病案首頁管理與病案質(zhì)量評(píng)價(jià)新規(guī)

1、病案首頁管理與病案質(zhì)量評(píng)價(jià)新規(guī)釋解,李世忠,什么是病案,病案作為臨床醫(yī)學(xué)文書,是客觀真實(shí)地記錄著患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診療等各個(gè)階段的詳細(xì)過程的原始資料,是患者住院期間醫(yī)療全過程的醫(yī)療性文件。,什么是病案首頁,是病案的縮寫；是臨床診治的原始資料濃縮,為后續(xù)治療的基本依據(jù);是臨床科研的基本資料來源；是臨床隨訪和跟蹤治療的保證;是確保醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確,進(jìn)行醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析,為各級(jí)管理部門制定方針、措施和計(jì)劃的重要信息。,病案首頁的作用

2、,醫(yī)院統(tǒng)計(jì)：病案首頁是醫(yī)院住院工作、疾病分類等統(tǒng)計(jì)報(bào)表的原始資料 , 病案首頁填寫的正確與否、完整與否、真實(shí)與否會(huì)直接影響到醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表的質(zhì)量；醫(yī)療管理：病案首頁是醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估反饋；科研隨訪、病人滿意度調(diào)查、流行病學(xué)調(diào)查等多項(xiàng)工作提供信息支持；健康檔案資源的重要采取來源。,病案首頁質(zhì)量對(duì)醫(yī)院發(fā)展的影響,通過收集、整理、加工、錄入病案中的原始資料，生成醫(yī)院各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表，通過統(tǒng)計(jì)分析、綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)工作數(shù)量、質(zhì)量，是醫(yī)院制定工作計(jì)

3、劃、發(fā)展規(guī)劃重要依據(jù)。病案首頁質(zhì)量水平的高低直接反映醫(yī)院的總體醫(yī)療水平 ,關(guān)系到醫(yī)院生存與發(fā)展。,衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)）,進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平；加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)；在2001年住院病案首頁基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂；2012年1月1日開始施行。,湖南首頁

4、新增內(nèi)容,病例分型,病例分型是指患者入院時(shí)，由醫(yī)師根據(jù)患者入院的途徑、病情輕重、診療難度和治療可能的后果，分為不同的類型，從而便于對(duì)患者病情評(píng)估、診療護(hù)理計(jì)劃制訂與醫(yī)療質(zhì)量控制。病例分型的作用：1、提高醫(yī)療護(hù)理的及時(shí)性。2、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)的可比性。3、為病例（案）質(zhì)量評(píng)價(jià)、分析提供類別范疇。,病例分型的標(biāo)準(zhǔn),A型（單純普通病例）：指常見病、多發(fā)病，病情單純、穩(wěn)定（包括診斷明確且病情穩(wěn)定的腫瘤患者），需要“一般處理”的患者

5、。B型（單純急癥病例 ）：指病情單純、診斷較明確的急診病人，需要“緊急處理”的患者。C型（復(fù)雜疑難病例 ）：指病情復(fù)雜，少見病，或有多種伴發(fā)病，或有并發(fā)癥，或病情較重，診斷治療上均存在很大的難度，預(yù)后差，需要“慎重處理”的患者。D型（復(fù)雜危重病例 ）：指病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，有循環(huán)、呼吸、消化、神經(jīng)等系統(tǒng)一個(gè)或多個(gè)重要器官的功能衰竭，需要“積極搶救”的患者。,病例分型的確定及變更,住院醫(yī)師依據(jù)患者入院時(shí)的診斷和病情為依據(jù)；分

6、型記錄在患者的首次病程記錄中；變更的情形： 1、入院時(shí)已潛伏而未能表現(xiàn)或無法在入院時(shí)判定，可由上級(jí)醫(yī)師在第一次查房后修改病歷時(shí)予以變更； 2、入院后患者病情發(fā)生變化或發(fā)生醫(yī)源性并發(fā)癥的情形，不能作為修改分型的原因； 3、不能將治療后的結(jié)果反推入院時(shí)的病情，并作為修改分型的原因。,病例分型與質(zhì)量判斷,重癥監(jiān)護(hù)（intensive care),是指對(duì)收治的各類危重病患者，運(yùn)用各種先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，現(xiàn)代化的監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備

