冠心病診治常見誤區(qū)

1、冠心病診治中的常見誤區(qū)分析,中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏 Xu Zhimin,１、胸痛≠冠心病,胸痛占心內(nèi)科門診第1位，>1/2非冠心病胸痛占急診20~30%，2/3非冠心病,典型心絞痛特點(diǎn),誘發(fā)因素：過度勞累，情緒激動(dòng)，過喜怒悲，

2、寒冷刺激，過度吸煙及飽餐等疼痛部位：胸骨后，手掌大小，部位固定疼痛放射：咽部、牙、腹背及左前臂等疼痛性質(zhì)：壓迫，緊縮，或悶脹痛持續(xù)時(shí)間：1-15分鐘，陣發(fā)性緩解方式：安靜、休息、含硝甘或去除誘因后 幾分鐘好轉(zhuǎn)。,不典型心絞痛陣發(fā)性： 胸悶， 憋氣， 心悸， 及無痛性心肌缺血,年齡性別癥狀與CAD可能性,根據(jù)流行病學(xué)背景和癥狀的特征，大多數(shù)冠心病患者可通過問診得到 明確診斷,

3、２、 ST-T異?！俟谛牟?ST段輕度壓低，T波異常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常見： 女性 老年人 血電解質(zhì)紊亂 抗心律失常藥物,Framingham 心臟研究,女性，50歲，未絕經(jīng)，無HBP、DM、高脂血癥， 無冠心病家族史 ECG：ST-T改變，平時(shí)偶有胸悶發(fā)作 CAG：正常,ST-T異常≠冠心病,男性，65歲，HBP史20余年，無DM、高脂血癥

4、CAG：正常 UCG：左室心尖部、室間隔肥厚,ST-T異常≠冠心病,,LVH ST-T異常的特點(diǎn)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅增大多數(shù)ST段呈下斜型壓低，T波呈非對(duì)稱型倒置在R波高大的導(dǎo)聯(lián)T波振幅可正常甚至增大,ST-T異?！俟谛牟?CHD診斷: 心電圖動(dòng)態(tài)改變ST段水平或下斜型降低≥0.1mV，陽性率約30%-40%心絞痛緩解后心電圖可恢復(fù)正常有時(shí)也可出現(xiàn)無痛性心肌缺血改變多年或多月非動(dòng)態(tài)性的“ST-T”改變，可能由高

5、血壓，心肌病等心肌細(xì)胞肥厚的細(xì)胞性缺血所致,CHD診斷: 心電圖激發(fā)試驗(yàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（12導(dǎo)聯(lián)Holter）無痛性或有痛性缺血;激發(fā)試驗(yàn)，包括平板或踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，多巴酚丁胺、潘生丁或腺苷等藥物激發(fā)試驗(yàn)，核素心肌掃描等等。多排（>64）螺旋CT,陰性排除;運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷準(zhǔn)確性約80%左右，存在10%-20%的假陽性或假陰性率; 切記不穩(wěn)定心絞痛不宜做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),CHD診斷:診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠脈造影，準(zhǔn)確性約99%，可使≥200&#

6、181;m直徑的冠脈顯影；對(duì)不穩(wěn)定心絞痛冠造比激發(fā)更安全；對(duì)痙攣性或微血管性缺血不能獲取直接證據(jù)；冠脈內(nèi)超聲，可以準(zhǔn)確判定不規(guī)則狹窄情況以及粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，有助于PCI選擇及其療效監(jiān)測(cè)。,３、僅根據(jù)心電圖誤診心肌梗死,男性，35歲，無HBP、DM、血脂異常等病史，無冠心病家族史體檢時(shí)被診斷為：急性心肌梗死，并接受溶栓治療監(jiān)測(cè)心電圖無動(dòng)態(tài)演變,,早期復(fù)極綜合征,CHD其他臨床表現(xiàn),心肌梗死：胸痛>30分，心電圖及心

