病毒性腦炎概述

1、病毒性腦炎,,常見病毒性腦炎的病原學,常見類腦炎病毒主要分布在10個科 ,包括皰疹病毒科的單純皰疹病毒、HHV6、巨細胞病毒 、EB病毒、水痘病毒等 ; 腸道病毒屬的脊髓灰質炎病毒 、柯薩奇病毒、埃可病毒、腸道病毒71型等 ;披膜病毒科的東西部馬腦炎病毒等 ,,常見病毒性腦炎的病原學,黃病毒屬的乙腦病毒、西尼羅病毒、風疹病毒、圣路易斯腦炎病毒等 ;副黏病毒科的腮腺炎病毒、麻疹病毒、尼帕病毒等 ;正粘病毒科流感病毒 ;腺病毒科

2、腺病毒 ;彈狀病毒科狂犬病毒等 ;沙粒病毒科的淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎,概述,病腦是指各種病毒感染所引起的腦實質的炎癥、各種病毒均可引起病腦損傷程度則因病毒種類機體免疫狀態(tài)及感染條件而異,概述,本病的起始、嚴重性、預后轉歸與病原的種類、機體的免疫性、及時的病因學治療、合理全面的對癥支療法均有密切關系。在國內,病腦的第1位病原是腸道病毒,單純皰疹病毒緊隨其后,且在重癥腦炎中占首位。,概述,腸道病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染主是腦膜炎

3、,但是有 10 %～20 %的腦炎是由腸道病毒引起 的 ,主要是柯薩奇 A 組病毒 。近年來報告有腸道病毒 71 型的某些病毒株引起一種特殊的臨床類型 :嚴重的腦干腦 炎 (后腦炎) 。在臺灣發(fā)生的腸道病毒 71 型感染流行時 , 90 %的患兒首先表現(xiàn)為手足口病或皰疹性咽頰炎 ,然后有 部分出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ,并很快出現(xiàn)心肺功能衰竭而死亡 ,幸存者有嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,概述,根據(jù)起病和病程特點,病腦一般可分為急性、亞急性、慢性和宮內

4、感染(有學者又稱為胚胎腦病)4類 ; 根據(jù)主要病理改變特點,病腦又分為局灶性腦炎或彌漫性腦炎 ; 根據(jù)主要臨床癥狀,病腦可分為昏迷型、癲癇型、精神障礙型、小腦型、顱高壓型、腦干腦炎型、偏癱型及腦瘤型等,2型或2型以上并存時稱為混合型 ;根據(jù)病原學分類,病腦分為單純皰疹病毒、人類皰病 毒6(HHV6)、巨細胞病毒、EB病毒 水痘病毒等、柯奇病毒、?？刹《?、乙腦病毒、西尼羅病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、風疹病毒、尼帕病毒以及流感病毒、腺

5、病毒等。,病腦的發(fā)病機制,病毒改變宿主細胞的膜抗原病毒抗原和宿主細胞的交叉反應 。 淋巴細胞識別功能的改變。抑制性T淋巴細胞過度減弱 。,病毒性腦炎的發(fā)病機制,呼吸道途徑是病毒進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要途徑,這些病毒包括帶狀皰疹病毒、EB 病毒、巨細胞病毒、淋巴脈絡叢腦膜炎病毒、狂犬病毒、Lassa 病毒、麻疹病毒、風疹病毒和流感A病毒等。消化道途徑,僅次于呼吸道途徑。如 EB病毒、脊髓灰質炎病毒等,均可由消化,病毒性腦炎的發(fā)病機制

6、,皮膚的完好可以防止病毒的進入,當皮膚損傷或蟲媒咬傷時,病毒即可進入機體, 例如日本乙型腦炎,森林腦炎病毒等嗜神經(jīng)病毒、腸道病毒和腺病毒可由結膜感染而進入中樞神經(jīng)系統(tǒng),病腦的發(fā)病機制,急性病腦通常是病毒直接感染腦組織 的神經(jīng)細胞 ,產生細胞溶解 , 引起局部或彌漫性神經(jīng)元喪 失或灰質脫髓鞘改變而臨 床上需與其鑒別的感染后腦 脊髓膜炎 (如麻疹后或注射 狂犬病疫苗后) ，是以周圍小 靜脈炎及鄰近部位白質脫髓 鞘改變的一種自身免疫性疾

7、病 ,其軸突脫髓鞘改變明顯 而神經(jīng)元常保持完好 ,屬于 變態(tài)反應性腦炎 。,病理檢查,顯示病毒引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病 變早期主要以腦血管周圍為主 ,以后可出現(xiàn)局部或廣泛的 神經(jīng)細胞壞死及膠質細胞增生等 腦血管是腦實質與血液循環(huán)之間起隔離作用的屏障 ,病毒血源性炎癥細胞 必須經(jīng)過腦的血管內皮細胞系統(tǒng)后才能到達腦組織,病毒性腦炎的臨床表現(xiàn),首發(fā)癥狀年長兒常以精神行為異常、意識障礙起病;嬰幼兒多以發(fā)熱,驚厥起病。精神行為異常,性情改變:

8、 抑郁型表現(xiàn)為精神抑郁、情緒低沉,少言少動,發(fā)呆; 興奮型表現(xiàn)為欣快、激動、煩躁、喊叫、打人罵人、撕衣毀物、模仿動作、模仿語言; 行為異常表現(xiàn)如用手抓飯,隨意便溺,穿一只拖鞋上學等,或對人過分的親昵、熱情。精神癥狀可能與顳葉或邊緣系統(tǒng)受損有關。病程中在昏迷后蘇醒過程中可出現(xiàn)一過性的精神癥狀,這可能是病情好轉的標志。,病毒性腦炎的臨床表現(xiàn),大多有不同程度的意識障礙,淡漠、朦朧、嗜睡、昏睡、重者昏迷,有的患兒

