老年冠心病

1、老年冠心病,冠心病(coronary artery disease)是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和(或)痙攣而引起的心肌缺血缺氧性心臟病。在急性心肌梗死(AMI)中，60歲占57.3％，說(shuō)明其患病率隨增齡而顯著增加。冠心病在男性40歲開(kāi)始發(fā)病率增高，50～60歲達(dá)高峰，女性50歲開(kāi)始發(fā)病率增高，60～70歲達(dá)高峰，70歲后均稍有下降，男、女性患病率大致相同(約為60％)。,雖然老年人冠心病患病率高，但有癥狀者少，僅占10％～30％。造成這種差

2、異的原因?yàn)椋孩倮夏耆顺２扇庫(kù)o的生活方式，活動(dòng)少，難以達(dá)到誘發(fā)心肌缺血的負(fù)荷； ②老年人易患神經(jīng)病變，導(dǎo)致痛覺(jué)遲鈍，無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)生率增高； ③心肌、心包增齡性變化，致心肌缺血時(shí)氣促較胸痛更易發(fā)生。老年人是冠心病的好發(fā)人群，冠心病又是老年人的首位死因，如何降低冠心病的發(fā)病率和死亡率已成為當(dāng)今的主要任務(wù)。,[危險(xiǎn)因素特點(diǎn)],(一)血脂 雖然血脂異常與老年冠心病的關(guān)系報(bào)道不一，但目前總的看法是：LD

3、L是成年人冠心病的主要危險(xiǎn)因素，但高密度脂蛋白(HDL)比LDL更能預(yù)示老年冠心病。成年人HDL水平與冠心病危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)，而老年人這種負(fù)相關(guān)更明顯。老年人TC／HDL比值>5時(shí)，冠心病危險(xiǎn)性升高，其比值每升高1時(shí)，冠心病危險(xiǎn)性增加17％。甘油三酯(TG)升高是絕經(jīng)女性冠心病的一個(gè)危險(xiǎn)因素?？傊谠u(píng)價(jià)老年人血脂方面，HDL和TC／HDL是兩個(gè)有用的指標(biāo)。,(二)高血壓(high blood pressure HBP)

4、 無(wú)論是收縮壓還是舒張壓升高都能增加患冠心病的危險(xiǎn)性，至少在70歲前高血壓仍然是冠心病的危險(xiǎn)因素。70歲以后，一方面血壓有所下降，其危險(xiǎn)性相對(duì)降低；另一方面假性高血壓、體位性低血壓發(fā)生率高及血壓波動(dòng)大，應(yīng)在不同體位并反復(fù)測(cè)定血壓后，才能評(píng)價(jià)其血壓水平。,(三)吸煙(cigarette) 吸煙通過(guò)損傷血管內(nèi)皮、升高纖維蛋白原和血管性血友病因子濃度來(lái)增加冠心病的危險(xiǎn)性，但這種危險(xiǎn)性隨增齡而減弱。,(四)肥胖

5、(obesity) 肥胖者常伴有高血壓、高脂血癥、高胰島素血癥，使其冠心病患病率比正常體重者高1倍。調(diào)查表明>70歲的超重女性比消瘦者壽命延長(zhǎng)，超重在老年期并非是危險(xiǎn)因素。 (五)增齡(aging) 冠心病是一種增齡性疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)，冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化病變的危險(xiǎn)性進(jìn)行性增加。因此，年齡增長(zhǎng)的本身就是冠心病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立而重要的危險(xiǎn)因素。這一危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于成年人。,(六

6、)缺乏體力活動(dòng) 有規(guī)律的中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)，具有升高HDL、改善胰島素敏感性，降低血壓、體重、TC、TG和血小板聚集等作用，從而降低冠心病意外的發(fā)生。研究表明，體力活動(dòng)與冠心病的發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)。缺乏體力活動(dòng)者的冠心病死亡危險(xiǎn)性較積極活動(dòng)者高1.9倍，與高血壓、高血脂和吸煙的危險(xiǎn)性相似，說(shuō)明缺乏體力活動(dòng)是冠心病一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。由于各方面原因，老年人體力活動(dòng)比成年人明顯減少，其危險(xiǎn)性也就明顯大于成年人。,(七)社會(huì)