7、 肌酶（CKMB,TNI,TNT）動(dòng)態(tài)變化猝死:1小時(shí)內(nèi)缺血性心肌病：氣短，咳嗽，心悸 不能活動(dòng)或平臥，水腫,,４、運(yùn)動(dòng)心電圖－不同人群價(jià)值不同,運(yùn)動(dòng)心電圖敏感性為67%；特異性為72%適用于判定中度CAD可能性的病人 在瓣膜病、LVH、靜息ST段壓低及服用地高辛者假陽性率高,特殊人群,女性敏感性與特異性低于男性假陽性率高大于60歲者與男性相似 無癥狀者適用于DM患者多個(gè)危險(xiǎn)

8、因素患者 男性>45歲、女性>55歲的患者不建議常規(guī)篩選,1.預(yù)激綜合征 2.起搏心律3.左束支傳導(dǎo)阻滯 4.運(yùn)動(dòng)前基線ST段壓低大于1mm,運(yùn)動(dòng)心電圖－不是所有患者都適合,運(yùn)動(dòng)心電圖的診斷價(jià)值,低危人群：假陽性率高，排除診斷意義更大高危人群：即使假陰性，也不應(yīng)放棄,運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？,病例： 男，55歲。胸痛2年，活動(dòng)中加重，休息或服用硝酸甘油后癥狀能緩解 PE:

9、BP 120/80mmHg，HR75bpm，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，有血脂異常病史3年，服用“舒降之” ECG：正常 為了解患者運(yùn)動(dòng)耐量，行運(yùn)動(dòng)心電圖檢查,,運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？,運(yùn)動(dòng)后,運(yùn)動(dòng)前,左冠正常 右冠嚴(yán)重狹窄,運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？,５、冠脈造影大致正?！俨∽兎€(wěn)定,Escolar, E. et al. CMAJ 2006;174:487-49

10、5,脂核 B，C. 鈣化病變 D. 血管分叉,６、不穩(wěn)定斑塊 ≠ 嚴(yán)重狹窄,心梗或死亡在初發(fā)冠心病中的比率,Levy D et al in Textbook of cardiovascular Medicine, 1998,７、早搏 ≠ 冠心病,,1-h Holter>1室性早搏無冠心病男性：33% 冠心病男性：58% 無冠心病女性：32% 冠心病女性：49%

11、24-h Holter>1室性早搏14～16歲健康男孩：41％健康年輕人：50-60% 健康老年人：84%,Framingham 心臟研究,８、心房顫動(dòng) ≠ 冠心病,冠心病如未合并AMI或CHF，房顫發(fā)生率2％CASS研究（coronary artery surgical study）18000例造影證實(shí)的冠心病，房顫發(fā)生率0.6%Framingham心臟研究男性和女性冠心病，房顫發(fā)生率為其他患者的2.2和0.5倍

12、冠心病合并房顫與缺血性二尖瓣反流和左心衰有關(guān)，與冠心病本身無關(guān),９、心絞痛≠冠心病,引起心絞痛的其他原因主動(dòng)脈瓣狹窄肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）重度貧血,１０、CK升高≠心肌梗死,CK-MB和cTnI是心肌特異性的損傷標(biāo)志物僅CK升高，或升高倍數(shù)CK>CK-MB×6肌炎（他汀類藥物等）劇烈運(yùn)動(dòng)后甲狀腺功能低下（TSH干擾CK測(cè)定結(jié)果）非特異性的原因,病例1 多發(fā)性肌炎誤診為急性心肌梗死,女，45

13、歲 無誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，感覺行走無力3月 CK 3264 U/L， CK-MB 93U/L； ECG 無ST段抬高 心前區(qū)背部肌肉壓痛，四肢肌力減退，雙側(cè)股內(nèi)側(cè)肌壓痛 血沉66mm/h； 抗核抗體陽性；肌肉活檢確診多發(fā)性肌炎 經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，病情緩解,CK升高≠心肌梗死,病例 2 干性心包心肌炎誤診為急性心肌梗死,,男，20歲 無誘因發(fā)熱1天入院 T 39℃ ECG ST段抬高0.1～0.7mV

