drgs與病案首頁

1、DRGs與病案首頁,,,概 念,DRGs（Diagnosis Related Groups)譯作疾病診斷相關(guān)分組即根據(jù)疾病診斷、治療過程、病情嚴(yán)重程度、合并癥、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸、年齡等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。,,DRGs特點(diǎn)與優(yōu)勢,DRGs的特點(diǎn)主要是臨床性質(zhì)相同或相近，資源消耗相近的疾病歸入相同的級別。DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重程度和復(fù)雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，因此被認(rèn)為是一種“以病人為中心”

2、的病例組合系統(tǒng)。DRGs突出優(yōu)勢：“風(fēng)險調(diào)整”,,住院醫(yī)療服務(wù)績效評價的主要指標(biāo),醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)醫(yī)療安全指標(biāo)重點(diǎn)病種監(jiān)控三、四級手術(shù)檢測,,醫(yī)院服務(wù)能力指標(biāo),DRGs組數(shù)：假設(shè)某醫(yī)院的住院病例經(jīng)過DRGs分組器的運(yùn)算可以分如“X”個DRGs組，那么這個醫(yī)院的“DRGs組數(shù)”即為“X”。每個DRGs都表示一類疾病，如果這家醫(yī)院出院病例覆蓋的DRGs范圍越廣，說明這個醫(yī)院能提供的診療服務(wù)范圍越大。CMI（cas

3、e-mix index)：病例組合指數(shù)，國際上將CMI值作為評判醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度的重要指標(biāo)，其基本思想是：如果所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療此類疾病所消耗的醫(yī)療資源都較高，說明治療此類疾病的難度較大。,,醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo),通過費(fèi)用消耗指數(shù)及時間消耗指數(shù)兩個指標(biāo)，即治療同類疾病醫(yī)療費(fèi)用高低和住院時間長短來反映。費(fèi)用消耗指數(shù)時間消耗指數(shù)指數(shù)值等于1時為平均狀態(tài)，指數(shù)值小于1 ，表示醫(yī)療費(fèi)用較低或住院時間較短，說明該醫(yī)院的服務(wù)效率較低。,,醫(yī)療安全

4、指標(biāo),以住院死亡率為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，利用各DRGs病例的住院死亡率對不同DRGs進(jìn)行死亡風(fēng)險分級。低風(fēng)險組病例死亡率 導(dǎo)致病人死亡的原因大致可分為兩類，臨床過程和疾病本身。低風(fēng)險組病例提示很可能是“疾病本身”不至于導(dǎo)致死亡的病患，因此，此類病例的死亡與臨床過程的失誤密切相關(guān)。 通常死亡率為2-3/萬人的死亡為低風(fēng)險死亡。,,重點(diǎn)病種的監(jiān)控,可以健康重點(diǎn)病種的出院人數(shù)、均次費(fèi)用、均次藥費(fèi)、藥占比、平均住院日、手術(shù)病種增加、術(shù)前等待

5、時間、均次衛(wèi)材費(fèi)、衛(wèi)材占比等。三四級手術(shù)檢測 三四級手術(shù)可以反映手術(shù)難度，通過檢測醫(yī)院三四級手術(shù)例數(shù)及占比可以體現(xiàn)醫(yī)院外科技術(shù)水平。,,DRGs-PPS控制費(fèi)用的原理,DRGs-PPS以“每次住院”為定價單元，原則上同一DRG組內(nèi)的病種價格相同?？傎M(fèi)用=各DRGs組例數(shù)x各DRGs的權(quán)重x費(fèi)率 根據(jù)本地區(qū)社會 每一DRD

6、s的例 以總體例經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r或者 均費(fèi)用與總費(fèi)用 均費(fèi)用表示醫(yī)療保險費(fèi)用情況 之比 費(fèi)率確定,,,,,,,病 案 首 頁,,,病案首頁信息的三個部分

7、,病人的基本情況：或稱為患者的基本信息醫(yī)療信息：主要診斷及手術(shù)操作重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息：主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo),,病案首頁的重要性,病案首頁是整份病案的精華，全國標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，病案首頁主要診斷是疾病分類、疾病分析、病種費(fèi)用、統(tǒng)計(jì)報表、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等重要統(tǒng)計(jì)元素。電子病歷病案首頁質(zhì)量標(biāo)志著一個醫(yī)院的管理水平，更能客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映一個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。,為什么病案首頁診療信息重要,例1-主要診斷：心肌梗塞-DRG F 60