9、很快出現(xiàn)去皮層狀態(tài)或去大腦強直。驚厥發(fā)作嬰幼兒多見,常以面肌肢體局部抽搐為多見,或在局灶發(fā)作基礎上全身抽搐發(fā)作,病毒性腦炎的臨床表現(xiàn),可有下丘腦癥狀,大汗淋漓。體征主要表現(xiàn)為:錐體束征較多見,一側或兩側肢體不同程度癱瘓,肌張力呈折刀樣增強。腱反射亢進,病理征陽性。部分患兒以錐體外系損害為主,弄舌,肢體多不自主的運動,肌張力呈折鉛管樣增強。 可出現(xiàn)原始反射,如吸吮、強摸、強握、掌頦反射、掌頜反射。顱神經(jīng)障礙面癱、吞咽困難、咽反射

10、亢進(皮質腦干束受損) ,有多組顱神經(jīng)受損伴肢體癱瘓應注意腦干腦炎。失語。共濟失調,眼震,語言障礙,注意小腦炎。,急性單純皰疹病毒性腦炎,臨床表現(xiàn)為急性起病,高熱、頭痛、嘔吐、肌陣攣及癲癇發(fā)作,大多伴有意識障礙,重者迅速進入深昏迷。有的首發(fā)為精神錯亂,表現(xiàn)呆滯、言語動作減少、反應遲鈍或躁動不安、言語不連貫、記憶障礙、定向障礙,甚至有錯覺、幻覺、妄想及怪異行為,亦可出現(xiàn)譫妄。部分患兒出現(xiàn)口唇有皰疹。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀呈多樣性,常見者有

11、偏癱、失語、雙眼同向偏斜、不自主運動。有的呈去大腦強直或去皮層狀態(tài);眼底檢查可見視乳頭水腫;頸項強直,腦膜刺激征陽性;瞼下垂、瞳孔大小不等等,急性單純皰疹病毒性腦炎,單純皰疹病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)與其他的病腦相似,但在疾病早期反復的抽搐發(fā)作以及提示顳葉或額葉病損的局灶性體征都強烈提示病因是單純皰疹病毒。輔助檢查可發(fā)現(xiàn)腦脊液壓力增高,以淋巴細胞為主的白細胞數(shù)及蛋白質增加,糖、氯化物正常。腦電圖可見彌慢性高波幅慢波,顳區(qū)更明顯,并可有

12、周期性高波幅尖波。,病毒性腦炎的輔助檢查,腦脊液檢查最有臨床診斷價值。腰穿除壓力升高外,多數(shù)患兒腦脊液外觀清亮、和氯化物正常,蛋白和白細胞輕度升高。少數(shù)患兒腦脊液可完全正常。腦脊液變化與病情輕重無一致關系,但與顱內其他感染比較,有鑒別診價值 絕大多數(shù)病腦早期即可出現(xiàn)腦電圖異常,主要表現(xiàn)為背景節(jié)律顯著慢化,呈彌漫性分布。需要強調的是腦炎的腦電圖變化為非特異性,亦可見于其他原因引起的腦部疾病,必須結合病史及其他檢查分析判斷。,病毒性腦炎的

13、輔助檢查,多數(shù)病腦患兒的頭顱CT、MRI影像學檢查早期除腦水腫外,余無明顯異常,嚴重病例發(fā)病后數(shù)天可顯示炎性病灶形成的大小不等、界限不清、不規(guī)則低密度或高密度影灶,特別是單純皰疹病毒腦炎,易侵犯顳葉等處,表現(xiàn)為局灶性病理改變及相應癥狀。,病毒性腦炎的輔助檢查,腦脊液檢查對病腦有診斷價值。腦脊液檢查為:外觀清亮,壓力正?；蛏?白細胞數(shù)正?；蜉p度增多,只有不到10 %的病例細胞數(shù)超過500 ×106/ L ,分類計數(shù)以淋巴細胞

14、或單核細胞為主,但在發(fā)病早期(48h以內) 可能以中性粒細胞為主,蛋白質大多正?；蜉p度增高,糖和氯化物含量正常,少數(shù)患兒腦脊液可完全正常。,病毒性腦炎的輔助檢查,腦電圖( EEG)主要表現(xiàn)為: δ節(jié)律:正常年齡特點的節(jié)律消失,呈廣泛或持續(xù)出現(xiàn)的1～3Hz高或極高波幅多形性δ波; δ、θ節(jié)律:呈陣發(fā)性或廣泛或持續(xù)出現(xiàn)的高或極高波幅2～3Hzδ或4～7Hzθ波; θ節(jié)律:α波消失或減少,呈陣發(fā)性或廣泛或持續(xù)出現(xiàn)的高波幅θ波; 在上述

15、基本節(jié)律慢波化的基礎上,局部或雙側出現(xiàn)陣發(fā)或持續(xù)性尖波、慢波、尖慢復合波、棘波及棘慢復合波; 低幅平坦EEG,甚至全導低電壓、電靜息;,病毒性腦炎的輔助檢查,病腦時,正常EEG主要見于以下情況:小嬰幼兒尤其是2 歲以內的病腦患兒; 病腦超早期進行EEG檢查時; 病腦腦干腦炎型; 腦皮質不受累,廣泛深層腦白質受累時; 病腦小腦炎型。當EEG正常而臨床高度懷疑病腦時應盡早做腦脊液及頭MRI 檢查。,病毒性腦炎的腦電圖,腦電圖

16、正常,不能排除病毒性中樞感染:與病情輕重有關,病情輕者,顱內壓增高不明顯;與病理改變有關,腦膜炎癥或小腦炎癥為主,而不伴有腦實質炎癥時;與病程有關,臨床所見部分病例,早期腦電圖檢查可能正常,但隨病情的進展復查腦電圖出現(xiàn)異常。 腦電圖異常,不能肯定病毒性腦炎的診斷:偽跡腦電圖,有的病例以發(fā)熱,輕微頭痛,外院腦電圖報告重度彌漫性異常,以腦炎收入住院,即刻行腦電圖檢查完全正常,結合臨床及病情觀察排除中樞感染,推測為偽