7、，對(duì)其實(shí)集中的加強(qiáng)治療和護(hù)理，以最大限度的確保病人的生存及隨后的生命質(zhì)量。監(jiān)護(hù)中心（ICU）是一種特殊病房。其突出特點(diǎn)是配備先進(jìn)監(jiān)護(hù)儀器和加強(qiáng)集中醫(yī)療護(hù)理。ICU收治的患者病情危重，除特殊監(jiān)護(hù)外，都需要起碼的心率、心電及呼吸的監(jiān)測，特殊監(jiān)護(hù)因病情而異。,重癥監(jiān)護(hù)收治患者范圍,（一）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者?！。ǘ┐嬖诟鞣N高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)

8、和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者?！。ㄈ┰诼云鞴倩蛘呦到y(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。 （四）其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者?！÷韵男约膊〖澳[瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。 下列病理狀態(tài)的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科：　（一）急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他專科進(jìn)一步

9、診斷治療；?。ǘ┎∏檗D(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；?。ㄈ┎∪瞬荒軓睦^續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。,單病種管理的起源,起源于上世紀(jì)80年代初。1976年美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生保健中心提出疾病診斷相關(guān)分類法，作為住院病人醫(yī)療費(fèi)用償付的標(biāo)準(zhǔn)體系，旨在將醫(yī)療費(fèi)用管理變成為醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容。這是單病種管理理念的雛形。 為了提高質(zhì)量指標(biāo)在臨床上的應(yīng)用性，國際上采用了按單位（如急診、ICU）、按手術(shù)（如髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)）、按病種（如急性心肌梗死、

10、心力衰竭）和按重點(diǎn)范圍（如病人安全目標(biāo)）等方面的新分類。從2004年開始，美國醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JACHO）開發(fā)臨床/醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，建立醫(yī)院可以橫向比較的內(nèi)涵質(zhì)量的軟指標(biāo)，涉及的病種有：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、膝/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等。標(biāo)準(zhǔn)化的程序和評(píng)價(jià)方法經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明與提高醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)。2006年的總結(jié)報(bào)告證明，單病種管理的有關(guān)指標(biāo)促使醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提高了11個(gè)百分點(diǎn)。,我國單病種管理,2000年，中國

11、醫(yī)院協(xié)會(huì)受衛(wèi)生部醫(yī)政司委托對(duì)北京地區(qū)部分三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)從傳統(tǒng)的床位使用率、平均住院日、治愈好轉(zhuǎn)率等指標(biāo)，向切口愈合率等結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)的轉(zhuǎn)變。2007年，推出4個(gè)病種——急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦卒中，兩項(xiàng)手術(shù)——髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，制定了以過程質(zhì)量管理為主的試行評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2008年，衛(wèi)生部正式印發(fā)6項(xiàng)單病種的質(zhì)量控制指標(biāo)，并確立了試點(diǎn)醫(yī)院，探索建立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度和醫(yī)院管理長效機(jī)制

12、，將醫(yī)院管理從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法制化的常態(tài)管理軌道，不斷提高我國醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)水平。2010年，衛(wèi)生部制定了《第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)》，包括圍手術(shù)期預(yù)防感染和肺炎(兒童、住院)質(zhì)量控制指標(biāo)。2012年， 衛(wèi)生部制定了《第三批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)》，包括剖宮產(chǎn)、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓質(zhì)量控制指標(biāo)。,臨床路徑管理,,,實(shí)施臨床路徑管理,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不足,持續(xù)改進(jìn),質(zhì)量評(píng)估,臨

13、床路徑管理的重要意義,（一）是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理的重要體現(xiàn)。（二）是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要舉措。（三）為支付制度改革奠定了基礎(chǔ)。（四）是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的有效途徑。（五）引導(dǎo)醫(yī)院做到“三個(gè)轉(zhuǎn)變”、“三個(gè)提高”。,2009年衛(wèi)生部制定下發(fā)112個(gè)病種的臨床路徑,2010年衛(wèi)生部制定下發(fā)110個(gè)病種臨床路徑,2011年衛(wèi)生部制定下發(fā)109個(gè)病種的臨床路徑,衛(wèi)生部制定下發(fā)的臨床路徑（22個(gè)專業(yè)331個(gè)病種）,臨