8、B 價格 2900歐元例2-主要診斷：心肌梗塞-其他診斷：肺炎、心衰-DRG F 60A 價格 4400歐元例3-主要診斷：心肌梗塞-其他診斷：肺炎、心衰、敗血癥-操作PCI術(shù) 心臟導(dǎo)管- DRG F 24A 價格 7800歐元-機(jī)械通氣10天 價格 18300歐元,首頁現(xiàn)狀,首頁多項(xiàng)內(nèi)容無明確定義，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)診斷、手術(shù)操作名稱未規(guī)范統(tǒng)一缺手術(shù)分級目錄無全國統(tǒng)一的首頁質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和評價標(biāo)準(zhǔn),首頁填寫常見問題

9、,基本信息漏項(xiàng)、填寫不準(zhǔn)確主要診斷的準(zhǔn)確選擇其他診斷漏填手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填、漏項(xiàng)診斷及手術(shù)操作的正確編碼醫(yī)師簽名、其他管理項(xiàng)目漏填、不準(zhǔn)確等,反映病情嚴(yán)重程度及復(fù)雜性數(shù)據(jù)質(zhì)量-診斷問題,診斷名稱未統(tǒng)一主要診斷錯誤、遺漏、不規(guī)范、不全面其他診斷錯誤、空缺、不規(guī)范年齡、性別等個體因素空缺或不準(zhǔn)確,反映醫(yī)療資源及使用強(qiáng)度的數(shù)據(jù)質(zhì)量-手術(shù)操作,手術(shù)操作名稱未統(tǒng)一主要手術(shù)漏填、不準(zhǔn)確其他手術(shù)或操作漏填、不準(zhǔn)確,醫(yī)療結(jié)果-出院狀

10、態(tài)問題,出院狀態(tài)不正確不能正確理解離院方式（醫(yī)囑離院、轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院、其他、死亡）,費(fèi)用與時間問題,有手術(shù)操作、手術(shù)費(fèi)用為0分項(xiàng)費(fèi)用加起來不等于總費(fèi)用入院時間大于出院時間,ICD-10/ICD-9-CM-3—編碼問題,編碼選擇錯誤編碼庫未統(tǒng)一,相關(guān)人員加強(qiáng)溝通協(xié)作,首頁信息主要涉及部門：臨床科室 病案科

11、 財(cái)務(wù)科 信息科,醫(yī)院的工作任務(wù),臨床醫(yī)生選擇正確的主要診斷，保證所有相關(guān)的次要診斷和所有相關(guān)的操作都寫入首頁 （否則難以體現(xiàn)救治疑難重癥病人）重視病案科的建設(shè)，加強(qiáng)診斷和手術(shù)操作的編碼水平信息部門按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)接口對編碼軟件進(jìn)行改造，保證編碼準(zhǔn)確高效傳輸 （保證數(shù)據(jù)的獲取以及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確

12、性）,病案科如何提高病案首頁質(zhì)量,病歷質(zhì)控運(yùn)行病歷質(zhì)控—及時性終末病歷質(zhì)控—完整性病歷內(nèi)涵質(zhì)控—學(xué)術(shù)型首頁專項(xiàng)質(zhì)控—準(zhǔn)確性,病案科首頁專項(xiàng)質(zhì)控,信息攔截與專家檢查相結(jié)合對低風(fēng)險死亡病歷病例全過程分析深入臨床科室進(jìn)行問題宣教,實(shí)施階段,病案首頁信息最基本的具體要求： 病案號不得為空 性別、離院方式不得為空 入院時間、出院時間、實(shí)際住院天數(shù)不能為空，不能為負(fù)數(shù)

13、 主要診斷編碼和名稱必填 總費(fèi)用不得為空，不得為負(fù)數(shù) 分項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)等于總費(fèi)用，大于0，可以為空 出院科室不得為空,選取病歷,隨機(jī)抽取病歷死亡病歷入院病情為“4”的病歷,查看病歷,醫(yī)生填寫的病案首頁入院記錄病程記錄手術(shù)記錄出院記錄（死亡記錄）病理報告,首頁檢查內(nèi)容,主要診斷、其他診斷主要手術(shù)和操作、其他手術(shù)和操作診斷、手術(shù)和操作編碼顱腦損傷患者入院前后昏迷時間新

14、生兒出生體重新生兒入院體重離院方式、入院病情等,對于臨床醫(yī)師的要求,規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填寫病案首頁全部內(nèi)容選擇主要診斷及主要手術(shù)和操作填全其他診斷、手術(shù)、操作,對于編碼員的要求,主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定對醫(yī)師書寫的診斷、手術(shù)、操作的正確理解豐富編碼知識、經(jīng)驗(yàn)了解相關(guān)的臨床知識、通讀病歷,醫(yī)院首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制方案,臨床寫得準(zhǔn)—正確的診斷：全面的并發(fā)癥、合并癥；正確、全面的手術(shù)操作；規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填寫首頁全部內(nèi)容病案編