17、跡腦電圖可能。3 歲以上小兒過度換氣,可誘發(fā)廣泛性或限局性慢波,在小兒并無明確的臨床意義。,病腦異常腦電圖,神經(jīng)系統(tǒng)感染時腦電圖的改變是非特異的。在SSPE 或克雅病等疾病,腦電圖改變雖然具有一定特征性,有助于臨床診斷,但依然不是特異的。絕不能過分強調腦電圖的診斷價值。臨床上有些地區(qū)部分兒科醫(yī)生僅僅依據(jù)患兒出現(xiàn)頭痛或其他非特異性癥候,加上腦電圖出現(xiàn)“輕度異?！?即做出病腦的錯誤診斷,應注意避免。,病腦異常腦電圖,急性病腦的腦電圖

18、大多出現(xiàn)雙側彌漫性不規(guī)則慢活動,如腦底部受累則可見雙額為主的陣發(fā)性δ節(jié)律。一般慢活動持續(xù)約1 周左右,如持續(xù)存在則提示預后不佳。急性期腦電圖的改變在清醒時尤為顯著。伴發(fā)驚厥發(fā)作者可有癇樣放電。在重癥病例極期,腦電活動波幅明顯減低,甚至表現(xiàn)為持續(xù)性低平腦電活動,大多預后不良,病毒性腦炎的輔助檢查,頭部CT、MRI 檢查發(fā)現(xiàn)病變廣泛或局限波及大腦、腦干,發(fā)病后2 周開始出現(xiàn)腦萎縮、囊性軟化灶形成、腦疝表現(xiàn)則預后不良,假腫瘤型病毒腦,

19、常表現(xiàn)為局限性的功能障礙,如部分肢體運動障礙、癲癇或精神障礙。MRI 因其分辨率更高,更能準確顯示各型病毒腦炎性病變的性質、部位及形態(tài),不失為早期診斷及預后判斷的重要檢測手段。MRI 對腦白質的病變具有早期診斷價值。功能性磁共振(fMRI) 則可更準確定位評價功能異常。在恢復期,對評價腦功能狀態(tài)有重要作用。,病毒性腦炎的輔助檢查,頭部CT 及MRI 不作為病腦的常規(guī)檢查,采用此項檢查的指征: 疑及病腦,但腰穿壓力不高,腦脊液

20、常規(guī)及生化正常; 需排除其它疾病,如腦出血,腦膿腫,腦腫瘤卒中等;有神經(jīng)定位體征、需確定腦內有無局灶性改變; 中等及重癥病例為其評估預后。,病毒性腦炎的輔助檢查,頭部CT 及MRI 可用于病腦早期的鑒別診斷。一般病后數(shù)天病腦的MRI 改變才明顯,有認為7d 最明顯,MRI 雖然檢查費用較高,掃描時間比CT 長,但因其顯示病變優(yōu)于CT ,所以如果有條件還是首選MRI 為好,病腦的頭部CT 及MRI表現(xiàn),頭部CT 掃描, 病腦炎

21、癥病變區(qū)為低密度, 頭MRIT1WI 為低信號, T2WI 為高信號, T2WI 顯示病變更清晰,多在皮層及皮層下白質,多發(fā)斑片狀長T2 高信號,水腫,脫髓鞘、壞死、梗塞。病灶多發(fā)、散在、兩側對稱或一側重一側輕。兩側丘腦、小腦或腦干也可單發(fā)。Gd2DTPA 增強掃描可有點狀強化。輕型病例有或無腦水腫,頭部MRI 可無異常,也可在白質內發(fā)現(xiàn)散在的. 點片狀高信號;,病腦的頭部CT 及MRI表現(xiàn),中等重型病例,頭MRI多有改變,病灶散在

22、多發(fā)或成片伴有水腫;重癥病例最具代表性的是由單純皰疹病毒1 型引起的病毒性腦炎,又稱急性壞死性腦炎。病變在顳葉、邊緣系統(tǒng)和額葉底部,亦可向后累及枕葉。半數(shù)病例局限于一側,亦可累及雙側,T2WI 白質內大片高信號為炎性水腫表現(xiàn),受損區(qū)腦皮質呈腦回狀高信號,病變區(qū)可見軟化、出血、梗塞、壞死。如在疾病早期積極治療,及時選用抗病毒藥物,使病變不繼續(xù)蔓延,則有好轉可能;如果病變發(fā)展到很廣泛,皮層大面積出血壞死,則可導致死亡或留下嚴重后遺,病腦

23、的診斷標準,急性或亞急性病 ,多有發(fā)熱 ;有腦實質損害的癥狀及體征 ;腦脊液 檢查 2/ 3 以上患兒可呈非化膿性改變 ,同時還應進行病毒病因學檢查 ,有條件時應于恢復期復查病毒病因學以指導治療 ;,病腦的診斷標準,病毒病因學檢查 :是國內診斷的弱項,應大力提高，建立與各省市的中心實驗室的協(xié)作。方法主要有腦脊液病毒特異性抗體測定,腦脊液病毒培養(yǎng)、鑒定,國內少數(shù)單位較有經(jīng)驗,進行此項檢查,但出結論時間稍晚 ; 腦電圖檢查:當大腦皮層

24、廣泛重度損害時,腦電圖示廣泛高電壓δ波。結合診斷指標,此時有輔助診斷的意義，不能僅靠臨床表現(xiàn)及腦電圖診斷病毒性腦炎,因腦電圖陽性特異性低，不能做病因學診斷（基底節(jié)型、腦干型、小腦型腦炎腦電圖陽性率低。除外其它診斷 。,重癥病腦的治療,重癥病腦主要表現(xiàn)是意識障礙、顱高壓癥、中樞性呼吸衰竭、腦疝形成、稽留高熱、頻繁或持續(xù)性抽搐、多器官功能受損至衰竭。故應全面詳盡詢問病歷、仔細的全身物理檢查、必要快速的各項實驗室檢查、及早做病因學鑒定、嚴