14、床路徑管理成效,臨床路徑管理在醫(yī)療質(zhì)量與安全所起的作用,實(shí)施臨床路徑管理的病種，病種死亡率、醫(yī)院感染率等指標(biāo)均呈現(xiàn)下降趨勢。,2009年-2011年，醫(yī)療安全指標(biāo)統(tǒng)計(jì),臨床路徑管理在醫(yī)療費(fèi)用控制的作用,臨床路徑管理患者，次均總費(fèi)用、日均總費(fèi)用呈現(xiàn)下降趨勢。,2009年-2011年，臨床路徑患者次均、日均總費(fèi)用情況統(tǒng)計(jì),臨床路徑管理在規(guī)范臨床用藥的作用,對(duì)入組臨床路徑管理病例數(shù)排前10位的病種在未考慮物價(jià)上漲因素前提下，日均總藥費(fèi)降低或

15、基本持平,（一）質(zhì)量管理與控制。效率指標(biāo)：臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)：臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平。臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平?？咕幬锖侠硎褂弥笜?biāo)：比例下降，一類切口圍手術(shù)期用藥趨于合理。,臨床路徑管理目標(biāo),（二）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。單病種總費(fèi)用監(jiān)控。臨床路徑管理病種單病種總費(fèi)用較前

16、下降或持平。重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控。對(duì)心血管、神經(jīng)血管內(nèi)科、腫瘤、骨科等重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)控，尤其是對(duì)高值耗材在總費(fèi)用中的比例較前下降。,（一）要與付費(fèi)方式改革相銜接。發(fā)現(xiàn)的問題：“按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”后付制支付方式難以有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床路徑的要求提供診療服務(wù)，不利于規(guī)范醫(yī)療行為和控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。解決的思路：盡快實(shí)施按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、單病種付費(fèi)、總額預(yù)付制、DRGs等付費(fèi)方式改革，以臨床路徑為基礎(chǔ)，合理確定單

17、病種費(fèi)用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)實(shí)施臨床路徑，規(guī)范診療行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。,臨床路徑管理中存在的問題,（二）醫(yī)院和科室績效考核機(jī)制需要轉(zhuǎn)變。發(fā)現(xiàn)的問題：部分醫(yī)院仍然以科室收入作為重要的考核指標(biāo)，在一定程度上影響了臨床路徑的推廣。解決的思路：引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步轉(zhuǎn)變觀念，建立以“質(zhì)量、安全、服務(wù)”為核心的綜合績效考核制度。,（三）醫(yī)院信息化建設(shè)亟待加強(qiáng)。發(fā)現(xiàn)的問題：部分醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)不能滿足臨床路徑管理的需要，醫(yī)務(wù)

18、人員手工填寫臨床路徑表格文件，一定程度上增加了醫(yī)務(wù)人員工作量，影響臨床路徑的推行。解決的思路：結(jié)合電子病歷工作，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，將臨床路徑管理與電子病歷系統(tǒng)建設(shè)相結(jié)合，用信息化手段進(jìn)一步提高臨床路徑管理的效率。,（四）醫(yī)務(wù)人員觀念需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變。發(fā)現(xiàn)的問題：部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑工作認(rèn)識(shí)不足，積極性不高，參與意識(shí)不強(qiáng)，持觀望態(tài)度。執(zhí)行過程中，照搬照套，沒有結(jié)合本院醫(yī)療實(shí)際細(xì)化臨床路徑流于形式，應(yīng)付檢查解決的思路

19、建立綜合績效評(píng)估和激勵(lì)機(jī)制，例如通過付費(fèi)方式改革，促使醫(yī)務(wù)人員從被動(dòng)實(shí)施臨床路徑到主動(dòng)實(shí)施臨床路徑。,推進(jìn)臨床路徑管理工作的要求（1）臨床路徑覆蓋范圍。1.三級(jí)綜合醫(yī)院至少開展25個(gè)病種臨床路徑管理。2.二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)院至少開展10個(gè)病種臨床路徑管理。3.三級(jí)專科醫(yī)院醫(yī)院至少開展15個(gè)病種臨床路徑管理（2）臨床路徑入組比例。對(duì)本院實(shí)施臨床路徑管理的病種，符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%