7、心理因素(psychologic factor) 冠心病也是一種心身性疾病，容易受社會(huì)心理因素的影響。老年人由于對(duì)軀體疾病和精神挫折的耐受能力日趨降低，加上遭受各種心理刺激的機(jī)會(huì)越來(lái)越多，如老伴亡故、子女分居、地位改變、社交減少、經(jīng)濟(jì)困窘、疾病纏身等原因，逐漸產(chǎn)生孤獨(dú)感、抑郁，已成為老年冠心病一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。研究表明，社會(huì)支持程度與冠心病發(fā)病率成反比，抑郁癥是AMI獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。,[病理特點(diǎn)],在病理上，冠

8、心病是以冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜多種病變?yōu)樘卣?。早期是血管?nèi)膜的脂質(zhì)沉著，然后逐漸發(fā)展為纖維斑塊，并在此基礎(chǔ)上并發(fā)潰瘍、出血、血栓形成及鈣化，使冠狀動(dòng)脈供血減少或中斷，產(chǎn)生心肌缺血表現(xiàn)。老年冠心病具有以下病理特點(diǎn)。,(一)嚴(yán)重病變多 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的檢出率和嚴(yán)重程度隨增齡而增加。尸檢表明，單支或多支冠狀動(dòng)脈Ⅳ級(jí)狹窄在>80歲的老年人占60％，>90歲的老年人占90％。老年人斑塊破裂、出血、血栓形成和鈣化等復(fù)合

9、病變也多于成年人。老年人由于冠狀動(dòng)脈病變比成年人嚴(yán)重，AMI也比成年人常見(jiàn)，且發(fā)作后癥狀重、并發(fā)癥多、死亡率高。,(二)多支病變常見(jiàn) 冠狀動(dòng)脈狹窄和閉塞以左前降支多見(jiàn)，右冠狀動(dòng)脈及左回旋支次之，左冠狀動(dòng)脈主干較少。在冠心病中，老年患者多支病變檢出率明顯高于成年人（分別為34.1～57.0%和9.5% ～ 25％)，因而老年人病變血管數(shù)明顯多于成年人。,(三)側(cè)支循環(huán)多 老年人由于病程長(zhǎng)和多支病變，

10、常常導(dǎo)致長(zhǎng)期慢性心肌缺血，有助于側(cè)支循環(huán)的建立，因而老年患者側(cè)支循環(huán)較成年人多(分別為75.6％和47.7％)。這可能與老年人易發(fā)生非Q波性心肌梗死和無(wú)痛性心肌梗死有關(guān)。,[心 絞 痛臨床特點(diǎn)],老年人由于痛覺(jué)敏感性降低，無(wú)痛性AMI和無(wú)癥狀性心肌缺血較成年人多見(jiàn)。老年人因體力活動(dòng)少，勞力性心絞痛較成年人少，而不穩(wěn)定性心絞痛比成年人多見(jiàn)，其預(yù)后也比成年人差。,,(一)疼痛部位不典型 典型的心絞痛位于胸骨中段后

11、方及心前區(qū)。老年心絞痛可發(fā)生于牙部至上腹部之間的任何部位，如牙部、咽喉部、下頜部、下頸椎、上胸椎、肩背部、上肢及上腹部的疼痛或不適，容易誤診為其他疾病。老年人可出現(xiàn)類(lèi)似于關(guān)節(jié)炎的背部心絞痛；類(lèi)似于潰瘍病的夜間心絞痛，這種夜間心絞痛的臨床意義與夜間呼吸困難相同，是左心衰反復(fù)發(fā)作的一種表現(xiàn)。,(二)疼痛程度較輕 老年人由于痛覺(jué)敏感性降低，心絞痛的程度常較成年人輕。勞力性心絞痛發(fā)作往往迫使患者立即停止運(yùn)動(dòng)，采取立位或坐位

12、減少靜脈回流或含服硝酸甘油來(lái)緩解疼痛。變異性心絞痛常在下半夜發(fā)作，因?yàn)榇藭r(shí)迷走神經(jīng)張力最高。,(三)非疼痛癥狀多 老年人心絞痛可以是勞力性氣促而不是胸痛。近年來(lái)強(qiáng)調(diào)心絞痛并不完全表現(xiàn)為疼痛，患者對(duì)心肌缺血的感覺(jué)可以是胸痛，也可以是疼痛以外的癥狀，如氣促、呼吸困難、疲倦、胸悶、咽喉部發(fā)悶、頸部緊縮感、左上肢酸脹、打嗝兒、燒心、出汗等癥狀。多與心衰和糖尿病自主神經(jīng)病變有關(guān)。心肌缺血可引起左心室舒張、收縮功能減退，表現(xiàn)