25、謹?shù)亩ㄎ?、定性分析。密切觀察病情改變、早期綜合干預,對降低神經(jīng)系統(tǒng)致殘率和病死率有重要意義。在搶救治療時,及早行病因學治療很重要。,重癥病腦的治療,昏迷是腦功能發(fā)生嚴重抑制的病理狀態(tài),是最嚴重的意識障礙。除少數(shù)病腦患兒患病不久迅速昏迷,甚至出現(xiàn)去皮層或去大腦強直狀態(tài)。多數(shù)病例常先有嗜睡、昏睡,而后發(fā)展為昏迷。應該先弄清進入昏迷的原因,昏迷往往發(fā)生在顱高壓加重后、頻繁抽搐或一次長時間的抽搐之后,如不及時處理往往呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腦

26、性高熱,納絡酮,對重癥病腦出現(xiàn)昏迷的患兒應給予生命支持迅速建立靜脈輸液通道、吸氧、安置生命指征、血氧濃度監(jiān)測儀器;維持正常生命功能(血壓、脈率、呼吸及血氧飽和度) :早期、大劑量使用納絡酮,適于Glasgow 評分≤7 分,本藥是4 種阿片受體的拮抗劑。是神經(jīng)系統(tǒng)鈣離子拮抗劑、興奮性氨基酸及其受體(NMDA) 的拮抗劑、還可改善呼吸抑制、促進意識恢復、調節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)興奮及抑制功能、改善微循環(huán)、減輕腦水腫、減輕腦結構損害。無毒副反應,重

27、癥病腦的治療,首劑劑量0.4～ 0.8mg ,稍稀釋后靜脈注射、以后按0.4 ～1.2mg 每30min 至2～4h 重復靜脈點滴、病情穩(wěn)定后12～24h 停用;若生命指征平穩(wěn)、治療反應良好時,意識狀態(tài)應進行性好轉,若意識狀態(tài)12～24h 無改變,應警惕預后險惡。選用甲基潑尼松龍,2～5mg/ kg ,每日2～3 次靜脈滴注。大劑量應用時要除外結核感染、一定要同時給予廣譜、高效的抗病毒藥、觀察應激性上消化道潰瘍、預防感染。一般應用不超

28、過3～5d。本藥可改善血腦屏障、減輕腦組織水腫、抑制過度的免疫反應、抑制氧自由基誘導的脂質過氧化及其它的炎癥級聯(lián)反應腦二磷膽酸。每天4～12mg/ kg可增強腦干功能、增加上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的興奮性;金鈉多(ginaton) 是第4 代銀杏葉、標準制劑、每支(5mL) 含銀杏葉提取物1715mg。可改善缺血腦組織血流量,防止自由基對腦細胞的破壞;提高缺血組織對氧及葡萄糖的利用率。,重癥病腦的治療,顱內壓增高的治療主要有:床頭抬高30&

29、#176;、維持至輕度脫水狀態(tài)、但要保證血壓及微循環(huán)正常。甘露醇、顱高壓早期每次0.5 ～ 0.75g/ kg , 每6 ～ 8h 1 次。急性期: 每次1.0g/ kg ,每4h 1 次?；謴推?逐漸延長間隔或換用甘油果糖,2～3d 內停用。腦疝形成:首次2.0kg、2h 后重復每次1.0g/ kg ,繼之每2～4h 給1.0g/ kg。當前囟張力降低、腦壓改善、瞳孔等大、呼吸節(jié)律正常后改為每次0.5g/ kg。病情穩(wěn)定后漸延長為

30、8h 1 次。病情穩(wěn)定時,可改用與甘油果糖交替使用。速尿只應用于心衰患者或無尿患者, 每次2mg/ kg ,4～6h 1 次,重癥病腦的治療,若無急性呼吸窘迫綜合征一般不用呼氣終正壓,加強氣道濕化,避免用力拍背及長時間吸痰憋氣。若有高頻通氣效果更好。早期輔助通氣還可減輕缺氧,以利恢復。為提高腦灌注壓、改善腦水腫可選用白蛋白或血漿靜脈點滴,20 %白蛋白溶液每次1～4mL/ kg ;血漿每次10mL/ kg。,重癥病腦的治療,腎上

31、腺皮質激素　首選地塞米松每次0.5～1.0/ kg ,每天3 次,2d 后減量,減至每次0.1～0.5mg/ kg ,根據(jù)病情應用3～7d 本藥起效慢,12～24h 達到最大藥效,作用持續(xù)3～5d。本品與甘露醇合用,作用時間長短互補,有利于穩(wěn)定持久的降低顱壓。地塞米松可增加胃酸與胃蛋白酶的分泌,可誘發(fā)上消化道出血,大劑量應用本藥時,應同時給予抗酸和保護胃黏膜制劑。激素抑制干擾素和抗體形成,可導致病毒感染加重和擴散,不宜久用,一般不

32、超過7d。氫化可的松每次10mg/ kg ,每日2～3 次靜滴。甲基潑尼松龍每次1～2mg/ kg ,每日2～3 次連用3～4d 靜滴。也可大劑量短療程沖擊治療。感染水痘時公認禁用激素,以防感染擴散至神經(jīng)系統(tǒng),以此推斷,患水痘腦炎時似乎也應禁用激素,重癥病腦的治療,速尿　每次0.5～2mg/ kg ,靜注或肌注,酌情每日2～4 次,靜注2～5min 起效,作用維持4～8h ,因其有強烈的脫水作用可導致全身脫水,改善腦水腫降低顱內壓