15、得對—正確理解診療信息，準(zhǔn)確翻譯編碼財(cái)務(wù)費(fèi)用準(zhǔn)—接口標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，數(shù)據(jù)傳送無誤信息傳得全—接口標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，數(shù)據(jù)傳送無誤,評定首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量等級,數(shù)據(jù)質(zhì)量等級 DRGs評價結(jié)果的可信度 優(yōu) 可靠 良 供參考 中

16、 不采用 差 不采用,首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制指標(biāo),病案首頁填寫完整正確率-反映填寫住院病案首頁的全面性及信息邏輯判斷的準(zhǔn)確性，是醫(yī)療質(zhì)量分析、醫(yī)院評價及付費(fèi)改革等的參考數(shù)據(jù)主要診斷選擇正確率-是評價診療措施適宜性的重要指標(biāo)，一定程度反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師的醫(yī)療水平其他診斷填寫完整率-體現(xiàn)患者疾病復(fù)雜程度，使DRGs分組更加準(zhǔn)確，其能更客

17、觀地反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平主要疾病編碼正確率-全面反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案編碼質(zhì)量的重要指標(biāo),首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制指標(biāo),病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀率—全面反映病案首頁數(shù)據(jù)填報質(zhì)量的指標(biāo)之一病案首頁數(shù)據(jù)上傳率—利用首頁數(shù)據(jù)，客觀評價醫(yī)院服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量的工作基礎(chǔ),病案首頁的正確填寫,,入院病情,1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如：患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、吸針細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理診斷為乳腺癌。2.

18、臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 （Z37分娩結(jié)局：如Z37.001單胎活產(chǎn)）,入院病情,3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上

19、未能明確此診斷。其實(shí)，實(shí)際工作中應(yīng)用最多的情況是患者住院后新發(fā)現(xiàn)的情況。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。,切 口,0類切口：有手術(shù)，但表體無切口。指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)。如經(jīng)鼻、口、胃腸、尿道等，如胃腸鏡下腫物切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)臍單口腹腔鏡手術(shù)。對于在皮膚上有切口的腔鏡手術(shù)（不論有無縫合），應(yīng)該按照腔鏡手術(shù)涉及的范圍參照傳統(tǒng)手術(shù)方式的切口分類進(jìn)行并納入有切

20、口的手術(shù)分類中，如腔鏡下乳腺腫塊小手術(shù)應(yīng)該歸入清潔切口手術(shù)；腔鏡下膽囊切除、腔鏡下胃癌根治術(shù)等應(yīng)為清潔-污染切口。,切 口,Ⅰ類切口：無菌切口，指手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。普外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽囊管

21、造影術(shù)等預(yù)防用藥納入普外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)管理。,切 口,Ⅱ類切口：沾染切口，即可能污染的切口，如手術(shù)必須切口或離斷與體表相通連并有污染可能的空腔器療的手術(shù)切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、陰道等以及陰囊、會陰部等不易徹底消毒皮膚的切口。,切 口,Ⅲ類切口：感染切口。即在臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口。如各個系統(tǒng)或部位的膿腫切開引流，化膿性腹膜炎等手術(shù)切口均屬此類。對于個別分類有困難的切口，一般定為下一類，即不能確定為“

22、Ⅰ”者可以“Ⅱ”計(jì)，不能確定為“Ⅱ”者可以“Ⅲ”計(jì)。,切口愈合情況,Ⅰ/甲：無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙：無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙：無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他：無菌切口/出院時切口愈合情況不確定愈合情況不確定指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。,離院方式,1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)

23、診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如接受患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療。,離院方式,4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院。如：患者疾病需要住院，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.

24、死亡（代碼為5）6.其他（代碼為6）：指除上面5種出院去向之外的情況。盡量選擇1-5。,31天內(nèi)再住院計(jì)劃,是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：致患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再次住院計(jì)劃。如果有再次住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：某些明確的分期手術(shù)。,顱腦損傷患者昏迷時間,路腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。

25、,主要診斷選擇原則,,主要診斷選擇,在DRGs分組中： 主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。 主要診斷選擇的正確與否，直接影響到 DRGs分組結(jié)果，繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響，同時手術(shù)操作也會影響到DRGs分組。,ICD,國際疾病分類（international classification of diseases ）ICD是將一個疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)儲存、檢索、分析和應(yīng)用，從而達(dá)到國內(nèi)、國際

26、間交流的目的。ICD-10國際疾病分類是過去的名稱，現(xiàn)在的譯名全稱為“疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類”,ICD,國際疾病分類一書是一本分類的專輯，其中使用的疾病名稱不能認(rèn)定都是標(biāo)準(zhǔn)的名稱，因此，醫(yī)師書寫疾病診斷時可以參考ICD-10中的疾病診斷，但不能要求完全按照ICD-10書寫診斷，ICD-10不是標(biāo)準(zhǔn)的疾病命名。例如：臨床診斷：肺癌-編碼：肺惡性腫瘤,主要診斷選擇原則（總則）,總則：在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)