20、。,（3）支持付費(fèi)方式改革。積極配合物價(jià)和醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)管理部門（醫(yī)保、新農(nóng)合），實(shí)施付費(fèi)方式改革，合理測算醫(yī)療成本，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。（4）加強(qiáng)臨床路徑信息化管理。加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，探索建立臨床路徑信息化管理模式，充分發(fā)揮信息化管理優(yōu)勢，為臨床路徑順利實(shí)施創(chuàng)造條件。,DRGs(Diagnosis Related Groups),（疾?。┰\斷相關(guān)分類：是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥

21、與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600 個(gè)診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償。 DRGs 是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。其指導(dǎo)思想是：通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。,DRGs的作用,第一、它是一種病人分類的方案。作為一種病例組合方法，DRGs的核心思想是將具有某一

22、方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。第二、DRGs分類的基礎(chǔ)是病人的診斷。在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。第三、它把醫(yī)院對(duì)病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施提供了基礎(chǔ),抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)審議通過 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》 （衛(wèi)生部令 84號(hào)）；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制 ；接受抗菌藥物治

23、療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。,細(xì)菌耐藥與相應(yīng)措施,（一）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；（二）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；（三）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；（四）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。,腫瘤分期,腫瘤分

24、期和分級(jí)是對(duì)惡性腫瘤而言的，對(duì)惡性腫瘤的治療和預(yù)后有重要意義。國際通用的是TNM分期法，T：腫瘤大小及局部浸潤范圍，N：淋巴結(jié)受累情況，M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Tis 原位無浸潤(局限于上皮內(nèi))；T1 原發(fā)部位較??；T2 原發(fā)部位較大；T3 更大和或浸潤超過了原發(fā)器官的邊緣； T4 非常大和(或)浸潤到鄰近器官。N0 沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1 局限性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2 廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3 更多遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(血道轉(zhuǎn)移)；M1 遠(yuǎn)

25、處轉(zhuǎn)移(血道轉(zhuǎn)移）,新生兒Apgar評(píng)分,是一種很早就被國際公認(rèn)的評(píng)價(jià)新生兒身體狀態(tài)的一種方法，評(píng)分是在嬰兒出生后由醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)房內(nèi)立即對(duì)其進(jìn)行身體檢查得出的，主要依據(jù)皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射（主要是評(píng)估新生兒對(duì)外界刺激的反應(yīng)能力）五項(xiàng)體征的檢查結(jié)果。醫(yī)護(hù)人員對(duì)五項(xiàng)分別打分，每項(xiàng)滿分2分，總分滿分為10分。一般得分8分以上就表示正常，如果評(píng)分低于7分，醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)情況進(jìn)行處理，4-7分為輕度窒息，0-3分表示重度窒息

26、。,湖南省住院病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)（2012年）（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2012〕36號(hào)）,衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號(hào)）《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)）《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）,抗菌藥物臨床應(yīng)用,（一）重度缺陷1、已明確為單純

27、病毒感染者使用抗菌藥物。2、Ⅰ類切口手術(shù)無高危因素、且無發(fā)生感染的臨床依據(jù)使用抗菌藥物。3、未按說明書規(guī)定劑量或給藥方法使用抗菌藥物，產(chǎn)生藥物中毒、臟器功能損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)。4、預(yù)防感染、治療輕度或局部感染未首選非限制使用級(jí)抗菌藥物（除免疫功能低下合并感染或培養(yǎng)病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感的情形）。5、使用特殊使用級(jí)抗菌藥物未經(jīng)專業(yè)技術(shù)會(huì)診，或由不具備相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具使用。6、非搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師越級(jí)

28、使用抗菌藥物；或搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物后未詳細(xì)記錄用藥指征。7、無指征聯(lián)合使用抗菌藥物，或聯(lián)合使用抗菌藥物未詳細(xì)記錄用藥指征。8、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥無特殊理由使用氟喹諾酮類藥物。,（二）中度缺陷1、使用、調(diào)整、停用抗菌藥物無記錄或記錄不及時(shí)。2、治療性應(yīng)用抗菌藥物前，可以留取而未及時(shí)留取可以獲得的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。3、抗菌藥物使用期間，根據(jù)藥物發(fā)生效應(yīng)周期，未顯現(xiàn)明顯療效，應(yīng)根據(jù)已有藥