14、 7h CK 1557 U/L，CK-MB 67 U/L 2d CK 1513 U/L，CK-MB 47 U/L UCG EF70%，未見節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常CAG 冠脈管壁光滑2周后心電圖、CK恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)出院,CK升高≠心肌梗死,CK升高≠心肌梗死,女，64歲 陣發(fā)性心前區(qū)不適5年，加重5天入院 生化 CK 2460 U/L； CK-MB 166 U/L， 血脂較高 第2

15、天復(fù)查 CK 3280 U/L， CK-MB 167 U/L ECG 廣泛ST段壓低，T波倒置 UCG 少量心包積液 甲功檢查 T3 T4 TSH 患者畏寒、反應(yīng)遲鈍、精神抑郁、肥胖、高脂血癥 診斷：甲狀腺功能減退 服用甲狀腺素片后好轉(zhuǎn),,,,,病例 3 甲減誤診為急性心肌梗死,病例4 急性膽囊炎誤診為急性心肌梗死,男，67歲 持續(xù)性右上腹疼痛3天入院 T 39℃ 第

16、1天 CK 967 U/L CK-MB 34 U/L 第2天 CK 2050 U/L CK-MB 58 U/L 第3天 CK 1610 U/L CK-MB 60 U/L cTnT檢測(cè)陰性，ECG 非特異性ST-T改變 PE 腹肌緊張，右上腹有壓痛，Murphy征陽性 生化 WBC 14.4×109/L B超 膽囊炎 膽囊結(jié)石 手術(shù)治療后出院,CK升高≠心肌梗死,

17、CK升高≠心肌梗死,病例5 服他汀后CK升高誤診為急性心肌梗死,男，71歲 因胸痛2年,加重1周行PTCA+支架置入術(shù) 術(shù)后3天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治療 術(shù)后3月 CK 1247 U/L CK-MB 42 U/L TnT檢測(cè)陰性 ECG 無動(dòng)態(tài)改變 停服辛伐他汀，復(fù)查CK，逐漸降至正常范圍,１１、CHD診斷與治療決策 不典型或證

18、據(jù)不足者， “診斷從嚴(yán)，治療從寬”：先按冠心病治療，進(jìn)一步尋找證據(jù)，選擇規(guī)范治療方案。,CHD治療： “一灌注、四抗”原則,RF AS斑塊 SAP破裂凝血血小板CA血栓UAPNSTE STE SD AMI AMI,控制RF抗缺血抗凝、抗血小板再灌注,,,,,,,,,,,,,,,CA狹窄/阻塞,,,,,,冠心病治療中的誤區(qū),１）ß-受體阻滯劑使用率仍低,中國

19、急性心肌梗死臨床診治情況調(diào)查 （全國近2,000家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果）,,,35.3,43.0,ß-受體阻滯劑使用率（%）,心梗后二級(jí)預(yù)防住院期,急性心肌梗死住院期,,ß-受體阻滯劑使用劑量不足,美托洛爾劑量（ /日） 100mg 使用比率（%） 58.8 35.2% 0.7% 指南推薦使用劑量 美托洛爾50-200mg/日,中國急性心肌梗塞

20、臨床診治情況調(diào)查 （全國近2,000家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果）,CMA心血管病分會(huì)不穩(wěn)定心絞痛治療指南,ß-受體阻滯劑耐受性沒有種族差異,研究期間口服藥提前終止率（%） 研究名稱 倍他樂克組(%)　 安慰劑組(%) MIAMI 15.3 13.8 CCS-2 13.5 8.