27、療精力最多，住院時間最長的診斷作為病人的主要診斷。,主要診斷選擇原則（總則）,1.對健康危害最大例如：患者因急性闌尾炎、穿孔住院治療，行闌尾切除術(shù)，術(shù)后2天發(fā)生急性前壁大面積心肌梗死并行PCI治療，一周后治愈出院。選擇：急性前壁心肌梗死,主要診斷選擇原則（總則）,1.花費(fèi)醫(yī)療精力最多（此次住院的目的和主要治療的疾?。┮话闱闆r下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。例如：診斷：膝骨性關(guān)節(jié)炎

28、 股骨頭壞死 手術(shù)：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 主要診斷：股骨頭壞死,主要診斷選擇原則（總則）,3.住院時間最長的疾病（治療時間長的疾?。├纾夯颊咭蛑囟葻齻胺尾扛腥咀≡褐委?，在治療過程中通過抗感染治療10天治愈，因燒傷原因共住院60天。出院診斷：肺炎 重度燒傷主要診斷：重度燒傷,主要診斷選擇原則（細(xì)則和方法）,病因優(yōu)先： 對于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能包括一

29、般臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。例如：高血壓動脈粥樣硬化性心臟病 心率不齊選擇：高血壓動脈粥樣硬化性心臟病,主要診斷選擇原則（細(xì)則和方法）,治療的疾病優(yōu)先： 住院治療和未治療的疾病，應(yīng)選擇已治療的疾病作為主要診斷。例如：重癥肌無力（未治） 肺部感染（已治）主要診斷：肺部感染,主要診斷選擇原則（細(xì)則和方法）,如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重后果，是疾病發(fā)展的某個階段，那

30、么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。例如：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死選擇：急性下壁心肌梗死,主要診斷選擇原則（細(xì)則和方法）,后遺癥主要診斷選擇后遺癥選擇治療的疾患例如：陳舊性股骨骨折 股骨骨折畸形愈合選擇：股骨骨折畸形愈合,主要診斷選擇原則（細(xì)則和方法）,急慢性情況 當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時，如果有合并編碼

31、，則選擇合并編碼為主要診斷，如果沒有合并編碼，而且索引中對急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要編碼。例如：慢性阻塞性肺病，肺部感染選擇：慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染例如：慢性闌尾炎急性發(fā)作選擇：急性闌尾炎特例：慢性腎炎急性發(fā)作選擇：慢性腎炎,主要診斷選擇原則（細(xì)則和方法）,對疾病發(fā)展過程中的系列疾病診斷，應(yīng)該視具體治療階段選擇主要診斷，包括急慢性情況的選擇。例1：慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫

32、 慢性肺源性心臟病伴心力衰竭 選擇：慢性肺源性心臟病例2：慢性喘息性支氣管炎伴發(fā)熱 阻塞性肺氣腫 慢性肺源性心臟病 選擇：慢性喘息性支氣管炎急性加重J44.1,主要診斷選擇原則（細(xì)則和方法）,例3：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎 慢性喘息性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 選擇：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎,主要診斷選擇原則（細(xì)則和方法）,癥狀與體征 病人由于某些癥狀與體征或異常的

33、檢查結(jié)果而入院，治療結(jié)束時仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可以作為主要診斷例如：腹痛 發(fā)熱 血尿 血紅蛋白尿,主要診斷選擇原則（細(xì)則和方法）,當(dāng)癥狀、體征有相關(guān)的明確診斷時（明確的病因時），癥狀、體征和不確定情況不能用作主要診斷。例如：蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱-系統(tǒng)性紅斑狼瘡,主要診斷選擇原則（細(xì)則和方法）,疑似診斷主要編碼的選擇1.

34、一個懷疑診斷選擇懷疑診斷為主要診斷例如：急性膽囊炎待查 選擇：急性膽囊炎2.多個懷疑診斷選擇癥狀體征，主要診斷優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷（病因可疑時）例如：下消化道出血： 潰瘍性結(jié)腸炎？ 結(jié)腸癌？ 結(jié)腸息肉？選擇：下消化道出血,主要診斷選擇原則（細(xì)則和方法）,經(jīng)檢查后排出的懷疑診斷例如：可疑肺癌——已排出 選擇：可疑惡性腫瘤的觀察,主要診斷選擇原則（細(xì)