33、。本藥可單獨使用,最好與甘露醇交替使用。使用速尿時應注意水電解質紊亂。甘油　10 %甘油注射液每次0.5～1.0g/ kg 加于10 %葡萄糖內靜脈滴注,60～120min滴完,間隔3～6h 1 次。口服或鼻飼甘油每次0.5～1.0g ,用等量生理鹽水搖勻,每4～6h 重復使用?？诜视秃啽?、安全、副作用少,可較長時間服用,口服甘油可與甘露醇除交替使用。 人血清白蛋白　20 % 白蛋白每次0.5～1.0g/ kg ,加入10 %葡萄

34、糖稀釋至5 %緩慢滴注,每日1～2 次,白蛋白有增加循環(huán)血容量和維持血管內膠體滲透濃度的作用,較緩慢而持久的脫水,降低顱內壓。有人認為白蛋白與速尿合用效果更佳。,重癥病腦的治療,過度通氣療法當PaCO2 下降和PaO2 上升時腦血管收縮,血流入腦減少,顱內壓下降, PaCO2 下降1mmHg ,顱內壓下降5 %用人工呼吸機控制呼吸,使CO2 排出體外,維持PaCO2 在3.33～4.00kPa (25～30mmHg) ,同時供氧,使P

35、aO2 為13.3～20.0kPa (100～150mmHg) ,過度通氣時間不超過1h。其作用可維持2～3h。本療法除降低PaCO2外,還能降低毛細血管的通透性及減少腦脊液形成?？刂菩詡饶X室引流適用于腦積水引起的顱內壓增高及搶救顱高壓危象,關于驚厥的控制和高熱的處理,要快速有效控制即刻發(fā)作,在病程中預防反復驚厥發(fā)作。避免小量、多藥、長間隔用藥地西泮靜脈注射是驚厥現(xiàn)場急救的首選藥物。每次0.2～0.3mg/ kg。1mg/ min

36、速度,原藥靜脈注射,必要時15min 后重復1～2 次,劑量可遞增至0.3～0.4mg/ kg。每次總量不超過10mg氯硝西泮作用強于地西泮、維持時間長、但呼吸道分泌物加多、肌張力明顯低下、嗜睡等副作用大于地西泮。首用0.05～0.0625mg/ kg。每日總量0.1～0.15mg/ kg。因影響病情評估建議限制使用,關于驚厥的控制和高熱的處理,咪唑安定,可肌注、點鼻、肛門給藥及靜脈給藥,起效速度與地西泮大致相同,療效較地西泮好。

37、不良反應輕,停藥可迅速蘇醒。為控制驚厥,負荷量首劑為0.2～0.3mg/ kg ,緩慢靜脈注射,以后靜脈滴注維持給藥,每15min 調整劑量1 次。按每分鐘1～2μg/ kg ,每分鐘增加1μg/ kg 達到發(fā)作抑制或腦電圖疒間性放電消失的劑量為每分鐘10～15μg/ kg。發(fā)作停止后維持用藥24～48h 緩慢減量停藥。,關于驚厥的控制和高熱的處理,病腦在驚厥控制后不需長期口服抗癲癇藥但反復全身性、部分性發(fā)作狀態(tài);部分性發(fā)作后有運

38、動、言語等障礙;昏迷超過24h 伴有抽搐者;影像學有局灶性炎癥病灶或梗塞灶者;這些病例遺留癲疒間的可能性較大,近期反復發(fā)作也易加重腦損傷,故在負荷量后,建議加用口服抗癲癇藥,關于驚厥的控制和高熱的處理,傳統(tǒng)性抗癲疒間藥如苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉等,蛋白結合率高,為肝微粒體酶的誘導劑或抑制劑,苯巴比妥效果欠佳,應用卡馬西平、丙戊酸鈉需監(jiān)測肝功、血常規(guī)。應用卡馬西平尤需注意皮膚過敏反應,若出現(xiàn)不耐受或效果不好時,可換

39、用新型抗癲疒間藥,如妥泰、曲萊、拉莫三嗪等藥。病后3 個月、6 個月復查腦電圖,若背景活動正常,HolterEEG無疒間樣放電、臨床無后遺癥,則可考慮漸?？拱d癇藥。,高熱的處理,高熱可增加腦血流量和腦代謝率,加重腦水腫及病灶酸中毒和循環(huán)障礙;高熱易誘發(fā)驚厥促進呼吸衰竭及腦疝;高熱還可誘發(fā)神經(jīng)元死亡和凋亡,升高本病的致死率和病死率控制高熱有物理降溫,化學降溫,中藥治療。物理降溫在機體冷反射未經(jīng)藥物阻斷下,若在驅體或大血管處外用冰敷,

40、則可以引起表皮血管收縮及寒戰(zhàn)反應,前者引起周圍循環(huán)障礙、阻止經(jīng)皮膚輻射及對流散熱,后者造成產熱增加使高熱更難下降低溫療法已證明其腦保護的多機制作用,療效也得到充分肯定一般維持核心體溫34～36 ℃。時間過長,溫度過低常有一系列不良反應,具體操作,兒科還缺乏報道。但頭部冷敷、簡易冰帽仍較易做到。但要避免局部或耳廓凍傷。,病腦的抗病毒治療,無環(huán)鳥苷(ACV) 主要針對被HSV1 、2 感染的細胞發(fā)揮作用,阻止胞內HSV DNA 的合成,

41、對正常細胞幾乎無影響常用劑量為15～30mg/ ( kg·d) ,連用14～21d更昔洛韋( Ganci clovir ,GCV) 是ACV 的衍生物,能對抗所有的皰疹病毒,對CMV 有強抑制作用pleconaril 是一種新型的抗微小核糖核酸病毒藥物,其作用機制在于阻止病毒脫衣殼及阻斷病毒宿主細胞受體的結合,從而達到抑制病毒復制的目的。pleconaril 已被證實具有廣泛的抗菌譜和抗腸道病毒和鼻病毒的作用,在臨床實驗

