全科醫(yī)師的臨床思維ppt課件

1、2019671全科醫(yī)師的臨床思維遵義醫(yī)學(xué)院2019672一個(gè)真實(shí)的故事：2005年7月，一女孩因車禍?zhǔn)軅谏衔?時(shí)許被送到北京市某醫(yī)院就診。6個(gè)小時(shí)后女孩死亡……2019673這一天距離這位花季少女大學(xué)畢業(yè)僅僅才10余天……2019674全科醫(yī)學(xué)：是臨床醫(yī)學(xué)中的一門重要學(xué)科。特別是在開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中起重要作用。全科醫(yī)師：肩負(fù)著安全有效的臨床醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育咨詢等各項(xiàng)指導(dǎo)工作。20196752019676臨床

2、思維？？？2019677著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾說(shuō)：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅，時(shí)刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說(shuō)的如臨深淵、如履薄冰”。2019678臨床思維是以辨證、邏輯思維為基礎(chǔ)運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)(和經(jīng)驗(yàn))對(duì)疾病進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列活動(dòng)的認(rèn)識(shí)過(guò)程。2019679臨床思維與實(shí)踐的關(guān)系沒(méi)有臨床實(shí)踐，就沒(méi)有臨床思維；離開(kāi)臨床思維，臨床實(shí)踐就不能前進(jìn)。因此，臨床思維的理論基礎(chǔ)

3、是：實(shí)踐論和認(rèn)識(shí)論。20196710全科醫(yī)師的臨床思維是同臨床其他各科醫(yī)師一樣，在臨床實(shí)踐過(guò)程中，從全面搜集和客觀分析病歷資料（包括病史、體格檢查和輔助檢查獲取的資料）開(kāi)始，對(duì)就醫(yī)者的診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)、預(yù)防等的一系列臨床思維活動(dòng)。全科醫(yī)師要求具有較強(qiáng)的臨床思維能力。20196711診斷疾病的過(guò)程，就是認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程。正確的認(rèn)識(shí)疾病也是有效地治療疾病的前提。20196712我國(guó)著名血液病專家鄧家棟教授指出:能不能成為好的臨床醫(yī)生、成

4、為出色的專家關(guān)鍵在于有沒(méi)有科學(xué)的臨床思維方式。20196713世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福岡宣言》指出“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)當(dāng)看作技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能的表現(xiàn)?！?0196714一.臨床思維的重要性201967151.學(xué)會(huì)舉一反三。“授人以魚，不如授人以漁”2.是臨床正確診斷和合理治療、預(yù)防、康復(fù)等的最基本、最重要的保證。3.是反映醫(yī)師水平的重要標(biāo)志。20196716二.臨床思維的步驟20196717（一）深

5、入調(diào)查研究搜集病歷資料201967181.病史采集：是臨床思維的開(kāi)始和基礎(chǔ)。是獲取病史資料的重要手段。是醫(yī)師診治疾病的第一步。應(yīng)完成從“癥”到“病”的認(rèn)識(shí)飛躍。20196719(1)部分疾病僅通過(guò)分析病史采集的資料即可基本確立診斷：癥狀表現(xiàn)特別典型，而且特異性很強(qiáng)，只要采集完整準(zhǔn)確的病史資料，就可以通過(guò)分析基本確定診斷。20196720舉例（1）如典型的心絞痛病人，只要通過(guò)分析胸痛的特點(diǎn)即可確定心絞痛診斷。（從“癥”到“病”的認(rèn)識(shí)飛躍）

6、而早期通常體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查仍無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，甚至超聲心動(dòng)圖和冠狀動(dòng)脈造影等特殊檢查亦難發(fā)現(xiàn)異常。20196721舉例（2）其他單憑病史采集，通過(guò)分析即可基本明確診斷的疾病還有：感冒、支氣管炎、癲癇、瘧疾、膽道蛔蟲癥、某些精神病等。20196722(2)病史采集可為疾病診斷提供重要的線索和依據(jù)：一個(gè)完整準(zhǔn)確的病史資料不但可提示醫(yī)生體格檢查時(shí)的查體重點(diǎn)，又為進(jìn)一步輔助檢查提供重要線索，為確定診斷提供重要依據(jù)。20196723舉例如一發(fā)熱病人