35、則和方法）,惡性腫瘤的主要編碼選擇細(xì)則1.原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，且不是專門對繼發(fā)部位進(jìn)行治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。例如：右下葉肺癆伴腦轉(zhuǎn)移選擇：右下肺葉肺癆提示：突出住院的目的,主要診斷選擇原則（細(xì)則和方法）,2.未指明原發(fā)部位的繼發(fā)腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。例如：肝轉(zhuǎn)移癌選擇：肝轉(zhuǎn)移癌,主要診斷選擇原則（細(xì)則和方法）,3.腫瘤采用化療或放療的方法治療：（1）如果是首次就診，按上述

36、原則選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)性腫瘤作為主要編碼（2）如果是再次住院進(jìn)行維持治療，選擇化療或放療的情況為主要編碼（3）化療或放療的病人再治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼,主要診斷選擇原則（細(xì)則和方法）,婦產(chǎn)科可主要編碼的選擇細(xì)則與方法1.對于產(chǎn)科患者，產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病為主要診斷例如1：孕38周 孕1產(chǎn)1妊娠高血壓貧血選擇：妊娠高血壓,主要診斷選擇原則（細(xì)則和方法）,2.手術(shù)與操作指征為主要診斷例1：孕38

37、周 孕1產(chǎn)1 胎兒宮內(nèi)窘迫 尿路感染 手術(shù)：剖宮產(chǎn)選擇：胎兒宮內(nèi)窘迫例2：孕37周 孕1產(chǎn)1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀）選擇：臀位（完全臀）,關(guān)于O80-1頭位順產(chǎn)和臀位順產(chǎn)與O80.9正常分娩的使用,自然分娩順產(chǎn)：頭位順產(chǎn)O80 多胎順產(chǎn)O84正常分娩：O80.9，盡量不用臀位順產(chǎn)：嚴(yán)格在要求完全沒有臀助產(chǎn)和臀

38、牽引情況下使用（目前臨床少見真正的臀位順產(chǎn)）。有臀助產(chǎn)和臀牽引情況下，應(yīng)該編O64.101臀先露引起的梗阻性分娩。,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,一、高血壓1.原有高血壓病發(fā)于妊娠、分娩、產(chǎn)褥期出院診斷：妊娠合并高血壓病010.001 妊娠合并繼發(fā)性高血壓010.4012.由于妊娠引起的高血壓，不伴有意義的蛋白尿出院診斷：妊娠期高血壓013x00 或妊娠期短暫性高

39、血壓013x01,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,二、妊娠劇吐1.輕度或未特指，開始于孕22周之前出院診斷：輕度妊娠劇吐O21.0002.伴有代謝紊亂出院診斷：妊娠劇吐伴代謝紊亂O21.1003.妊娠晚期嘔吐（孕22周之后）O21.200,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,三、妊娠糖尿病1.原有（妊娠前）的糖尿?。撼鲈涸\斷：妊娠伴糖尿病O24.3002.妊娠期發(fā)生的糖尿病出院診斷：妊娠期并發(fā)糖尿病O24.400,產(chǎn)科出院診斷的選

40、擇舉例,四、胎膜早破1.胎膜早破24小時內(nèi)進(jìn)入產(chǎn)程的，診斷：24小時內(nèi)進(jìn)入產(chǎn)程的胎膜早破Ｏ42.000例如：孕39＋2周　陰道流水2ｈ伴下腹陣痛入院，順產(chǎn)出院診斷：24小時內(nèi)進(jìn)入產(chǎn)程的胎膜早破Ｏ42.000 孕39＋2周G1P1 LOA頭位順產(chǎn)O80.000 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,2.胎膜早破24小時后進(jìn)入產(chǎn)程的，診斷：24小時后進(jìn)

41、入產(chǎn)程的胎膜早破O42.100例如：孕40周 陰道流水半天入院，20小時出現(xiàn)下腹陣痛，順產(chǎn)出院診斷：24小時后進(jìn)入產(chǎn)程的胎膜早破 O42.100 孕40周G1P1 LOA頭位順產(chǎn)O80.000 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,五、胎兒宮內(nèi)窘迫：是否進(jìn)入產(chǎn)程，其診斷、編碼也不同例如：孕40+6周，陰道少量血性分泌物3h入院待產(chǎn)，第二產(chǎn)程出現(xiàn)胎心音異常 順產(chǎn)

42、出院診斷：分娩伴胎心型胎兒宮內(nèi)窘迫O68.003 孕41周G1P1 LOA頭位順產(chǎn)O80.300 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,例2.孕39+4周，胎動減少1天入院，待產(chǎn)中胎心異常，行剖宮產(chǎn)術(shù)出院診斷：胎心型胎兒宮內(nèi)窘迫O36.304 孕39+5周 G2P1 LOA急診剖宮分娩O82.100 單