13、為呼吸困難和疲倦，稱(chēng)為心絞痛等同癥狀(angina equivalents)，如同心絞痛一樣，是提示心肌缺血的信號(hào)，而由缺血所致的心律失常、暈厥和猝死則不能視為心絞痛等同癥狀。因此，對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性非疼痛癥狀均應(yīng)考慮本病的可能，并仔細(xì)觀察發(fā)作時(shí)心電圖和對(duì)硝酸甘油的反應(yīng)。,[心絞痛診斷特點(diǎn)],心絞痛的診斷不僅依賴(lài)于自覺(jué)癥狀，而且要有心肌缺血的客觀證據(jù)。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，也是進(jìn)行PTCA前的必要檢查，但由于老年人冠狀動(dòng)脈造

14、影的并發(fā)癥多，通常初診選用無(wú)創(chuàng)傷性檢查。,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)老年人冠狀動(dòng)脈病變的診斷具有重要價(jià)值，由于冠心病發(fā)病率高，老年人一次運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)所發(fā)現(xiàn)的心電圖異常就有很高的準(zhǔn)確率。但老年人常因年邁體弱、骨關(guān)節(jié)病變、下肢血管病變、重要器官功能不全等原因，限制了該試驗(yàn)在老年人中的應(yīng)用，因此，老年患者特別適合作潘生丁或多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)，其準(zhǔn)確度與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)相當(dāng)。其次是動(dòng)態(tài)心電圖，它可反映老年人在日常生活狀態(tài)下的心電圖變化，對(duì)診斷很有幫助。,[心絞痛治療特點(diǎn)]

15、,1、糾正可改變的危險(xiǎn)因素(correct risk factor) 糾正高血壓、血脂異常、吸煙等可改變的危險(xiǎn)因素仍然很重要。然而，老年人血脂異常的治療與成年人也不完全相同：①血脂水平和疾?。篢C>6.2mmol/L或已明確的冠心病、頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈粥樣硬化者需積極調(diào)節(jié)血脂治療。,②年齡(age)和性別(sex) ：75歲的老年人，尤其是高齡老年人(≥80歲)尚無(wú)調(diào)脂治療的專(zhuān)題研究。同時(shí)，多種病因使高齡老年人

16、死亡危險(xiǎn)性增加，僅通過(guò)調(diào)脂治療難以達(dá)到降低冠心病死亡率的目的。女性冠心病發(fā)病較男性晚10年，且絕經(jīng)后冠心病的危險(xiǎn)性明顯增加，此時(shí)應(yīng)積極調(diào)脂治療以延緩病情的進(jìn)展,③整體健康狀態(tài)(whole healthy)和預(yù)期壽命(life expectancy)：老年人調(diào)脂治療首先應(yīng)重視基礎(chǔ)疾病(糖尿病等)和飲食治療。老年人單純飲食療法的調(diào)脂效果優(yōu)于成年人，只有運(yùn)動(dòng)和飲食治療3～6個(gè)月無(wú)效時(shí)，才考慮藥物治療。老年人對(duì)調(diào)脂藥物的藥理作用、耐受性和副作用

17、與成年人相似，但需重點(diǎn)考慮老年人經(jīng)濟(jì)承受能力和多藥合用所致的副作用。成年人要求LDL降至目標(biāo)水平，但LDL對(duì)老年人的影響并不像成年人那樣重要，通常以HDL和TC／HDL比值作為老年人調(diào)脂療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。,2．藥物治療(drug treatment) 老年人藥物選擇與成年人相似，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①硝酸甘油：此藥對(duì)各型心絞痛都有效。原有血容量減少、靜脈瓣損害、壓力感受器敏感性降低的老年人，硝酸甘油可引起體位性低血壓，故首次用任何硝酸酯制劑

18、均應(yīng)采取臥位或坐位，同時(shí)靜脈給藥應(yīng)從小量開(kāi)始，逐漸增量。為了防止硝酸酯的耐受性，每天應(yīng)有12小時(shí)無(wú)硝酸酯的間歇期，此期內(nèi)應(yīng)用β受體阻滯劑等藥物防止心絞痛的反跳。,②β受體阻滯劑（β-block)： 心血管系統(tǒng)的老化使β受體反應(yīng)性呈增齡性降低，因此，老年人應(yīng)用β受體阻滯劑抗心肌缺血作用不如成年人那樣顯效，不能盲目增量。原有慢性阻塞性肺病、跛行、心衰和心臟傳導(dǎo)病變的老年人對(duì)β受體阻滯劑很敏感，易出現(xiàn)副作用。長(zhǎng)期用藥可

