住院病案首頁填寫說明概要

1、,住院病案首頁填寫說明,宜賓市第一人民醫(yī)院ICU,一、病案首頁是病人住院后診斷與治療的總結(jié)，也是醫(yī)院統(tǒng)計工作的原始資料，必須按規(guī)定逐項填寫。 要求：詳細(xì)、清楚、準(zhǔn)確。住院醫(yī)師在病人出院后24小時內(nèi)填寫并簽名。病案首頁的內(nèi)容除了自然空項外必須做到有項必填。,二、凡欄目中有“□”應(yīng)在“□”填適當(dāng)數(shù)字，欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫“∕”或“無”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話欄目中填寫“∕”或“無”。,三、醫(yī)療付款方式分為：（一）社會基

2、本醫(yī)療保險（二）公費醫(yī)療（三）商業(yè)保險（四）自費醫(yī)療（五）大病統(tǒng)籌（六）其他,四、職業(yè) 須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等。但不能籠統(tǒng)填寫工人、居民等。,五、身份證號 除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院病人入院時要如實填寫身份證號。入院時未填寫身份證號的應(yīng)由主管醫(yī)師及時補充或注明原因。,六、工作單位及地址,指就診時病人的工作單位及地址,七、戶口地址,按戶口所在地

3、寫,八、轉(zhuǎn)科科別,應(yīng)標(biāo)明轉(zhuǎn)科科別和日期，如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。,九、實際住院天數(shù),入院日與出院日只計算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。,十、門（急）診診斷,指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。,十一、入院時情況,（一）危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人生命，需立即搶救的。（二）急：指急性病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷等，需

4、立刻明確診斷和治療的。（三）一般：指危、急情況以外的其他情況。,十二、入院診斷,指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。,十三、入院確診日期,指明確診斷的具體日期。,十四、出院診斷,指病人出院時醫(yī)師所做的最后診斷（一）主要診斷指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病。 產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（二）其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷

5、。,十五、醫(yī)院感染名稱,指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。,十六、病理診斷,指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。,十七、損傷、中毒的外部原因,指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：以外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服青霉素。不可以籠統(tǒng)

6、填寫為車禍、損傷等。,十八、治愈,是指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害，只計好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢Ⅰ式切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。,十九、好轉(zhuǎn)：是指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。二十、未愈：是指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。二十一、死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。二十二、其他：包括入

7、院后未進(jìn)行治療的自動出院，轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人。,二十三、ICD-10：指國際疾病分類第十版。二十四、藥物過敏：須用紅筆填寫具體的藥物名稱，無具體藥品時應(yīng)填寫“未發(fā)現(xiàn)”。二十五、HbsAg:乙型肝炎表面抗原。二十六、HCV-Ab：丙型肝炎表面抗體二十七、HIV-Ab：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。二十八、血型和/或RH因子未知者應(yīng)填寫“未查”。二十九、輸血反應(yīng)：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。,三十、診斷符合情況：（一

8、）符合：指主要診斷完全符合或基本符合（存在明顯的相符或相處之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。（二）不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。（三）不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別。,（四）臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下：出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。出院診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，

9、均視為符合。病理診斷與出院診斷前三項診斷中之一相符計為符合。病例報告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院前三項診斷相關(guān)為不肯定。,三十一、搶救,指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過），無“搶救記錄”者不計算搶救次數(shù)。搶救成功次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：（一）危、急重患者的連續(xù)性搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。（二）經(jīng)搶救的病人，病情穩(wěn)定24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救

10、，按第二次搶救計。,（三）如果病人由數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。（四）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計算。,三十二、簽名,（一）醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)生指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽

11、。 三級醫(yī)生均需在首頁簽名：一級醫(yī)生指住院、進(jìn)修醫(yī)師，二級醫(yī)生指主治醫(yī)生，三級醫(yī)生指科主任或主（副主）任醫(yī)生；每一級別均應(yīng)有一位醫(yī)生簽名，如果該病歷無主治醫(yī)生簽名，則三級醫(yī)生可在主治醫(yī)生欄目中代簽名。同樣，如果該病歷中無一級醫(yī)生簽名，則二級主治醫(yī)生可在住院醫(yī)生欄目中代簽名。,（二）編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。（三）質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的各病區(qū)醫(yī)師。（四）質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查

12、的護(hù)士。（五）日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。,三十三、手術(shù)、操作編碼：指ICD-9-CM3的編碼。三十四、手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。三十五、麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。,三十六、切口愈合等級,三十七、隨診：指需要隨診的病歷，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時間。三十八、示教病歷：指有教學(xué)意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。三十九、病案質(zhì)量：按醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)填寫。四十、凡可由計算機(jī)