43、胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,六、胎兒先露異常：孕婦順產(chǎn)或臨產(chǎn)前終止妊娠者與需助產(chǎn)或臨產(chǎn)后終止妊娠者的診斷、編碼不同例1.孕39周 胎位不正入院，行剖宮產(chǎn)出院診斷：臀先露O32.101 孕39+1周G1P1 LSA選擇性剖宮分娩O82.000 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,例2.孕39+2周臀先露下腹陣痛4h入院后，行剖宮產(chǎn)術(shù)

44、出院診斷： 臀先露梗阻性分娩O64.100 孕39+2周G2P1 LSA急診剖宮分娩O82.100 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,七、頭盆不稱：臨產(chǎn)前與臨產(chǎn)后的診斷、編碼不同例1.孕40+5周 陰道血性分泌物3天，超預(yù)產(chǎn)期入院，骨盆內(nèi)測量；恥骨角度小于80° 行剖宮產(chǎn)出院診斷：骨盆出口狹窄O33.301

45、 孕40+6周 G1P1 LOA選擇性剖宮分娩O82.000 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,例2.孕40+3周 下腹脹痛6h入院 因胎盆不稱行剖宮產(chǎn)術(shù)出院診斷： 胎盆不稱致梗阻性分娩O65.400 妊娠合并巨大兒O36.601 孕40+4周G1

46、P1 LOA急診剖宮產(chǎn)分娩O82.100 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,八、剖宮產(chǎn)史：不同的分娩方式、是否臨產(chǎn)，其診斷、編碼不同。例1.孕39+3周 陰道流水1h入院，因剖宮產(chǎn)史即刻行剖宮產(chǎn)術(shù)出院診斷：子宮手術(shù)疤痕產(chǎn)婦醫(yī)療O34.200 胎膜早破O42.900 孕39+4周G3P2 LOA 急診剖宮分娩O82

47、.100 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,例2.孕38+3周 下腹脹痛3h入院。因剖宮產(chǎn)史行剖宮產(chǎn)術(shù)出院診斷： 母體盆腔器官異常致梗阻性分娩O65.000 孕38+4周G2P2 LOA急診剖宮分娩O82.100 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,例3.孕40+3周下腹陣痛2h入院。有剖宮產(chǎn)史，順產(chǎn)出院診斷： 前次剖宮產(chǎn)陰道分娩O75

48、.700 分娩時I度會陰裂傷O70.000 孕40+4周G3P2 LOA 頭位順產(chǎn) O80.000 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,九、妊娠子宮肌瘤1.孕前原有子宮肌瘤，本次分娩順產(chǎn)或臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)者其診斷為妊娠子宮合并子宮體腫瘤O34.102例如：孕41+2周 下腹脹痛4h入院，孕前產(chǎn)檢B超示子宮肌瘤 順產(chǎn)出院診斷：妊娠合并子宮體腫瘤O34.102

49、 分娩時I度會陰裂傷O70.000 孕41+3周G3P1 LOA頭位順產(chǎn)O80.000 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,2.孕期原有子宮肌瘤，臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)術(shù)者其診斷為母體盆腔器官異常致梗阻性分娩O65.500例如：孕婦1年前子宮肌瘤，孕40周，下腹陣痛2h入院，因胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)出院診斷：分娩并發(fā)胎心型胎兒宮內(nèi)窘迫O68.

50、003 母體盆腔器官異常致梗阻性分娩O65.500 孕40周G1P1 LOA急診剖宮分娩O82.100 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,3.孕期未發(fā)現(xiàn)、剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的子宮肌瘤，其診斷為妊娠合并良性腫瘤O99.801例如：孕38周，媳婦陣痛1h入院，因頭盆不稱行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤出院診斷：頭盆不稱致梗阻性分娩

51、O65.400 妊娠合并良性腫瘤O99.801 臍帶繞頸O69.101 孕38周G1P1 LOA 急診剖宮分娩O82.100 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,關(guān)于節(jié)育：人工、自然流產(chǎn)伴絕育-流產(chǎn)為主要診斷分娩伴節(jié)育-分娩并發(fā)癥為主要診斷,多處損傷主要編碼的選擇（總則）,多處損傷如果能

52、夠確定那個最嚴(yán)重，則以它作為主要診斷，如果不能確定要以綜合編碼為主要診斷。但一般不用T07（未特指的多處損傷，除非特指的情況不明）當(dāng)同一部位有更嚴(yán)重的損傷，其淺表的擦傷或挫傷不編。當(dāng)主要損傷導(dǎo)致較小的周圍神經(jīng)、血管損傷、主要損傷為主診，其他診斷編神經(jīng)（如S04）血管（如S15）的損傷。例如：主要診斷：脾破裂 其他診斷：小腸破裂 骨盆破裂,多處損傷主要編碼的選