21、0 兩項(xiàng)研究所用的劑量均為200mg,２）無并發(fā)癥AMI不必臥床,床上排便，增加心肌耗氧量臥床增加深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率早期康復(fù)治療使患者早期回歸工作無心律失常、心力衰竭者應(yīng)在24h內(nèi)下床,心臟事件 0.03%非致死性MI 0.09%嚴(yán)重心律失常（包括VT） 1.4%,AM

22、I 7天后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的安全性,禁用于收縮壓 <90 mmHg 嚴(yán)重心動(dòng)過緩 (HR<50 bpm)慎用于下壁和右室心肌梗死患者,ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Myocardial Infarction,３）AMI不都適合使用硝酸類藥物,,平均壓<80mmHg時(shí)，可使MI面積?,AMI不都適合使用硝酸類藥物,Jugdutt. BI.

23、Cir. 1988;78:906-919,MAP≥80mmHg,MAP<80mmHg,CK-心梗面積,P<0.005,劑量偏低顯效標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓下降 10%，心率增加10次/分 劑量需調(diào)整根據(jù)血壓調(diào)整出現(xiàn)耐藥性后應(yīng)增加劑量,硝酸類藥物的應(yīng)用誤區(qū),４）使用他汀≠治療達(dá)標(biāo),NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,70 mg/dl冠心病高?；颊叩耐扑]治療目標(biāo),同時(shí)有冠心病的多種主

24、要危險(xiǎn)因素（尤其伴DM）嚴(yán)重的或控制不良的危險(xiǎn)因素（尤其繼續(xù)吸煙者）代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因素 （TG≥200mg/dl+非HDL-C>200mg/dl 或 HDL-C<40mg/dl）4. 急性冠脈綜合征,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,使用他汀≠治療達(dá)標(biāo),根據(jù)我國“血脂異常防治建議”（1997）標(biāo)準(zhǔn)血脂控制達(dá)標(biāo)率僅為26.5％,2002年全國高膽固醇血癥控制狀況

25、多中心研究協(xié)作組調(diào)查,使用他汀≠治療達(dá)標(biāo),５）治療達(dá)標(biāo)≠停用他汀,他汀類藥物與ASA及降壓、降糖藥物一樣，需要終身服用 他汀類藥物一般不必減量,未使用他汀類藥物的原因,北京同仁醫(yī)院2001.12-2003.12住院經(jīng)冠脈造影等確診CHD患者258 例，平均隨訪17個(gè)月。期間共有89例患者停服他汀類藥物具體原因如圖所示：,６）冠心病阿司匹林使用率仍低,中國阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中: <14%**,* I

26、MS: diary in Shanghai in 2003** Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress,癥狀緩解≠停用阿司匹林,,P=0.001,Ferrari E et al..J Am Coll Cardiol. 2005 Feb 1;45(3):456-9,ST段抬高急性冠脈綜合征發(fā)生率,長期阿司匹林≠出血率升高,小劑量（75-150mg/d

27、）阿司匹林不增加出血性卒中危險(xiǎn)和胃腸道不良事件發(fā)生率,Women’s Health Study，N Engl J Med 2005, 352:1295,阿司匹林,安慰劑,P=NS,P=NS,出血性卒中,胃腸道不良事件,,,小劑量：75-150mg 首劑：300mg服用時(shí)間：沒有特殊要求,冠心病阿司匹林使用的具體方法,７）CABG認(rèn)識(shí)上的誤區(qū),獲益小，風(fēng)險(xiǎn)大 ?。?高齡 COPD 腎功能不全 心力衰竭,CABG的

28、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn),ACC/AHA. CABG guideline 2004,根據(jù)病人特征記分(分),根據(jù)記分判定風(fēng)險(xiǎn)(%),CABG的預(yù)測(cè)死亡率,ACC/AHA CABG指南2004,病例女性， 80歲，EF<40％危險(xiǎn)積分為：6.5（老年）+2（女性）+2（EF<40％）=10.5分 CABG的預(yù)期死亡率為：3.5%,CABG死亡率與積分,當(dāng)代CABG結(jié)果：死亡率,STS：美國胸外科協(xié)會(huì) CCF:克里夫蘭臨床基金