29、敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案，而未對(duì)抗菌藥物進(jìn)行調(diào)整。4、介入診斷操作無感染高危因素預(yù)防使用抗菌藥物。5、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間超過24小時(shí)，或延長使用時(shí)間未詳細(xì)記錄用藥理由；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間未控制在手術(shù)操作前30分鐘至2小時(shí)。6、未按國家藥典或藥物使用說明書所規(guī)定劑量、給藥方法使用抗菌藥物。,（三）輕度缺陷1、使用抗菌藥物治療時(shí)，未及時(shí)對(duì)療效和不良反應(yīng)進(jìn)行觀察和記錄。2、使用抗菌藥物治療時(shí)，未及時(shí)

30、對(duì)微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析和記錄。,臨床路徑管理,（一）重度缺陷1、醫(yī)院申報(bào)并經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門確認(rèn)實(shí)施臨床路徑管理的病種，符合入徑標(biāo)準(zhǔn)而未實(shí)施入徑管理。2、臨床路徑實(shí)施過程中未嚴(yán)格按照路徑確定的診療流程和時(shí)限要求步驟執(zhí)行和記錄，又未進(jìn)行說明。3、實(shí)施臨床路徑管理過程中，對(duì)病情變化須調(diào)整診療路徑，因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或報(bào)告上級(jí)醫(yī)師未給予及時(shí)指導(dǎo)，造成調(diào)整不及時(shí)而影響診療。,（二）中度缺陷1、實(shí)施路徑管理的病例，無明確理由說明，而

31、缺漏路徑要求項(xiàng)目。2、實(shí)施路徑管理病例，因醫(yī)院管理方面的原因（手術(shù)安排、輔助檢查、會(huì)診等）等，導(dǎo)致非正當(dāng)理由出徑。3、實(shí)施路徑管理病例，未經(jīng)實(shí)施小組討論擅自退出。 4、實(shí)施路徑管理病例因負(fù)變異退出路徑管理，實(shí)施小組未對(duì)導(dǎo)致變異因素進(jìn)行分析討論。5、路徑管理記錄不及時(shí)，或填寫不規(guī)范，或?qū)β窂焦芾碇谐霈F(xiàn)的變異情況無原因分析記錄。,（三）輕度缺陷1、實(shí)施路徑管理病例的記錄表單項(xiàng)目填寫有遺漏。2、實(shí)施路徑管理病例資料歸檔不及時(shí),住院

32、電子病歷質(zhì)量,（一）重度缺陷1、電子病歷錄入有不真實(shí)、不準(zhǔn)確、不客觀、不及時(shí)、不完整的，影響患者的診斷與治療，造成嚴(yán)重后果或一定社會(huì)影響。2、電子病歷錄入記錄文檔有丟失，或不完整，影響對(duì)病情的判斷、分析或可靠性，手術(shù)記錄、重要會(huì)診記錄、重要檢查記錄在未經(jīng)主刀或上級(jí)醫(yī)師審查就提交保存，造成嚴(yán)重后果。3、電子病歷記錄內(nèi)容中出現(xiàn)復(fù)制其他患者病歷信息。,（二）中度缺陷1、病歷內(nèi)容有補(bǔ)充、修改時(shí)，沒有保存修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改

33、人信息。2、介入內(nèi)置耗材標(biāo)簽、輸血袋條形碼未按規(guī)定記錄。3、各種知情同意書等涉及到需要患者或患者家屬簽署意見的文檔資料沒有按規(guī)定保存或記錄。4、患者診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的非文字資料（電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖、病理診斷圖像）不能隨時(shí)調(diào)閱，或調(diào)閱內(nèi)容不完整。5、同一患者的電子病歷信息復(fù)制沒有校對(duì)，出現(xiàn)邏輯性錯(cuò)誤。,（三）輕度缺陷系統(tǒng)提醒病歷記錄或診療行為存在疏漏，但醫(yī)師沒有及時(shí)修正、補(bǔ)充。,謝