53、擇,規(guī)則如下：1.同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到SOO-S99類目的第四位數(shù).7中例如：膀胱和尿道損傷主要診斷：多個盆腔器官損傷S37.7其他診斷：尿道損傷S37.3 膀胱損傷S37.2,多處損傷主要編碼的選擇,2.同一身體區(qū)域的不同類損傷，分類到每節(jié)編碼的最后類目的第四位數(shù).7中例如：頸部骨折、頸部擠壓傷主要編碼：頸部多處損傷S19.7其他編碼：頸部骨折S12.9

54、 頸部擠壓傷S17.9,多處損傷主要編碼的選擇,3.不同身體區(qū)域的同種類型損傷分類到T00-T05例如：診斷：尾骨骨折 S32.3 肋骨骨折 S22.3 主要診斷：累及胸伴下背和骨盆的骨折 T02.1,主要診斷選擇原因（細(xì)則和方法）,損傷主要編碼1.內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷為主要編碼。例如：胸部穿刺伴血?dú)庑剡x擇：創(chuàng)傷性血

55、氣胸 S27.2,主要診斷選擇原因（細(xì)則和方法）,顱骨和面骨骨折伴有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要編碼。例如：顱底骨折伴有大腦挫裂傷選擇：大腦挫裂傷 S06.3,主要診斷選擇原因（細(xì)則和方法）,中毒以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷，如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。例如：可卡因過量引起的昏迷主要診斷：可卡因中毒（T40.501)其他診斷：昏迷（R40.201） 可可因依

56、賴綜合征（F14.201）,主要診斷選擇原因（細(xì)則和方法）,多專業(yè)治療：應(yīng)打破科室界限，不能按照本科疾病在前，他科疾病在后的習(xí)慣，必須遵循主要診斷選擇原則確定主要診斷。例如：老年性白內(nèi)障 2型糖尿病 行白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù) （術(shù)后轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科調(diào)整血糖）選擇：老年性白內(nèi)障,主要診斷選擇原因（細(xì)則和方法）,合并編碼作為主要編碼當(dāng)兩個疾病或一個疾病伴有的臨床表現(xiàn)有合并編

57、碼時，就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼。例1.腎衰竭 高血壓腎病選擇：高血壓腎病伴腎衰竭例2.高血壓心臟病 心力衰竭選擇：高血壓心臟病伴（充血性）心力衰竭 I11.000 高血壓心臟?。ú话樾牧λソ撸?I11.900,主要診斷選擇原因（細(xì)則和方法）,例3.高血壓病3級 I10 高血壓心臟病 1II.9 心功能Ⅲ級

58、 150.9 高血壓腎病 I12.9 腎功能衰竭 N18.9選擇：高血壓心臟病腎臟病同時伴有（充血性）心力衰竭和腎衰竭 I13.200例4. Ⅱ型糖尿病 酮癥酸中毒昏迷選擇: Ⅱ型糖尿病伴酮癥酸中毒昏迷,其他診斷的填寫,,其他診斷的概念,定義:住院時并存的\后來發(fā)生的\伙食影響所接受的治療或住院時間的情況,其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指主要疾病存在因果關(guān)系，主

59、要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病，單對本次醫(yī)療過程有一定影響。由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填寫在其他診斷。,其他診斷的填寫原則,1.填寫其他診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。2.患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評估、治療處理、診斷性操作、延長了住院時間、增加了護(hù)理量和監(jiān)護(hù)），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其他

60、診斷欄目內(nèi)。,其他診斷的填寫原則,未進(jìn)行特殊處理的慢性?。ㄈ纾郝宰枞苑尾。?。雖然未做特殊治療，但其需要評估和檢測。判斷方法：病情嚴(yán)重度 是否使用或考慮使用不同的檢查方法 增加護(hù)理量 對其進(jìn)行了診斷或治療 需要嚴(yán)密觀察 導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃的變更,其他診斷的填寫原則,除非編碼有其他要求，一個疾病的不同病情情況，無

61、需填報。如：患者急性胃腸炎，惡心嘔吐是其常見的臨床表現(xiàn)，故無需填報。不是一個疾病中的病情情況，則無需填報如：5歲男孩，急性肺炎、發(fā)熱入院，入院后出現(xiàn)驚厥。此時應(yīng)把驚厥填報（驚厥不是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)），而發(fā)熱無需填報（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。,手術(shù)和操作編碼,,主要手術(shù)及操作的選擇原則,主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而實(shí)施的。一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)操作,主

62、要手術(shù)及操作的填寫原則,1.填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）2.住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要手術(shù)及操作的選擇原則的前提下，手術(shù)及操作選擇主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。,主要手術(shù)及操作的填寫原則,3.對僅有操作的選擇原則：患者在住院期間進(jìn)行多項(xiàng)操作，填寫的順序是：治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作；依日期順序逐一填寫診斷性操作；如果

