2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、新病案首頁填寫規(guī)范,(一)凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目,未就項目填寫內(nèi)容進行說明的,仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)執(zhí)行。(二)簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。(三)凡欄目中有“□”的,應當在“□”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的,填寫“-”。如:聯(lián)系人沒有電話,在電話處填寫“-”。(四)疾病編碼:指患者所罹患疾病的標準編碼。

2、目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。,(一)“醫(yī)療機構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱,按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)(組織)分類與代碼標準填寫,代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。,(二)醫(yī)療付費方式分為:1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險;3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療;4.貧困救助;5.商業(yè)醫(yī)療保險;6.全公費;7.全自費;8.其他社會保險;9.其

3、他。應當根據(jù)患者付費方式在“□”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。,(三)健康卡號:在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼,尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。(四)“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù),(五)病案號:指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上,同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應當使用同一病案號。(目前在我院再次入院

4、患者在辦理入院手續(xù)時,提供上次住院的ID號就可以再次使用前ID號,醫(yī)生也可隨時在his系統(tǒng)里查看患者上次病歷信息),(六)年齡:指患者的實足年齡,為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的,以實足年齡的相應整數(shù)填寫;年齡不足1周歲的,按照實足年齡的月齡填寫,以分數(shù)形式表示:分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡,分數(shù)部分分母為30,分子為不足1個月的天數(shù),如“2 15/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。,(七)從出生到28天為新生兒

5、期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”;新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量,要求精確到10克;新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量,要求精確到10克。,(八)出生地:指患者出生時所在地點。(九)籍貫:指患者祖居地或原籍。(十)身份證號:除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外,住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。,(十一)職業(yè):按

6、照國家標準《個人基本信息分類與代碼》(GB/T2261.4)要求填寫,共13種職業(yè):11.國家公務員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退(離)休人員、90.其他。根據(jù)患者情況,填寫職業(yè)名稱,如:職員。,(十二)婚姻:指患者在住院時的婚姻狀態(tài)??煞譃椋?.未婚;2.已婚;3.喪偶;4.離婚;9.其他。應當根據(jù)患

7、者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。(十三)現(xiàn)住址:指患者來院前近期的常住地址。,(十四)戶口地址:指患者戶籍登記所在地址,按戶口所在地填寫。(十五)工作單位及地址:指患者在就診前的工作單位及地址。,(十六)聯(lián)系人“關(guān)系”:指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系,參照《家庭關(guān)系代碼》國家標準(GB/T4761)填寫:1.配偶,2.子,3.女,4.孫子、孫女或外孫子、外孫女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其他。根據(jù)

8、聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫,如:孫子。對于非家庭關(guān)系人員,統(tǒng)一使用“其他”,并可附加說明,如:同事。,(十七)入院途徑:指患者收治入院治療的來源,經(jīng)由本院急診、門診診療后入院,或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院,或其他途徑入院。(十八)轉(zhuǎn)科科別:如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科,用“→”轉(zhuǎn)接表示。,(十九)實際住院天數(shù):入院日與出院日只計算一天,例如:2011年6月12日入院,2011年6月15日出院,計住院天數(shù)為3天。(二十)門(急)診診斷

9、:指患者在住院前,由門(急)診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門(急)診診斷。,(二十一)出院診斷:指患者出院時,臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。,1.主要診斷:指患者出院過程中對身體健康危害最大,花費醫(yī)療資源最多,住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷:除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(診斷

10、)外的其他診斷,包括并發(fā)癥和合并癥。,(二十二)入院病情:指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較,按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有,分為:1.有;2.臨床未確定;3.情況不明;4.無。根據(jù)患者具體情況,在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。,1.有:對應本出院診斷在入院時就已明確。例如,患者因“乳腺癌”入院治療,入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”,術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定:對

11、應本出院診斷在入院時臨床未確定,或入院時該診斷為可疑診斷。例如:患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺腫物”入院治療,因確少病理結(jié)果,腫物性質(zhì)未確定,出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。,3.情況不明:對應本出院診斷在入院時情況不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期,因患者入院時處于窗口期或潛伏期,故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無:在住院期間新發(fā)生的,入院時明確無對應本出院診斷

12、的診斷條目。例如:患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。,(二十三)損傷、中毒的外部原因:指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì),如:意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。,(二十四)病理診斷:指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷,包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號:填寫病理標本編號。(二十五)藥物過敏:指患者在本次住院治療以及既往就診過程中,明確的藥物過敏史,并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物,

13、如:青霉素。,(二十六)死亡患者尸檢:指對死亡患者的機體進行剖驗,以明確死亡原因。非死亡患者應當在“□”內(nèi)填寫“-”。(二十七)血型:指在本次住院期間進行血型檢查明確,或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應的阿拉伯數(shù)字:1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不詳;6.未查。如果患者無既往血型資料,本次住院也未進行血型檢查,則按照“6.未查”填寫?!癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。,(二十八)簽名。1.醫(yī)師簽名要能

14、體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中,病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽,其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名,如有特殊情況,可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。,2.責任護士:指在已開展責任制護理的科室,負責本患者整體護理的責任護士。3.編碼員:指負責病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師:指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護士:指對病案終末質(zhì)量進行

15、檢查的護士。6.質(zhì)控日期:由質(zhì)控醫(yī)師填寫。,(二十九)手術(shù)及操作編碼:目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。,(三十)手術(shù)級別:指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號)要求,建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同,手術(shù)分為四級,填寫相應手術(shù)級別對應的阿拉伯數(shù)字:,1.一級手術(shù)(代碼為1):指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù);2.二級手

16、術(shù)(代碼為2):指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù);3.三級手術(shù)(代碼為3):指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù);4.四級手術(shù)(代碼為4):指風險高、過程復雜、難度大的重大手術(shù)。,(三十一)手術(shù)及操作名稱:指手術(shù)及非手術(shù)操作(包括診斷及治療性操作,如介入操作)名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。,1.0類切口:指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù),如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等

17、。2.愈合等級“其他”:指出院時切口未達到拆線時間,切口未拆線或無需拆線,愈合情況尚未明確的狀態(tài)。,(三十三)麻醉方式:指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等。,(三十四)離院方式:指患者本次住院出院的方式,填寫相應的阿拉伯數(shù)字。主要包括:1.醫(yī)囑離院(代碼為1):指患者本次治療結(jié)束后,按照醫(yī)囑要求出院,回到住地進一步康復等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院(代碼為2):指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要,將患者轉(zhuǎn)往相應醫(yī)療機構(gòu)進一

18、步診治,用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確,需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。,3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(代碼為3):指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況,將患者轉(zhuǎn)往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進一步診療、康復,用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)明確,需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院(代碼為4):指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院,如:患者疾病需要住院治療,但患者出于個人原因要

19、求出院,此種出院并非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定,屬于非醫(yī)囑離院。,5.死亡(代碼為5)。指患者在住院期間死亡。6.其他(代碼為9):指除上述5種出院去向之外的其他情況。,(三十五)是否有出院31天內(nèi)再住院計劃:指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃,則需要填寫目的,如:進行二次手術(shù)。(三十六)顱腦損傷患者昏迷時間:指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計,按照入院前、入院后分別統(tǒng)計,間斷昏迷的填寫各段昏迷時間

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