29、會(huì),８）PCI正成為冠心病的首選治療方式,大部分患者可采取PCI治療 ACS的首選血運(yùn)重建措施 擇期PCI將來可在門診進(jìn)行 因急性血管閉塞需CABG的比例非常低 DES進(jìn)一步擴(kuò)展了PCI治療的適應(yīng)證,PCI,CABG,歐洲每100萬居民年P(guān)CI與CABG數(shù)量,CABG在冠心病治療中仍不可被替代,,９）血管重建術(shù)后≠冠心病治愈,冠心病 藥物使用率（%）,P<0.001,劉曉惠等, DESIRE 注冊(cè)研究,

30、１０）冠心病治療不能只救不管,主要的二級(jí)預(yù)防包括:他汀阿司匹林ACE-IΒ受體阻斷劑合并糖尿病的二級(jí)預(yù)防還包括:口服降糖藥,,,逆轉(zhuǎn)斑塊，防病變,,,逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，防心衰,防血栓,防猝死,冠心病治療不能只救不管,二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)：五達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)血脂達(dá)標(biāo)體重達(dá)標(biāo)生活方式達(dá)標(biāo),冠心病治療不能只救不管,血糖達(dá)標(biāo)三步曲：控制飲食科學(xué)運(yùn)動(dòng)規(guī)律用藥、監(jiān)測(cè)血糖：　　　　　　空腹、餐后2小時(shí),術(shù)后更應(yīng)重視改善生活

31、方式——改善高危因素,戒煙 體育鍛煉 健康飲食 健康的心態(tài),１１）冠脈血運(yùn)重建術(shù)≠治愈冠心病,戒煙對(duì)中國老年人的益處 總死亡危險(xiǎn) ↓ 56% 冠心病 ↓ 93%,戒煙 — 亡羊補(bǔ)牢，猶未為晚,戒煙與中國老年人群死亡的前瞻性研究 (何耀等 Annals Epidemiol 2002，),,我國中老年吸煙者普遍存在一種誤解：長期吸煙的人突然戒煙， 會(huì)促進(jìn)死亡,體育鍛煉≠體能訓(xùn)練,禁忌

32、大運(yùn)動(dòng)量的項(xiàng)目 （長跑、短跑、舉重物、足球、籃球等） 禁忌參加有競(jìng)爭(zhēng)性的體育活動(dòng) 禁忌體位改變過快的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（健美操等） 注意運(yùn)動(dòng)環(huán)境（野外湖泊、江、海中游泳、）,健康飲食≠ 節(jié)食、素食,,,,,,,,,,油、鹽、糖,肉、魚、豆蛋類、奶類,蔬菜類、水果類,五谷根莖淀粉類,,健康飲食的金字塔式飲食生活方式,健康的心態(tài)同樣重要,,抗抑郁藥降低心梗后病人心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn),Alexander H, et al. JAMA. 2

33、002;288:701-719,健康的心態(tài)同樣重要,L：Learning 學(xué)習(xí)(終生學(xué)習(xí)),K：Kind to others 關(guān)心別人,K：Kind to yourself 善待自己,L K K,CHD診治體會(huì):科學(xué)循證,偵察—線索 觀察律師—求證 鑒別法官—判案 診斷司法—執(zhí)行 　治療督法—監(jiān)督 　預(yù)防,CHD診治體會(huì)臨床預(yù)防學(xué)：CHD二級(jí)預(yù)防A 阿司匹林、

34、抗凝、ACEIB β-阻滯劑、控制血壓C 降膽固醇、戒煙D 控制糖尿病、飲食E 運(yùn)動(dòng)、教育,CHD診治體會(huì)臨床預(yù)防學(xué)一級(jí)預(yù)防： CHD發(fā)病---防動(dòng)脈硬化 控制CHD危險(xiǎn)因素 二級(jí)預(yù)防：防止進(jìn)展、事件復(fù)發(fā)、及其致殘、 致死；改善生活質(zhì)量 規(guī)范治療，控制病因和誘因，康復(fù)、保健,CHD診治體會(huì)臨床預(yù)防學(xué)：CHD防治戰(zhàn)略,控制動(dòng)脈硬化病“32