42、中對腸道病毒性腦膜腦炎具有較好的療效。其用法為200mg ,每日2～3 次,病腦的抗病毒治療,病毒唑( ribavirine ,RBV) :具有廣譜抗病毒作用,對DNA、RNA 型多種病毒均有顯著抑制作用。其作用機制為抑制病毒磷酸次磺嘌呤核苷脫氫酶,使其不能合成鳥嘌呤核苷酸,從而抑制病毒合成和復制,它對單純皰疹病毒、乙腦病毒、腺病毒等均有抑制作用常用劑量為10～15mg/ (kg·d) ,靜滴,療程1～2 周。該藥耐受性好,

43、不良反應少,主要為可逆性溶血性貧血,長期大劑量應用也可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應,病腦的抗病毒治療,其他核苷類似物抗病毒藥主要有泛昔洛韋(famciclovir) 、lobucavir、adefovir 等,均可用于皰疹病毒性腦炎的治療有拉米夫定(lamivudine) 、齊多夫定(zidovudine) 、斯塔夫定(stavudine) 等,可用于兒童HIV 感染的治療,病腦的抗病毒治療,非核苷類似物抗病毒藥:膦甲酸鈉(foscarn

44、et) 是焦磷酸鹽的類似物,通過結合于焦磷酸結合點來抑制病毒DNA 聚合酶,可用于巨細胞病毒、人類皰疹病毒6 型等皰疹病毒性腦炎的治療。efavirenz 屬非核苷類似物逆轉錄酶抑制劑,已被用于兒童HIV 感染的治療,干擾素(interferon , IFN),α、β、γ干擾素分別為白細胞、成纖維細胞及T 淋巴細胞在病毒或其他刺激物作用下產生的一類具有生物活性的糖蛋白,具有抗病毒、抗增殖及免疫調節(jié)作用。可選擇性阻斷病毒mRNA ,從而

45、抑制病毒蛋白的合成,但對病毒無直接殺滅作用。α干擾素常用于病毒性腦炎的抗病毒治療,用量為每次100 萬國際單位,肌注,每日1 次,3～5d 為一療程常見副作用為發(fā)熱,對高熱患兒應在降溫后再用,蛋白酶抑制劑,HIV 核心內蛋白酶的主要作用是將病毒復制過程形成的大分子聚合蛋白質裂解為小分子的具有實際功能的蛋白質。而蛋白酶抑制劑則抑制這一過程,其結果形成的HIV 是不成熟的缺乏感染性的病毒。這類藥物中, indi2navir、riton

46、avir、nelfinavir、saqiunavir、amprenavir 等可用于兒童HIV 感染的治療。,大劑量丙種球蛋白治療病腦,新近又報告聯(lián)合皮質激素加靜脈注射丙種球蛋白( IVIG) 治療病腦取得更好療效IVIG除可抑制病毒外,還可通過多種途徑下調免疫應答,如滅活補體活化產物,抑制獨特型抗體,封閉巨噬細胞Fc受體,抑制多種炎癥介質包括細胞因子、趨化因子、金屬蛋白酶等,從而減輕嚴重反應。IVIG常見的副作用有如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮

47、疹、惡心、頭痛、胸悶等,但均不嚴重。值得一提的是IVIG治療可導致無菌性腦膜炎。如IVIG治療特發(fā)性血小板減少性紫癜和哮喘時均發(fā)生無菌性腦膜炎。IVIG后無菌性腦膜炎發(fā)生率達11 %(6/ 54) ,常在輸注24h 內出現(xiàn)癥狀,持續(xù)3～5d ,主要癥狀有頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征陽性,腦脊液內白細胞增高、IgG增加。,大劑量丙種球蛋白治療病腦,IVIG每天1～2/ kg 總量每天2g/ kg。恢復機體獨特型抗原體系,中和致病性自身抗體;

48、抑制致病性細胞因子; 抑制補體結合,阻止膜溶解復合物形成;Fc 受體的調節(jié)與封閉;抗“超抗原”的作用;調理T細胞功能和增強抗原識別; 髓鞘再生作用; 抗癲癇作用。,大劑量丙種球蛋白治療病腦,IVIG的臨床使用方法包括400mg/ ( kg·d) 連用5d、1g/ (kg·d) 連用2d、2g/ (kg·d) 使用1d 3 種病腦的治療一般采用IVIG 400mg/ ( kg·d)

49、 連用5d 的方法。應用IVIG治療病毒性腦炎應盡量早期、足量、足夠療程使用,同時配合適當脫水劑,如甘露醇、地塞米松等,重或極重癥癥病例也可以伍用甲基潑尼松龍沖擊療法,為進一步減輕腦水腫,甘醇及速尿可在IVIG后30min 內靜脈輸入IVIG在降溫,止驚,降低顱內壓,減輕腦水腫,縮短意識障礙時間,減輕腦實質損害癥狀,縮短住院時間等方面均收到了較好的療效,干擾素對病腦的治療,α、β、γ干擾素分別為白細胞、成纖維細胞及T 淋巴細胞在病毒

50、或其他刺激物作用下產生的一類具有生物活性的糖蛋白,具有抗病毒、抗增殖及免疫調節(jié)作用?？蛇x擇性阻斷病毒mRNA ,從而抑制病毒蛋白的合成,但對病毒無直接殺滅作用。α干擾素常用于病毒性腦炎的抗病毒治療,用量為每次100 萬國際單位,肌注,每日1 次,3～5d 為1 療程。常見副作用為發(fā)熱,對高熱患兒應在降溫后再用,神經(jīng)細胞保護劑對病腦的治療作用,可使用具有神經(jīng)保護作用的神經(jīng)代謝藥如腦活素、胞二磷膽堿、腦神經(jīng)生長素腦苷肌肽、腦神經(jīng)生長素、