63、有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）依日期的順序逐一填寫其他診斷性操作。,操作的排列順序,原則上，對于可選部分應(yīng)盡量將所有的ICD-9有編碼的操作包括檢查都要上傳。順序：主要手術(shù)操作、手術(shù)、治療性操作、診斷性操作（優(yōu)先有創(chuàng)，再選無創(chuàng)），檢查（先選有創(chuàng)且與主診斷 相關(guān)的）,主要手術(shù)及操作的填寫原則,有左右、單雙側(cè)或類似情況的手術(shù)和操作，做幾個編碼？如白內(nèi)障和雙側(cè)骨關(guān)節(jié)病等。A：同時做做頭，編兩個手術(shù)編碼

64、，只做一側(cè)，編一個。B：若一次手術(shù)同時做兩邊，則同樣手術(shù)編碼編兩次，診斷要求：有對應(yīng)的雙側(cè)（如原發(fā)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病）編雙側(cè)；未區(qū)分左右（單雙）者，則編一個。C：若一次手術(shù)只做了單側(cè)，則通過1個手術(shù)編碼體現(xiàn)單側(cè)治療；診斷要求：有對應(yīng)的雙側(cè)（如原發(fā) 雙側(cè)膝關(guān)節(jié)?。┤孕枰庪p側(cè)。,主要手術(shù)及操作的填寫原則,D：雙側(cè)病，已經(jīng)治療了1次，第二次手術(shù)做另一側(cè)，則通過1個手術(shù)編碼體現(xiàn)單側(cè)治療，診斷要求：因另一側(cè)病變已不存在，有對應(yīng)的單側(cè)（如：原發(fā)性單

65、膝關(guān)節(jié)?。﹦t編碼單側(cè)，同時通過“Z98.8608 人工關(guān)節(jié)術(shù)后”反映患者的情況（如果沒有對應(yīng)的術(shù)后狀態(tài)/如果沒有對應(yīng)的術(shù)后狀態(tài)編碼，則不編）,最常見錯誤,疾病性質(zhì)+切除術(shù)例如：肺惡性腫瘤切除術(shù) 胃癌切除術(shù)這樣填寫手術(shù)范圍不明確，將會按最輕微的病損（病灶）切除對待。,常見手術(shù)操作舉例,,肺手術(shù),32.2肺病損或組織的局部切除術(shù)或破壞術(shù)32.3肺節(jié)段切除術(shù)32.4肺葉切除術(shù)32.5全肺切除術(shù)32.6胸腔結(jié)構(gòu)

66、的根治性清掃術(shù)（包括支氣管、肺葉、臂叢神經(jīng)、肋間結(jié)構(gòu)、肋骨和交感神經(jīng)的清掃）,食管、胃、腸切除的編碼,注意：1.明確具體切除的范圍 病損、部分、全部切除2.明確入路 開放入路、閉合入路（內(nèi)鏡下）、腹腔鏡3.明確重建的方式 間置術(shù)是管腔常見的重建方式,食管、胃、腸全部（部分）切除,由于病損較大，行器官全部（部分）切除，并需要重建，重建術(shù)需要另編碼，或者合并編碼。例：胃大部切除伴胃空腸吻合術(shù)43.7,胃癌根治術(shù)

67、,常見以下幾種方式：1.胃部分切除伴食管胃吻合術(shù) 43.52.胃部分切除伴胃十二指腸吻合術(shù)（畢I）43.63.胃部分切除伴胃空腸吻合術(shù)（畢Ⅱ）43.74.全胃切除伴食管十二指腸吻合術(shù)43.995.全胃切除伴食管空腸吻合術(shù)43.99,子宮切除術(shù),編碼范圍68.2-68.7切除的范圍：病損、部分、全子宮切除、根治性切除,子宮全切術(shù)68.4-68.5,注意1.入路不通，編碼不同 68.4經(jīng)腹子宮全部切除術(shù) 68.5經(jīng)陰

68、道子宮切除術(shù)2.另編碼：任何同時進(jìn)行的輸卵管和卵巢去除3.手術(shù)方式 腹腔鏡下子宮全切術(shù) 68.41 腹腔鏡下陰式子宮全切術(shù) 68.51,子宮根治性切除（68.6 68.7）,根治性子宮切除術(shù)用于子宮頸癌的手術(shù)治療，是宮頸手術(shù)治療的基本方式，關(guān)鍵在于全部清除區(qū)域淋巴結(jié)，醫(yī)技進(jìn)行廣泛性子宮切除。1.入路不同，編碼不同 68.6經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù) 68.7經(jīng)陰道根治性子宮切除術(shù)2.另編碼：任何同時進(jìn)行的：