驚厥段亞琴

1、驚 厥 Convulsion,,武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院---兒一科,段亞琴,主要講授內(nèi)容驚厥的概念驚厥的病因?qū)W及分類驚厥的診斷驚厥的主要急救措施,是癇性發(fā)作的常見形式，通常是指因皮層神經(jīng)元異常同步性放電引起的軀體骨骼肌不自主收縮，使受累肌群表現(xiàn)為暫時性強直或陣攣性抽動。大多伴有不同程度的意識障礙。,驚厥的概念,驚厥發(fā)作可作為多種急性疾病的一個癥 狀出現(xiàn)，如熱性驚厥、腦膜炎時伴發(fā)的驚 厥，隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)而消失。 癲癇患者也常有

2、驚厥發(fā)作，如癲癇的強直-陣攣性發(fā)作，但是具有慢性反復(fù)發(fā)作的基本特征。,癲癇發(fā)作 －皮層神經(jīng)元異常放電－,驚厥性癇性發(fā)作－涉及中央前回的異常放電－,非驚厥性癇性發(fā)作－僅涉及其它腦區(qū)如顳葉的異常放電－,,,,,因此 ，驚厥只是一個癥狀。,急性疾病中的驚厥 伴隨急性病的出現(xiàn)而出現(xiàn)，好轉(zhuǎn)而消失； 是兒科臨床一種常見癥狀。癲癇: 是一獨立疾病或綜合征， 包括驚厥性或非驚厥性發(fā)作； 慢性、反復(fù)發(fā)作。,

3、小兒時期驚厥的特征,發(fā)生率高： 2歲以下多見， 6歲以下是成人10~15倍。易有嚴重驚厥或驚厥持續(xù)狀態(tài) 凡一次驚厥發(fā)作30分鐘，或反復(fù)發(fā)作中間意識不能恢復(fù)超過30分鐘者稱驚厥持續(xù)狀態(tài)（status convulsion, SC )； SC常導(dǎo)致驚厥性腦損傷。新生兒及幼嬰兒（<3月）常有微小發(fā)作病因復(fù)雜:,小兒驚厥主要病因及分類,熱 性 驚 厥,Febrile seizure，F(xiàn)S,熱性驚厥定義及流行病學(xué),熱

4、性驚厥定義 發(fā)病年齡為3月-5歲，體溫在38℃以上是突然出現(xiàn)驚厥，排除顱內(nèi)感染和其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性和代謝性疾病，既往沒有無熱驚厥史，即可診斷為熱性驚厥 熱性驚厥是小兒時期最常見的驚厥性疾病，兒童時期患病率2%-5%，18-22個月為發(fā)病高峰期。首次熱性驚厥后再次患病發(fā)熱致驚厥復(fù)發(fā)率為29%-55%,熱性驚厥的危險因素,起病早（<6個月）；家族史陽性；長程熱性驚厥易出現(xiàn)反復(fù)長程熱性驚厥；發(fā)作時體溫<38.5

5、℃。（絕大多數(shù)5歲后不再發(fā)作）,熱性驚厥的相關(guān)因素,未成熟腦 髓鞘形成的過程，過多神經(jīng)元消亡，突觸間聯(lián)系不完善發(fā)熱 以病毒感染最多見，細菌感染率低約2%，70%以上與上呼吸道感染有關(guān)遺傳易感性 患兒常有熱性驚厥家族史，對若干大的家族連鎖分析提示常染色體顯性遺傳伴不同外顯率的可能性,● 單純性FS發(fā)作（即典型FS） 首次發(fā)病在6月~3歲； 抽搐時間短，小于10分鐘，多數(shù)小于5分鐘； 全身性發(fā)作（強直-陣攣）；