19、使β受體上調(diào)，突然停藥可出現(xiàn)心絞痛惡化，應(yīng)逐漸減量、停藥。,③鈣通道阻滯劑(calcium-channel blocker CCB)： 此類(lèi)藥對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣所致的心絞痛很有效。由于擴(kuò)張周?chē)芸梢鹄夏耆说脱獕?，尤其是伴血容量不足者，故?yīng)從小量開(kāi)始使用。鈣通道阻滯劑無(wú)撤藥反跳。,④阿司匹林(aspirin)：不穩(wěn)定性心絞痛的病理特點(diǎn)是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂伴血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈不完全性阻塞，故抗血栓治療很重要。首選阿司匹林150～3

20、00mg，一天1次，3天后改為100mg，一天1次。不能耐受阿司匹林者(過(guò)敏、胃腸道禁忌證)用氯吡格雷。⑤肝素(heparin)：對(duì)于中高危者應(yīng)皮下注射低分子肝素7500U，一天2次，3—5天后改用阿司匹林。,3．介入-手術(shù)治療(intervention-operation):通過(guò)最大限度地使用硝酸酯、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑及抗凝抗血小板等藥物治療無(wú)效的頑固性心絞痛患者具有高度危險(xiǎn)性，應(yīng)立即進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，并考慮介入手術(shù)治療。老年人雖

21、冠狀動(dòng)脈病變彌漫，但最近研究顯示PTCA并發(fā)癥發(fā)生率并不比成年人高，應(yīng)首選PTCA,可獲得與成年人相似的療效。CABG能長(zhǎng)期緩解胸痛，但老年人因多病共存，手術(shù)并發(fā)癥多，手術(shù)死亡率比成年人高2～3倍。因此，目前只對(duì)左主干或三支血管近端嚴(yán)重病變、廣泛心肌缺血的老年人才考慮CABG。,急性心肌梗死臨床特點(diǎn),(一)非典型癥狀多 大約60％的老年AMI患者發(fā)病時(shí)與成年人一樣，可有急性胸痛，而40％的老年患者則為非典型表現(xiàn)，在

22、AMI的首發(fā)癥狀中，胸痛隨增齡而減少，氣促和意識(shí)障礙則隨增齡而增多。一組報(bào)道顯示：85歲僅占38％，而氣促則相反，依次為37％、50％和70％，高齡老年人AMI最常見(jiàn)癥狀是氣促，其次是胸痛，胸痛常被氣促等癥狀所掩蓋。,其他非典型癥狀為譫妄、暈厥、眩暈、中風(fēng)、疲勞、虛弱及腹痛等表現(xiàn)，不同的癥狀反映出老年人原有腦血管病或心衰等疾病的存在。老年AMI患者無(wú)疼痛的機(jī)制可能與下列因素有關(guān)： ①部分老年人智力減退不能用語(yǔ)言表達(dá)疼痛的感覺(jué)，或并

23、存疾病使老年人對(duì)各種感覺(jué)模糊，導(dǎo)致在AMI時(shí)不表現(xiàn)疼痛； ②老年人對(duì)疼痛的敏感性降低； ③冠狀動(dòng)脈進(jìn)行性狹窄，心肌側(cè)支循環(huán)較豐富，急性缺血時(shí)可部分代償。,(二)男女有別 成年人患病男性明顯多于女性(5.5:1)，>60歲男女之比2:1，>70歲為1:1。在>70歲患者中，女性常伴有糖尿病、高血壓、心衰及社會(huì)心理因素，而老年男性則以陳舊性心肌梗死和心房纖顫多見(jiàn)。老年女性從發(fā)病到住院時(shí)間耽