51、腦多肽等腦細胞代謝活化劑:目前使用的腦細胞代謝活化劑有愛維治、大腦組織液、腦組織注射液、腦活素、麗珠賽樂、乙酰谷酰胺、胞二磷膽堿、γ2氨酪酸、腦復康、腦復新、奧得金等鈣通道拮抗劑:防止鈣細胞內內流,擴張腦血管、改善腦組織循環(huán),增加血流量,改變血液流變學。迄今臨床上多使用西比靈、尼莫地平進行治療,神經(jīng)細胞保護劑對病腦的治療作用,納洛酮:國內學者臨床觀察認為納洛酮可促進意識障礙恢復,與對照組相比可縮短發(fā)熱、抽搐及主要癥狀、體征恢復的時間

52、神經(jīng)生長促進因子:包括神經(jīng)生長因子和成纖維細胞生長因子(bFGF) 。近年來國內使用bFGF 治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病報告增多,bFGF 是一種廣譜的神經(jīng)營養(yǎng)因子,具有促進神經(jīng)元再生及神經(jīng)突起生長,維持大腦皮層神經(jīng)元存活和促進血管增生等作用。必須指出的是,由于bFGF具有促進神經(jīng)膠質細胞增生的作用,臨床上應嚴格掌握適應證、治療時機和治療時間長短,防止bFGF 引起神經(jīng)膠質細胞增生,加重神經(jīng)損傷,神經(jīng)細胞保護劑對病腦的治療作用,神經(jīng)節(jié)苷脂: 神

53、經(jīng)節(jié)苷脂(GM1) 是一種糖鞘脂,是哺乳動物細胞膜的組成成分,對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和再生起著重要作用。目前GM1 多由國外進口,價格昂貴,臨床經(jīng)驗不多,且有過多或不適當使用GM1 ,可引起體內產生GM1抗體,造成繼發(fā)性神經(jīng)細胞損傷的報告維生素B 族藥物:維生素B1 、B6 、B12參與神經(jīng)代謝,是傳統(tǒng)的神經(jīng)營養(yǎng)藥物。維生素B12制劑有一定促進神經(jīng)損傷修復與再生的作用,且價格便宜,無毒副作用,適宜較長時間使用。1 ,62二磷酸果糖也應用于

54、病腦的治療中。一般用法為:每天100～250mg/ kg。溶解成10 %的溶液,以015～1mL/ min 速度靜脈點滴,其腦保護機制的假說,是供給高能物質、調節(jié)糖酵解活動,維持細胞內pH值、抑制Ca2 + 內流。,高壓氧治療病腦,對于在急性期大多數(shù)昏迷患者,高壓氧治療2～4 次有助于意識的恢復,有報道不少患者高壓氧治療1 周左右就有明顯進步,1～2 個療程后基本痊愈。對于頭痛明顯患者,高壓氧治療1～2 次,頭痛可明顯減輕。對于重型患

55、者在加減壓過程中要注意嚴密觀察病情變化,防止嘔吐、抽搐、窒息等情況發(fā)生。實踐證明,高壓氧綜合治療病毒性腦炎,效果肯定,而且安全可靠,無痛苦,無損傷,易被患兒接受,是一種較為理想的治療方法,值得臨床上推廣應用。,病腦的預后,保證安全渡過急性期是降低病死率和致殘率的關鍵,特別是重癥病例,昏迷、頻抽、顱壓增高者,應及時止驚,降顱壓,密切觀察生命體征變化,避免腦缺血、缺氧、驚厥性損傷。特別是防止發(fā)生顱高壓危象、腦疝病情穩(wěn)定后,意識逐漸恢復,

56、抽搐減少或停止,此期容易發(fā)現(xiàn)肢體運動障礙、失語、精神行為異常,應針對病情進行肢體運動功能訓練、語言訓練、促進智力恢復。尤其是病后3 個月內是病情恢復的最關鍵時期,病腦的預后,不同類型腦炎預后不同:普通型、精神型、小腦型預后較好?；杳孕?、假性腦瘤型、顱高壓型、頻抽者(有人稱為癲疒間型) 預后較差?；杳詴r間長者易留有智力低下、精神行為異常;假性腦瘤型易留有肢體運動障礙不同致病病原對預后有一定影響,一般情況下,腸道病毒、呼吸道病毒比單純皰疹

57、病毒2、1 型引起的病腦預后好。后者預后較差頭CT、頭MRI 復查,病后3 個月病變未恢復者預后差腦電圖有局灶慢波及癲癇波遲遲不恢復者可遺留癥狀性癲癇。,病腦可能導致嚴重腦功能障礙的原因,發(fā)病年齡。小于3 歲的嬰幼兒,其機體免疫力差,年齡越小,后遺癥發(fā)生率越高 臨床表現(xiàn)。發(fā)熱:臨床有發(fā)熱比無熱預后差。抽搐:抽搐與否與預后無關,但與抽搐程度關系密切。抽搐次數(shù)增加,不良預后發(fā)生率亦升高。持久難治的抽搐常提示預后不良。昏迷:意識障礙程度

58、越深,昏迷時間越長,預后越差實驗室檢查:腦脊液常規(guī):紅細胞計數(shù)(除損傷者) 與預后有相關性,這可能與其反應腦表面神經(jīng)元壞死程度有關。腦脊液中白細胞計數(shù)及蛋白質定量在預后上無差異。,病腦可能導致嚴重腦功能障礙的原因,生化指標:低鈉血癥:在急性期持續(xù)出現(xiàn)低鈉血癥者( 150mol/ L) ,同時無法糾正持續(xù)時間超過3d者則預后不佳，低鈣血癥:可加重或誘發(fā)病毒性腦炎時的驚厥發(fā)作,對小于3 歲的患兒尤其應予注意腦脊液一氧化氮(NO)