7、，通過(guò)病史采集發(fā)現(xiàn)伴咳嗽和咯血。此病史資料提示：查體重點(diǎn)應(yīng)側(cè)重肺部；輔助檢查：可做胸部X線檢查和血常規(guī)化驗(yàn)檢查；必要時(shí)還可行胸部CT檢查、痰找結(jié)核菌、痰培養(yǎng)，痰找瘤細(xì)胞，甚至氣管鏡檢查等。20196724(3)忽視病史采集是臨床造成誤、漏診的重要原因：1)如有些疾病或者疾病早期，僅有癥狀而無(wú)體征和化驗(yàn)檢查異常，若無(wú)一個(gè)完整準(zhǔn)確的病史資料是很難做出正確診斷的，結(jié)果不是漏診就是誤診。20196725舉例如一膽道蛔蟲癥病人，疾病早期只有右上腹

8、部鉆頂樣疼痛，而無(wú)體征和化驗(yàn)檢查異常，只要通過(guò)問(wèn)診獲取完整準(zhǔn)確的病史資料就可以基本確定診斷。若病史采集不認(rèn)真、不規(guī)范，未問(wèn)出鉆頂樣疼痛，就可能誤診為膽囊炎、膽石癥等。201967262)若病情復(fù)雜而又缺乏特異性臨床表現(xiàn)的病人，有時(shí)即使進(jìn)行了完整準(zhǔn)確的病史采集，若不進(jìn)行認(rèn)真的臨床思維，仍會(huì)導(dǎo)致誤診或漏診。20196727舉例如一多發(fā)性骨髓瘤病人，典型的癥狀是骨痛、貧血、易感染發(fā)熱及腎損害等，病情復(fù)雜又缺乏特異性，若不進(jìn)行認(rèn)真的臨床思維常會(huì)

9、誤診為：骨痛：骨科疾病和骨轉(zhuǎn)移癌；貧血：血液科的各種貧血性疾??；發(fā)熱：感染性疾??；腎損害：腎臟病如腎炎等。20196728(4)病史采集中只有運(yùn)用正確的思維和判斷，才能完成從“癥”到“病”的認(rèn)識(shí)飛躍在病史采集過(guò)程中要不斷地將獲取的信息，運(yùn)用思維和聯(lián)想，對(duì)資料加以分析、綜合和判斷，逐步形成對(duì)此病人可能的診斷印象。而不是單純筆錄的被動(dòng)過(guò)程，不要簡(jiǎn)單地像“記錄員”似地進(jìn)行一問(wèn)一答。特別要強(qiáng)調(diào)對(duì)問(wèn)題的提問(wèn)技巧。20196729附：?jiǎn)栴}類型(提問(wèn)

10、方式)1.一般性問(wèn)題(開(kāi)放式提問(wèn))：用于開(kāi)始，如“你告訴我哪里不舒服？”2.特殊性問(wèn)題（直接提問(wèn))：經(jīng)過(guò)思維和判斷后提出的問(wèn)題，用于收集特定細(xì)節(jié)，如“你腹痛有多久了？怎么個(gè)痛法？”3.直接選擇提問(wèn)：對(duì)提供的選擇做出回答，如“你的腹痛是飯前痛還是飯后痛？”，這也是經(jīng)過(guò)思維和判斷后提出的問(wèn)題。201967302.體格檢查：提供客觀證據(jù)—體征。為進(jìn)一步做輔助檢查提供線索。完成從“征”到“病”的認(rèn)識(shí)飛躍。20196731舉例查體發(fā)現(xiàn)右下肺語(yǔ)顫增

11、強(qiáng)，叩診呈濁音，聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音。提示右下肺實(shí)變征，疾病可能是肺炎。（完成從“征”到“病”的認(rèn)識(shí)飛躍）應(yīng)進(jìn)一步行胸部X線片或CT檢查201967323.輔助檢查:提供客觀證據(jù)。如血常規(guī)—貧血；痰抗酸染色—結(jié)核菌；胸部X線片或CT檢查—肺炎、結(jié)核等。20196733應(yīng)避免：過(guò)度依賴輔助檢查和重復(fù)性檢查；過(guò)度依賴高新技術(shù)和設(shè)備；浪費(fèi)資源。20196734（二）分析歸納綜合提出初步診斷第一次“實(shí)踐認(rèn)識(shí)”的過(guò)程201967351.客觀事實(shí)與