24、擱較老年男性長(zhǎng)，容易喪失溶栓機(jī)會(huì)，且其死亡危險(xiǎn)性、住院時(shí)間和費(fèi)用均高于老年男性，故應(yīng)加強(qiáng)老年女性人群的一、二級(jí)預(yù)防。,(三)非Q波性心肌梗死(NQMI)較多 老年NQMI的發(fā)生率比成年人高2倍，這是因?yàn)槔夏耆顺Ｓ械脱獕汉筒⒋婕膊?肺炎、貧血等)；容易在沒(méi)有冠狀動(dòng)脈血栓的情況下發(fā)生NQMI。NQMI常為多支病變所致，但病變血管數(shù)目及狹窄程度與Q波性心肌梗死(QMI)無(wú)明顯差異，所不同之處在于NQMI具有較多

25、通暢的血管和側(cè)支循環(huán)，從而保護(hù)了梗死周?chē)鷼堄嗟男募。蚨渑R床表現(xiàn)輕、急性并發(fā)癥(心衰、休克、嚴(yán)重心律失常)少。,(四)并發(fā)癥多 老年AMI患者發(fā)生心衰、心室破裂和休克等并發(fā)癥較成年人明顯增多，老年人初發(fā)癥狀常常就是這些并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，而不是胸痛。40%的左心衰發(fā)生于人院時(shí)。根據(jù)心肌酶升高程度估計(jì)梗死范圍，老年人與成年人并無(wú)差異，但老年人在住院期間易發(fā)生重度左心衰，且臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜,(五)死亡率高

26、 在AMI死亡者中，老年人占80％以上。>70歲AMI患者的院內(nèi)死亡率至少比成年人高3倍，第1、2年生存率分別為60%和50%。老年人死亡率高常是由多種因素造成的： ①老年患者常有長(zhǎng)期高血壓、糖尿病、心瓣膜病，使左心室功能?chē)?yán)重?fù)p害，患AMI后易出現(xiàn)進(jìn)行性心電不穩(wěn)定，引起致命性心律失常。 ②其他并存疾病促使老年人易發(fā)生并發(fā)癥，從而增加死亡的危險(xiǎn)性。,③心血管增齡性改變，如左心室重量增加、舒張期順應(yīng)性降低及血管阻

27、力增加等改變,不僅使心臟做功增加，同時(shí)也使老年人易發(fā)生心衰和其他并發(fā)癥；老年人心率變異性降低和迷走神經(jīng)張力下降，容易發(fā)生猝死，增加了總死亡率。④老年人接受溶栓、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)；冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)及β受體阻滯劑等有效措施比成年人少，也是導(dǎo)致死亡率高的原因之一。,急性心肌梗死診斷特點(diǎn),1．漏診率高 由于老年人非典型癥狀多、變異性大，其初發(fā)癥狀與體征對(duì)提示AMI的價(jià)值較成年人小，很容易漏診。這與以下因素有關(guān)： ①

28、患者將AMI的非典型癥狀誤為其他疾病而未就診； ②發(fā)病時(shí)無(wú)心絞痛,未引起醫(yī)師重視； ③病史收集不全。,2．心肌酶峰值低而出現(xiàn)晚 老年患者心肌酶學(xué)結(jié)果與成年人不盡一致，一般老年患者肌酸激酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶的峰值比成年人的低，而且達(dá)峰時(shí)間也比成年人晚，診斷時(shí)應(yīng)予注意。有資料表明，老年人肌酸激酶峰值比成年人低，而心肌特異性肌酸激酶同工酶在各年齡組相似，說(shuō)明肌酸激酶總值低，是老年人全身肌肉比例降低而

29、非梗死面積小。,3、心電圖不典型 心電圖是診斷AMI重要依據(jù)，對(duì)估計(jì)病情和判斷預(yù)后頗有價(jià)值。但在AMI心電圖中，圖形典型者只占60%，圖形不典型但可診斷者占20%，完全不能診斷者占20%。,鑒別診斷,心絞痛（angina pectoris）急性心包炎（acute pericarditis） 肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism） 主動(dòng)脈夾層分離（dissection of aorta）急腹癥

30、（acute abdomen）,急性心肌梗死治療,1．標(biāo)準(zhǔn)治療 (typical therapy) (1)溶栓治療：老年AMI患者并發(fā)癥和死亡率較高，從溶栓治療中獲益也較多。與成年人相比，75歲的老年人這種獲益不再明顯。老年人溶栓治療的并發(fā)癥相對(duì)較多，風(fēng)險(xiǎn)比成年人大。最可怕的并發(fā)癥是腦出血，因?yàn)?0％可致死、25％可致殘，后果極其嚴(yán)重。溶栓劑應(yīng)首選UK或SK，依體重調(diào)整劑量，往往能減少腦出血的發(fā)生。,老年人院內(nèi)延遲主要與

