心肺復(fù)蘇全科醫(yī)師

1、心肺復(fù)蘇(Cardiopulmonary resuscitation ),,西安交大醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科 王小闖029-87679388wxc8128@yahoo.cn,,,什么是心肺復(fù)蘇,What is CPR?,Cardiopulmonary resuscitation (CPR) is a series of life saving actions that improve the chance of survi

2、val following cardiac arrest.,歷史上人類對(duì)心肺復(fù)蘇技術(shù)的探索,1、中國：主要集中在自縊的急救 東漢張仲景(約145-208) 《金匱要略》 同時(shí)代 《華佗神方》(后人輯錄) 晉 葛洪 (284-364) 《肘后方》 隋代巢元方 (610

3、) 《諸病源候論》 唐代孫思邈(581-682) 《千金要方》 明代馮夢(mèng)龍 (1627) 《醒世恒言》《張廷秀逃生救父》 清代 胡其重 (1673) 《急救危癥簡便驗(yàn)方》 葉廷薦 (1801) 《救急備用經(jīng)驗(yàn)匯方》

4、程鵬程 (1803) 《急救廣生集》,歷史上人類對(duì)心肺復(fù)蘇技術(shù)的探索,2、國外： ①Elijah施行小兒急救呼吸《圣經(jīng)》 公元前1300-前100年 ②首次提出間隙正壓通氣 (Vesalius, 1543) ③對(duì)成人施行口對(duì)口人工呼吸 (Tossach, 1771) ④抬頜暢通氣道

5、 (Heiberg 1874) ⑤發(fā)現(xiàn)經(jīng)喉氣管插管方法 (Macewen, 1880) ⑥成功地對(duì)動(dòng)物進(jìn)行體外 CPR (Boehm, 1878) 并首先用于病人 (Maass,1892)

6、 ⑦對(duì)病人進(jìn)行開胸 CPR(Igelsrud,1900),現(xiàn)代心肺復(fù)蘇技術(shù)的發(fā)展與完善,1、現(xiàn)代心肺復(fù)蘇技術(shù)核心環(huán)節(jié)的形成： 胸外按壓：60年 William B. Kouwenhoven 人工呼吸：58年 Peter Safar 電除顫： 56年 Paul M. Zoll,現(xiàn)代心肺復(fù)蘇技術(shù)的發(fā)展與完善,在技術(shù)規(guī)范的形成

7、及完善 1、1966年第一屆CPR會(huì)議 2、1973年第二屆CPR國家會(huì)議 3、1979年第三屆CPR國家會(huì)議 4、1983年第一屆兒科復(fù)蘇會(huì)議 5、1985年第四屆國家CPR和ECC會(huì)議 6、1992年第五屆國家CPR和ECC會(huì)議 7、2000年第一屆國際CPR和ECC會(huì)議 8、2005年AH

8、A心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 9、2010年AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南,,Cardiopulmonary Resuscitation,心臟驟停與生存鏈,1、心臟驟停 （Sudden Cardiac Arrest SCA）2、生存鏈 （The Chain of Survival）,無氧缺血時(shí)腦細(xì)胞損傷的進(jìn)程,腦循環(huán)中斷：10 秒 —— 腦氧儲(chǔ)備耗盡20-30秒 —— 腦電活動(dòng)消失4

9、 分鐘 —— 腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5 分鐘 —— 腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘 —— 腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變6 小時(shí) —— 腦組織均勻性溶解,Epidemiology of SCA and CPR,1、美國及加拿大每年發(fā)生SCA并接受CPR的人數(shù)有35萬。2、在美國和加拿大院外SCA的發(fā)生率是50-55/10萬人，醫(yī)院內(nèi)SCA的發(fā)生率是3-6/1000。3、SC