12、主觀推理：客觀事實(shí)—臨床資料（病例特點(diǎn)）主觀推理—尋求其臨床意義20196736舉例客觀事實(shí)主觀推理病史：急性發(fā)熱，咳嗽，咳鐵銹色痰，肺部炎癥右側(cè)胸痛。體征：右下肺語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，肺實(shí)變征聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音。X線片：右下肺葉大片陰影右下葉肺炎癥初步診斷：右下大葉性肺炎201967372.臨床表現(xiàn)的多樣性與主要矛盾：應(yīng)抓住主要矛盾，多樣性的臨床表現(xiàn)則易于歸納綜合。舉例見(jiàn)后：20196738氣短、呼吸困難、咳嗽左心衰竭兩肺底濕性啰音

13、心力衰竭—心臟擴(kuò)大、雜音食欲不振、惡心、腹脹右心衰竭頸靜脈怒張、肝大、水腫201967393.人體整體與局部的關(guān)系：（1）整體疾病—局部表現(xiàn)：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡—面頰部蝶形紅斑。（2）局部疾病—整體表現(xiàn)：如丹毒—高熱、食欲不振。201967404.個(gè)性與共性的關(guān)系：書本疾病的共性描述—甲亢；個(gè)體病人的具體表現(xiàn)—淡漠型。20196741（三）反復(fù)臨床實(shí)踐驗(yàn)證確立診斷第二次即再“實(shí)踐認(rèn)識(shí)”的過(guò)程20196742舉例（1）初步診斷：巨幼細(xì)胞貧血

14、經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血等完全恢復(fù)正常。證實(shí)和確定診斷。最終診斷：巨幼細(xì)胞貧血20196743舉例（2）初步診斷：巨幼細(xì)胞貧血經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)正常，復(fù)查后發(fā)現(xiàn)缺鐵，加用鐵劑治療后完全恢復(fù)正常。最終診斷：混合性貧血（巨幼細(xì)胞性和缺鐵性）20196744附：疾病的診斷治療思維流程客觀采集臨床資料、歸納、分析提出幾種可能的診斷（第一次“實(shí)踐認(rèn)識(shí)”的過(guò)程）進(jìn)行比較：鑒別診斷(正面證據(jù)、除外診斷)做出初步

15、診斷：疾病診斷、分型、分期等20196745亦可能仍難做出疾病診斷，暫診斷為綜合征或征候群待診觀察病情變化，總結(jié)治療的反應(yīng)（第二次即再“實(shí)踐認(rèn)識(shí)”的過(guò)程）確定或調(diào)整診斷和治療20196746三.臨床的思維方法20196747（一）臨床思維方法的基本要點(diǎn)201967481.堅(jiān)持科學(xué)的事實(shí)求是的原則:禁止主觀臆測(cè)禁止先入為主如消化性潰瘍胃癌201967492.“一元論”與多種疾病:臨床上要盡量用一個(gè)疾病解釋全部表現(xiàn)。（但也不能牽強(qiáng)附會(huì)的完全

16、用一個(gè)疾病解釋，當(dāng)解釋困難時(shí)，也不能完全排除幾種疾病同時(shí)存在的可能性，尤其是老年人）20196750舉例多發(fā)性骨髓瘤不能誤診為：病理性骨折—————（骨科疾?。┴氀ㄑ翰。└咔虻鞍籽Y————（肝臟疾病）蛋白尿、腎功異?！I臟病）反復(fù)感染——————（呼吸系疾?。?01967513.常見(jiàn)病與罕見(jiàn)病：首先考慮常見(jiàn)病——診斷成功率高；其次考慮少見(jiàn)病或罕見(jiàn)病。如心力衰竭的病因：首先考慮心臟病，也可見(jiàn)于血色病。201967