31、下述因素有關(guān)：①臨床上對(duì)老年人做出溶栓的決定具有相當(dāng)?shù)奶魬?zhàn)性和復(fù)雜性； ②>75歲的老年人溶栓療效尚無(wú)足夠的資料來(lái)證實(shí); ③老年人溶栓使腦出血的危險(xiǎn)性增加；這些因素導(dǎo)致臨床醫(yī)師更難做出老年人溶栓的決定。,（2）介入治療(interventional therapy)：老年AMI患者由于溶栓禁忌證多，NQMI多、時(shí)間耽擱長(zhǎng)或診斷不確切等原因，能夠接受溶栓治療者明顯少于成年人(1：6)。對(duì)于這些不能進(jìn)行溶栓治療的老年人更適

32、合作急診PTCA，因?yàn)槔夏耆薖TCA成功率與成年人一樣高；而近期療效又比成年人好，對(duì)前壁梗死、心源性休克、高齡等高危老年人效果更明顯。,（3）阿司匹林：此藥能降低AMI的死亡率，且>70歲的老年人獲益最大，現(xiàn)已成為老年AMI的標(biāo)準(zhǔn)治療。老年患者只要無(wú)阿司匹林禁忌證，在AMI發(fā)病24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用阿司匹林，首次用非腸溶片300mg，以后每天用100mg腸溶片，并無(wú)期限地使用。,（4）β受體阻滯劑： 早期應(yīng)用β

33、受體阻滯劑能降低老年AMI患者的死亡率，因而成為治療AMI的標(biāo)準(zhǔn)療法。盡管如此，老年人應(yīng)用β受體阻滯劑太少，約有70%～80％的老年患者適合用此藥，而且多數(shù)能較好地耐受，但實(shí)際應(yīng)用者僅占21％，這往往與過(guò)分強(qiáng)調(diào)高齡、心衰及鈣通道阻滯劑廣泛應(yīng)用有關(guān)。,(5)ACEI：此類(lèi)藥物能防止心肌梗死后的左心室重構(gòu)，其療效以L(fǎng)VEF<40%前壁梗死；QMI效果明顯。目前推薦早期應(yīng)用ACEI；其他患者只是一種可供選擇的治療。老年人適宜用短效制劑，

34、從小量開(kāi)始，如卡托普利6．25mg，一天3次,在幾天內(nèi)逐漸增量至能耐受的劑量。一旦用藥，應(yīng)觀察血壓、血鉀和腎功能，長(zhǎng)期用藥。,（6）肝素：老年AMI患者靜脈給予普通肝素并不能降低死亡率，而且增加出血的危險(xiǎn)；而低分于肝素的出血危險(xiǎn)降低，但對(duì)老年AMI的作用尚在臨床研究之中。目前趨向于低分子肝素代替普通肝素，但僅用于大面積AMI(減少左心室附壁血栓)、持續(xù)性房顫而未用華法林者。,2．有選擇的治療 (1)硝酸酯：大型臨床試驗(yàn)并未證實(shí)

35、靜脈給予硝酸甘油能降低死亡率，但基于病理生理和小型試驗(yàn)結(jié)果，臨床上廣泛采用硝酸甘油。目前認(rèn)為硝酸甘油主要用于AMI伴胸痛或心衰的患者。,(2)抗心律失常藥物： 老年AMI患者心律失常極其常見(jiàn)，抗心律失常藥物的應(yīng)用也較成年人多。利多卡因可降低AMI患者原發(fā)性室顫發(fā)生率，但不能改善其生存率，且有增加心跳驟停的危險(xiǎn)。老年AMI患者原發(fā)性室顫發(fā)生率較年輕人少，且可發(fā)生利多卡因中毒，因而老年AMI患者應(yīng)用利多卡因僅限于威脅

36、生命的心律失常，而且用量較成年人小。除β受體阻滯劑外，常規(guī)抗心律失常藥物并不能改善AMI的預(yù)后，沒(méi)有相應(yīng)適應(yīng)證的情況下應(yīng)避免使用。,右心室梗死的處理,（1）早期維持右心室前負(fù)荷（right ventricle preload）（2）降低右心室后負(fù)荷（right ventricle afterload）（3）右心室（right ventricle）心功能不全（cardia insufficiency）的正性肌力支持（4）早期再灌注(