59、:NO 增高,雖可抑制病毒的復制,但過量NO 可致腦損傷。腦損傷嚴重時、顱高壓增高者。,病腦可能導致嚴重腦功能障礙的原因,血漿和腦脊液中β-2EP 含量變化:病腦并有腦水腫時的血漿中β2EP 含量顯著升高。腦脊液烯醇(NSE) :NSE 釋放量與神經(jīng)細胞的損害程度相關,CSF2NSE 變化與腦損傷程度一致,呈正比。血漿、腦脊液心鈉素(ANP) :病腦時腦脊液中ANP 水平降低,主要是由于腦細胞合成、分泌減少所致,病腦可能導致嚴重腦功

60、能障礙的原因,免疫學檢查神經(jīng):感染病毒的種類直接關系到預后,如乙型腦炎病毒、單純皰疹病毒、部分腸道病毒等,?？蓪е轮袠猩窠?jīng)系統(tǒng)彌漫性的嚴重損傷。尤其對腦干、額葉等重要部位造成損傷,而導致不可逆的、難于代償?shù)墓δ軗p傷或障礙。腮腺炎病毒、皰疹病毒、水痘病毒、大多數(shù)腸道病毒所致腦炎預后良好腦脊液C3 、C4 檢測有助于病情的判斷:CSF 中C3 、C4 檢測技術操作簡單, 需時短, 限制條件少。對細菌性腦膜炎(BM) 診斷具有較高的敏感性和

61、特異性,尤其對早期結核性腦膜炎( TBM) 與病腦鑒別診斷有一定參考意義IL2、6和TNF-α: IL-6 和TNF 均具有外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)雙重來源。在病腦患兒血清和腦脊液IL26 和TNF 水平較正常對照組高,且重癥腦炎較輕癥高,且差異顯著,腦電圖對急性期病腦的預后預測,腦電圖隨著臨床癥狀的恢復而好轉,但一般較臨床恢復為遲。輕-中度異常腦電圖,臨床恢復較快,預后良好,一般無后遺癥。若腦電圖的睡眠生理波消失者,臨床恢復較慢;高波

62、幅慢波者提示預后好;低波幅慢波者提示預后不良;背景波異常同樣提示預后不良;尖棘波等癲癇樣波預示有癲癇后遺癥;顯示為低電壓的,臨床恢復較慢,并常留有智能、性格、運動等后遺癥;顯示雙側或一側電沉默,預示有臨床死亡的可能上述異常腦電波的分布部位也對預后有影響,如為彌漫性提示病變部位廣泛,則預后不良,即使病情好轉也有可能遺留部分功能障礙上述腦電異常的持續(xù)時間超過3 個月也提示預后不佳。,病腦的早期康復與干預,運動療法(physical

63、therapy ,PT) ,利用機械、物理手段改善運動功能,抑制不正常的姿勢反射作業(yè)治療(occupational therapy ,OT) ,即進行功能性的作業(yè)訓練和日常生活能力的訓練語言治療( speech therapy ,ST) ,包括發(fā)音訓練、咀嚼吞咽功能訓練理療,包括電療、磁療,肌力及肌張力得到改善,增加患兒恢復自信心祖國醫(yī)學,應用針灸、推拿、按摩等治療幫助運動功能的恢復部分病例可選擇藥物對癥治療,如為緩解手足徐動

64、型的多動,可試用小量安坦;緩解肌痙攣可用巴氯芬、肉毒素A、安定類等,降低肌張力,增加關節(jié)活動幅度和運動機能;合并癲癇者使用抗癲疒間藥物治,病腦的早期康復,3d 至2 個月,包括急性期(損傷2 周內) 和恢復早期(損傷1～2 個月)其目的: 促進意識障礙的恢復; 預防痙攣、關節(jié)攣縮、變形和姿勢異常; 預防并發(fā)癥。,,,病腦的早期康復內容和程序,急性期處理:體位設置處理,被動運動,同時還包括殘疾預測

65、評價、褥瘡的預防及尿便排泄護理;床上體位變換指導。肢體按摩,促進血液淋巴回流,減輕水腫;,病腦的早期康復內容和程序,恢復早期處理:肢體被動運動、各關節(jié)全范圍的被動運動,維持肌張力和關節(jié)活動度;被動運動床上體位變換與轉移,障礙肢體主動運動訓練抗痙攣體位的設置,如仰臥位時上肢采取肩稍上抬前屈,上臂外旋稍外展,肘腕伸展,掌心向上,手指伸展并分開;下肢采取骨盆轉后傾和旋轉髖部,大腿稍向內收并稍內旋(防止下肢外旋) ,膝關節(jié)墊起微屈,踝關節(jié)保持

66、90°,足尖向上,病腦的早期康復內容和程序,感覺刺激:觸覺(按摩) 、聽覺(音樂) 、視覺刺激(不同色彩光刺激) 、言語刺激等?？奢o助幫助意識的恢復或言語功能以及認知功能的康復治療和訓練可酌情使用熱療、電刺激、按摩、振動等物理因子治療,病腦的中、后期的康復,從2 個月開始至1 年,其中損傷后2～6 個月為恢復中期,6 個月至1 年為恢復后期治療目的是進一步恢復神經(jīng)功能,爭取恢復患病前的運動能力?？祻蛢热莅ㄓ?精細動作訓練

67、(如手功能訓練,手眼協(xié)調) ;ADL 訓練的高級復雜技能部分(大齡患兒) ,姿勢、體位轉移,步行訓練,如廁、洗澡、用具使用,語言訓練、認知訓練等。,病腦的后遺癥期的康復,對兒童的現(xiàn)有能力進行鑒定和訓練,使其達到最佳水平; 確定使兒童的功能達到最佳狀態(tài)的處理條件,包括對患兒的現(xiàn)有能力及殘疾情況進行評定,如運動功能、行為、語言能力,以及認知能力等, 肢體按摩,以促進血液淋巴回流,減輕水腫。 各關節(jié)全范圍的被動運動,維持肌張力和關節(jié)活