17、524.器質(zhì)性疾病與功能性疾?。菏紫瓤紤]器質(zhì)性疾病，以免延誤治療。如咽下困難：首先應(yīng)考慮除外食管癌。201967535.可治疾病與難治或不可治疾?。菏紫瓤紤]可治疾病，以利于治療和預(yù)后。如全血細(xì)胞減少：首先應(yīng)考慮巨幼細(xì)胞貧血。其他如再障、骨髓增生異常綜合征（MDS）等均難以治療。201967546.急危重病與一般性疾?。菏紫瓤紤]急危重病，以免延誤治療。如左側(cè)胸痛：首先應(yīng)考慮除外急性心肌梗死。201967557.經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)：經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)

18、：直接經(jīng)驗(yàn)（個(gè)人）間接經(jīng)驗(yàn)（書本、他人）很寶貴，可能有局限性，應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)主義；循證醫(yī)學(xué)：遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照、獲得客觀科學(xué)證據(jù)。20196756（二）臨床思維錯(cuò)誤的原因分析201967571.客觀原因：造成診斷和治療上的困難。20196758（1）疾病因素：少見(jiàn)病或罕見(jiàn)病——血色病；疑難病——————發(fā)熱待查；表現(xiàn)極不典型———心肌梗死、過(guò)敏性紫癜。20196759（2）病人因素：無(wú)法采集病史；偽造病史；各種原因不能

19、進(jìn)行滿意的檢查和治療。20196760（3）醫(yī)療條件限制：設(shè)備條件差；輔助檢查項(xiàng)目少等。201967612.主觀原因：這是可以避免和克服的。20196762（1）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題：不負(fù)責(zé)任等。20196763（2）醫(yī)患溝通問(wèn)題：“生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的重要性。缺乏醫(yī)患溝通，病人不信任醫(yī)生，不與之充分合作。醫(yī)患溝通包括語(yǔ)言溝通和非語(yǔ)言溝通。201967641)語(yǔ)言溝通：除使用親切、溫暖、有禮貌的語(yǔ)言外，根據(jù)不同情況（包括患者

20、的非語(yǔ)言信息等）采用如下語(yǔ)言：①解釋性語(yǔ)言②安慰性語(yǔ)言③鼓勵(lì)性語(yǔ)言④保護(hù)性語(yǔ)言201967652）非語(yǔ)言溝通（包括行為舉止和表情動(dòng)作如儀表、舉止、眼神、情緒、聲音等）：通過(guò)無(wú)聲的語(yǔ)言傳遞對(duì)患者的關(guān)懷和照顧，以達(dá)到和諧醫(yī)患關(guān)系，并保證病史采集和診斷治療等的順利完成。20196766（3）醫(yī)生業(yè)務(wù)水平低：缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)；缺乏知識(shí)更新；缺乏學(xué)術(shù)交流；缺少自學(xué)和自我完善的能力。20196767（4）“實(shí)踐認(rèn)識(shí)”有誤：實(shí)踐有誤：病史資料不完整（如敵

21、鼠鈉鹽中毒病例）或欠真實(shí)可靠；認(rèn)識(shí)有誤：主觀臆測(cè)，先入為主等。20196768（5）再“實(shí)踐認(rèn)識(shí)”有誤：臨床變化觀察不細(xì)致；進(jìn)一步檢查和處理不及時(shí)或有誤等。20196769四.臨床疾病診斷的內(nèi)容和格式20196770(一)臨床疾病診斷的內(nèi)容201967711.病因診斷2.病理解剖診斷3.病理生理診斷4.疾病的分型和分期5.并發(fā)癥的診斷6.伴發(fā)疾病的診斷20196772(二)臨床疾病診斷的格式201967731.初步診斷未明:如:發(fā)熱待查

22、上呼吸道感染肺部感染201967742.已確定診斷:(1)主要疾病(2)并發(fā)癥(3)伴發(fā)疾病20196775舉例1.風(fēng)濕性心臟瓣膜病病因診斷二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全病理解剖診斷心臟擴(kuò)大病理解剖診斷心房顫動(dòng)病理生理診斷心功能Ⅳ級(jí)病理生理診斷2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥的診斷3.慢性咽炎伴發(fā)疾病的診斷20196776五.提倡批判性思維20196777（一）具有批判性思維才能有創(chuàng)新創(chuàng)造出原創(chuàng)性創(chuàng)新成果。20196778（二）善于和敢于提出問(wèn)題；