療,單純心理治療起效較慢，故抗抑郁、抗焦慮藥宜盡早使用。 抗抑郁劑療效機(jī)制大致有三種解釋：通過(guò)緩解焦慮起效，但一般抗焦慮藥效果不顯著，只有配合抗抑郁劑（如SSRI等）治療效果才明顯疼痛和軀體不適只不過(guò)是抑郁癥狀的一部分，抑郁緩解后癥狀也隨之消失有研究發(fā)現(xiàn)，感覺(jué)/疼痛閾的降低與5-HT的水平下降有關(guān)，抗抑郁劑可阻止5-HT的再吸收，因而提高了感覺(jué)閾值，使軀體化癥狀減輕或消失。,各級(jí)指南均推薦SSRI作為抗

15、抑郁治療的一線用藥,一線抗抑郁藥應(yīng)選擇SSRI，因?yàn)樗蚑CA類療效相近，但副作用更小 ——2004 《NICE 抑郁指南》首選用藥是SSRIs，因?yàn)橛盟帟r(shí)有更好的耐受性和安全性 ——2004 《UMHS 抑郁指南》 5-HT再攝取抑制劑臨床上廣泛應(yīng)用，具有療效好，不良反應(yīng)小，耐受性好，服用方便等特點(diǎn)，適合各種類型和不同嚴(yán)

16、重程度的抑郁障礙。 ——2006版《中國(guó)抑郁防治指南》,提示１：在焦慮癥狀居多的患者中，開(kāi)始使用這些藥物可能會(huì)惡化焦慮，所以推薦臨床醫(yī)生從低劑量開(kāi)始治療患者，在治療的頭幾周內(nèi)逐漸增加劑量。提示２： SSRIs的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括：胃腸道不適、神經(jīng)過(guò)敏、頭痛、睡眠障礙和性功能障礙。除了引起最初的神經(jīng)過(guò)敏外，SSRIs的起效較慢（通常需要3---6周見(jiàn)效）也是一大限制。因此，

17、在開(kāi)始抗抑郁藥治療時(shí)，聯(lián)合使用苯二氮卓類抗焦慮藥物有助于快速減輕癥狀、同時(shí)削弱抗抑郁藥引起的最初的神經(jīng)過(guò)敏。持續(xù)使用抗抑郁藥可能會(huì)減少殘余癥狀。,注意點(diǎn),SSRI對(duì)5-HT再攝取的抑制能力,IC50 值越小，對(duì)5-HT的抑制能力越強(qiáng)Lower IC50 values indicate greater intrinsic potency,IC50 values for inhibition of synaptosomal seroton

18、in reuptake by SSRIs,IC50 值,Hyttel (1994),意義：藥理學(xué)參數(shù)盡管不能等同于臨床療效，但大體上可以反映療效。,,,對(duì)5-HT再攝取抑制能力最強(qiáng),對(duì)于“嚴(yán)重抑郁”患者舍曲林療效顯著優(yōu)于氟西汀,該文章對(duì)5項(xiàng)(>12周)RCT研究進(jìn)行了薈萃分析。共涉及MDD患者1088名（舍曲林組547人, 氟西汀組541人）, 其中嚴(yán)重抑郁亞組(High severity subgroup)中，舍曲林101人

19、，氟西汀111人。 Feiger, Int Clin Psychopharm, 2003,FDA批準(zhǔn)舍曲林廣泛用于焦慮障礙,百優(yōu)解 (氟西汀)喜普妙 (西酞普蘭)左洛復(fù)® (舍曲林)賽樂(lè)特 (帕羅西汀)Serzone (奈法唑酮)瑞美隆 (米氮平)怡諾思 (文拉法辛XR)Edronax (Reboxetine)Lexapro/Cipralex(Escitalopram),,上市時(shí)間,,,,,,,1

20、98619891991199119941994199419972007,,,,抑郁癥,驚恐障礙,PTSD,強(qiáng)迫癥,社交焦慮障礙 (SAD),廣泛性焦慮,經(jīng)前焦慮障礙,,美國(guó)FDA已批準(zhǔn)的適應(yīng)癥,產(chǎn)品,截止到 2004,,已經(jīng)有研究顯示左洛復(fù)對(duì)廣泛性焦慮（GAD）有顯著療效，但由于專利保護(hù)將過(guò)，不準(zhǔn)備進(jìn)行該適應(yīng)癥的注冊(cè),有關(guān)焦慮性抑郁的首次 直接 Head to Head 對(duì)照研究,左洛復(fù)：抗焦慮與帕羅西

21、汀相似，對(duì)緩解軀體化癥狀更快,平均分,（周）,HAM-D17 總分,0,,*,焦慮／軀體化癥狀評(píng)分,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5,10,15,20,25,?,?,% 患者,舍曲林,,,帕羅西汀,*Overall p<0.05,,基線,1,終點(diǎn),2,4,Mean dose: 舍曲林 104 mg/day, 帕羅西汀 36 mg/day?Response: ?50% reduction in HAM-D17