6、 24小時內(nèi)僅1~2次發(fā)作； 40%患兒有復(fù)發(fā)，但在5~6歲前停止。,熱性驚厥臨床分型,● 復(fù)雜性FS（非典型FS） 多數(shù)專家認定FS轉(zhuǎn)成癲癇的危險因素 抽搐時間≥15分鐘 局限性發(fā)作 24小時內(nèi)≥3次的叢集式發(fā)作 頻繁的復(fù)發(fā)，≥5次（？尚存有爭論）,熱性驚厥的分型,● FS與癲癇關(guān)系 據(jù)Annegers資料 單純性FS：癲癇發(fā)生率2.4% （人群癲癇發(fā)生率0.35‰，患病率2

7、.8‰～4.1 ‰） 復(fù)雜性FS: （2-4歲時癲癇發(fā)生率） ※ 有以上兩項危險因素時：17% ~22% ※ 同時有以上三項者： 49%,熱性驚厥,據(jù)另一報告資料:① “復(fù)雜性FS” ；② 一級親屬中癲癇史；③ FS首次發(fā)作前已存在神經(jīng)發(fā)育缺陷。 具有以上一項、兩項和三項危險因素者，7歲時癲癇發(fā)生率分別是1%、3%和13%。,熱性驚厥,熱性驚厥患兒發(fā)生癲癇的預(yù)警因素,發(fā)病前神經(jīng)

8、系統(tǒng)異?；虬l(fā)育遲緩復(fù)雜型熱性驚厥父母或同胞癲癇病史（由熱性驚厥發(fā)生癲癇者為2-10%，其中單純型熱性驚厥2%；復(fù)雜型熱性驚厥4%-12%）EEG在癲癇發(fā)生的危險性預(yù)測上價值尚無定論，故對單純性熱性驚厥一般無需作EEG檢查復(fù)雜型熱性驚厥患兒，若EEG中新出現(xiàn)癇性波發(fā)放，則可能提示癲癇發(fā)生的危險性,病史： 年齡： ● 新生兒期：顱腦損傷、顱內(nèi)畸形、 顱內(nèi)感染、代

9、謝紊亂 ● 1~6月：顱內(nèi)感染、低鈣 ● >6月：顱內(nèi)感染、中毒性腦病、驚厥樣癲癇發(fā) 作、顱腦外傷,驚厥的診斷,季節(jié)：● 夏秋季節(jié): 中毒性菌痢、乙腦、低血糖癥等● 冬春季節(jié): 流腦、肺炎、中毒性腦病、 VitD 缺乏性低鈣驚厥等,驚厥的診斷,是否伴發(fā)熱： ● 無熱者大多非感染性，但≤3月幼嬰、

10、 新生兒、以及休克者例外。 ● 發(fā)熱者大多為感染性，但驚厥持續(xù)狀態(tài) 可致體溫升高。驚厥嚴重程度： 頑固、反復(fù)、持續(xù)狀態(tài)提示顱內(nèi)病變。,,驚厥的診斷,體檢： ●體溫和生命體征 ●意識狀態(tài) ●腦膜刺激征及錐體束征 ●其它：原發(fā)疾病、瘀點瘀斑、 休克、心律紊亂,,,驚厥的診斷,實驗室檢查：根據(jù)可能病因選擇 ● 三大常規(guī)： ● 選擇性血液檢查：血糖、Ca++、Mg++

11、 、 Na+、肝腎功能 ● 腦脊液檢查：疑有顱內(nèi)病變者 ● 其它：EEG、顱腦CT/MRI,,驚厥的診斷,驚厥的急救流程,迅速判斷，緊急處理1.保持呼吸道通暢、給氧： 去枕平臥，偏一側(cè)，清除口鼻內(nèi)異物 口置牙墊或咽通氣道舌后墜時，用舌鉗拉出2.備好急救用品—吸痰器、開口器、氣管插管用具等3.防止外傷 墊牙墊

12、，防止舌咬傷；上床檔，防止墜床；移開硬物，防止碰傷。4.建立靜脈通路，應(yīng)用地西泮、甘露醇，有高熱患兒則應(yīng)用退熱藥等密切觀察病情變化 觀察意識、生命體征，注意體溫變化等,控制驚厥發(fā)作安定： 0.3～0.5mg/（kg·次），最大劑量≤10mg , 嬰幼兒≤ 2mg緩慢靜注, 必要時重復(fù)2～4次/24小時，或10%水合氯醛0.5ml/保留灌腸;● 優(yōu)點：見效迅速（1~3分鐘內(nèi)見效），

13、 對85%~90%發(fā)作有效● 缺點：維持療效短暫（1/2~1小時）， 特異體質(zhì)性可抑制呼吸,,驚厥的急救,控制驚厥發(fā)作苯巴比妥鈉（魯米那） 5~10mg/（kg·次），肌注或靜滴, 肌注20~30分鐘、靜注5~10分鐘見效。 靜脈注射時可先給負荷量20mg/kg，24小時后給予維持量 3~5mg/（kg·d）安定+苯巴比妥鈉：注意

14、呼吸抑制 其它：勞拉西泮、氯硝西泮、苯妥英鈉、丙戊酸鈉,驚厥的急救,熱性驚厥的預(yù)防: 單純性FS: 減少發(fā)熱性疾病 復(fù)雜性FS： (1)間歇性短程給藥：平時不用藥，一旦有發(fā)熱立即經(jīng)直腸或口服地西泮0.6～0.8mg／(kg/d)，首劑可用負荷量0.5mg / kg。維持用藥至體溫穩(wěn)定，恢復(fù)正常。    用藥指征：①曾有1 5～20分鐘以上長時間發(fā)作史者；②有癲癇

15、危險因素；③有2次或更多次熱性驚厥發(fā)作史者。    (2)長期連續(xù)預(yù)防用藥：即每天服用抗癲癇藥，以減少熱性驚厥復(fù)發(fā)和驚厥性腦損傷，常用的有效藥物是丙戊酸鈉、苯巴比妥和托吡酯。療程：一般2年，即連續(xù)服藥至不再有驚厥發(fā)作2年以上，再緩慢減量停藥。,熱性驚厥的預(yù)防,1.預(yù)防的主要目標是針對長程熱性驚厥或反復(fù)多次的熱性驚厥，對發(fā)作次數(shù)少，非長程發(fā)作無需使用藥物預(yù)防 2.對反復(fù)發(fā)作的熱性驚厥主張在發(fā)熱時預(yù)防性

16、給予安定1mg/kg，分三次口服，一般用2到3天即可，一般有兩次以上發(fā)作就可用,復(fù)習要點,驚厥及其持續(xù)狀態(tài)的概念熱性驚厥：單純性、復(fù)雜性驚厥的診斷要點驚厥的主要急救措施,病例分析,2012年同濟醫(yī)院進修時一病例，2歲7個月的男性患兒，發(fā)熱3天，一直在當?shù)蒯t(yī)院就診輸液后熱退，但精神食欲差, 第4日中午再度發(fā)熱,為中度熱，于下午2點過開始出現(xiàn)四肢抽動、雙眼凝視、呼之不應(yīng)，在當?shù)蒯t(yī)院給予地塞米松、安乃靜、非那根、頭孢噻肟鈉等藥

17、物，患兒抽搐持續(xù)約1小時余方有緩解，但神智仍未轉(zhuǎn)清，下午4點左右在轉(zhuǎn)院救護車上再次出現(xiàn)抽搐，予靜注安定后很快緩解，5點30時入住同濟醫(yī)院兒科時患兒又再發(fā)抽搐，予10%水合露醛保留灌腸后漸緩解。        既往有兩次熱性驚厥史,均持續(xù)不超過1分鐘。        入院時體查：T38.3℃，R28bpm，HR120

18、bpm，神智不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3毫米，對光反射遲鈍，牙關(guān)緊閉，心肺(－），腹稍脹，肝脾不大，四肢肌張力增高，頸軟，克布氏佂均為陰性，雙側(cè)巴氏佂陽性。        入院后給予20％甘露醇50ml  Q6h  靜滴（該患兒體重約10公斤），之后未再抽搐，入院后第2日凌晨3點患兒神智轉(zhuǎn)清，進食無嘔吐，8點用甘露醇后于9點30時行