22、score at endpoint; ?Remission: HAM-D17 score ?7 at endpointAnxious depression: sum of HAM-D items 10-13, 15, and 17 ≥7Fava et al. J Affect Disord. 2000:59:119-26.,,,,P=NS,P=NS,,,,,,,舍曲林總體不良反應(yīng)與安慰劑相似,在記憶力減退、失眠、注意力不及中、不安等

23、指標(biāo)上，舍曲林還有好的趨勢(shì)（可能跟舍曲林改善認(rèn)知功能有關(guān)？）,,,,,,,Rasmussen et al. Psychosomatics, 2003,容易被忽略的問(wèn)題：SSRI與催乳素,在催乳素的分泌上，多巴胺和5-HT有相互拮抗的作用,Psychopharmacology (1998) 137 : 201ñ202,J Clin Psychiatry. 2000 Nov;61(11):863-7,,,左洛復(fù)®更少引起

24、體重增加,一項(xiàng)左洛復(fù)®與氟西汀、帕羅西汀比較治療門(mén)診抑郁癥患者，26-32周、隨機(jī)、雙盲對(duì)照的研究,左洛復(fù)所致的焦慮/激越/失眠明顯低于比氟西汀,Aguglia et al (1993),,,（8周抑郁癥研究）,左洛復(fù)：唯一不降低警覺(jué)性操作的SSRI，不增加交通風(fēng)險(xiǎn),“舍曲林是唯一對(duì)警覺(jué)性操作沒(méi)有損害的SSRI。這可能是因?yàn)樯崆钟卸喟桶吩贁z取的抑制作用”,---J Psychopharmacol. 2005 Jan;19

25、(1):12-20.,帕羅西汀顯著降低警覺(jué)性操作，可能原因：影響m-Ach受體帶來(lái)鎮(zhèn)靜作用,Zoloft,,,Paxil,,,,,（治療天數(shù)）,0,7,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,*,*,*P<0.01,舍曲林： 1－7天 50 mg/d; 8-14天 100 mg/d帕羅西?。?－7天 20 mg/d；8－14天 40 mg/d,N = 21. 隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、三相交叉試驗(yàn),,,,,帕羅西汀,

26、舍曲林,安慰劑,*P<0.01,警覺(jué)操作綜合評(píng)分,,,以下研究提示：“警覺(jué)性操作降低”不只與鎮(zhèn)靜作用相關(guān),氟西汀20mg與安慰劑相比，顯著降低警覺(jué)性操作1 （Ramaekers JG et al 1995） 文拉法欣75mg與安慰劑相比，顯著降低警覺(jué)性操作2（O‘Hanlon et al 1998）,1. Br J Clin Pharmacol. 1995 Apr;39(4):397-404. 2. Journal of

27、Clinical Psychopharmacology: Volume 18(3) June 1998 pp 212-221,是否與5-HT的再攝取抑制相關(guān)？如果在西酞普蘭上也得到驗(yàn)證，可以說(shuō)明問(wèn)題,西酞普蘭：顯著降低警覺(jué)性操作,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,17,19,21,23,25,1,8,15,治療天數(shù),安慰劑,舍曲林,西酞普蘭,*,舍曲林 50 mg Days 1 to

28、 7; 100 mg Days 8 to 14西酞普蘭 20 mg Days 1 to 7; 40 mg Days 8 to 14,n=24 ，隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、三相交叉試驗(yàn),*P＝0.041,測(cè)驗(yàn)值,,Riedel et al. Specific serotonergic reuptake inhibition impairs vigilance performance acutely and after subchronic

29、 treatment. J Psychopharmacol. 2005 Jan;19(1):12-20.,—— J Psychopharmacol. 2005 Jan;19(1):12-20.,西酞普蘭作為高選擇性的SSRI，也顯示此效應(yīng)，提示SSRI導(dǎo)致的警覺(jué)性操作水平降低是與5-HT的再攝取相關(guān),左洛復(fù)：可改善認(rèn)知功能，適合工作學(xué)習(xí)患者,,,Newhouse PA et al (2000). J Clin Psychiatry,*

30、p<0.05,*p<0.05,Number correct(mean change from baseline),（12周，>60歲的抑郁癥患者，數(shù)字替代試驗(yàn)）,抗抑郁劑治療軀體形式障礙注意事項(xiàng),有不少患者在癥狀好轉(zhuǎn)后急于停藥，致使癥狀反復(fù)。醫(yī)生要反復(fù)強(qiáng)調(diào)本病的治療要有一個(gè)減藥和鞏固過(guò)程，其時(shí)間的長(zhǎng)短取決于病程、個(gè)性及生活環(huán)境等因素。癥狀一旦有所緩解要加強(qiáng)心理、家庭、社會(huì)綜合康復(fù)措施。建立良好的醫(yī)患關(guān)系，治療前