10、A患者如果能在5分鐘內(nèi)給于有效心肺復(fù)蘇術(shù)的，自主循環(huán)的恢復(fù)率(ROSC)是49-75%。2000年統(tǒng)計(jì)美國及歐洲每天應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)成功搶救1000例院外猝死病人，每年累計(jì)挽救30多萬病人的生命。4、不進(jìn)行CPR除顫每延遲1分鐘，搶救成功率下降7-10%;進(jìn)行CPR的情況下除顫每延遲1分鐘，搶救成功率下降3-4%;CPR可以使除顫成功率提高2-3倍。5、國內(nèi)現(xiàn)實(shí)情況是：SCA的復(fù)蘇成功率不足1%。由于人口基數(shù)大， SCA的復(fù)蘇成功率的微

11、小提高，每年就能多挽救成千上萬人的生命。,成人基本生命支持 包括胸外按壓、人工呼吸早期電除顫等基本搶救技術(shù)和方法，其歸納為初級(jí) B 、A、C、D BLS包含生存鏈“早期識(shí)別、求救；早期CPR；早期電除顫；早期高級(jí)生命支持；心臟驟停后處理”中的前三個(gè)環(huán)節(jié),Basic Life Support（BLS）,Basic life support (BLS) is the foundation for saving l

12、ives following cardiac arrest. Fundamental aspects of BLS Include: 1、 Immediate recognition of sudden cardiac arrest (SCA) and activation of the emergency response system 2、 Early cardiopulmonary r

13、esuscitation (CPR) 3、 Rapid de-fibrillation with an automated external defibrillator (AED).,1、Recognition of Arrest,Tap the victim on the shoulder and shout : Are you all right?,2、Activating the Emerge

14、ncy Response System,If a lone rescuer finds an unresponsive adult (no-movement or response to stimulation) the rescuer should activate the EMS system (phone 911),get an AED (if available) ,and return to the victim to pr

15、ovide CPR and defibrillation if needed. When 2 or more rescuers are present one rescuer should begin the steps of CPR while a second rescuer activates the EMS system and gets the AED If the emergency occurs in a facili

16、ty with an established medical response system. notify that system instead of the EMS system.When phoning 911 for help the rescuer should be prepared to answer the dispatcher’s questions about location, what happened, n

17、umber and condition of victims, and type of aid Provided ,The caller should hang up only when instructed to do so by the dispatcher and should then return to the victim to provide CPR and defibrillation if needed.,,3、Pul

18、se Check,The healthcare provider should take no more than 10 seconds to check for a pulse and if the rescuer does not definitely feel a pulse within that time period. the rescuer Should start chest compressions,判斷循環(huán)---檢查

19、脈搏的方法是 1 用一只手放在患者前額以保持頭部后仰，用另一只手的 二或三根指頭找出氣管的位置。 2 將這二根指頭滑向氣管及頸部的任意一側(cè)肌肉的凹陷。 3 要用輕柔的壓力去觸摸而不是去按壓動(dòng)脈 4 這個(gè)技術(shù)在靠近患者的一側(cè)容易做到,3A、Pulse Check,Definite Pulse:1、Give 1 breath every 5 to 6 seconds2、Recheck pulse every

20、2 minutes,判斷循環(huán)---檢查脈搏的方法,1 用一只手放在患者前額以保持頭部后仰，用另一只手的 二或三根指頭找出氣管的位置。將這二根指頭滑向氣管及頸部的任意一側(cè)肌肉的凹陷。 要用輕柔的壓力去觸摸而不是去按壓動(dòng)脈 這個(gè)技術(shù)在靠近患者的一側(cè)容易做到,4、Chest Compressions,Effective chest compressions are essential for providing blood

21、flow during CPR. For this reason all patients in cardiac arrest should receive chest compressionsTo provide effective chest compressions, push hard and push fast. It is reasonable for laypersons and health care provider

22、s to compress the adult chest at a rate of at least 100 compressions per minute with a compression depth of at least 2inches/5cm rescuers should allow complete recoil of the chest after each compression, to allow the hea

23、rt to fill Completely before the next compressionRescuers should attempt to minimize the frequency and Duration of interruptions in compressions to maximize the number of compressions delivered per minute A compres

24、sion-ventilation ratio of 30:2 is recommended,胸外按壓 部位：胸骨下1/2（雙乳連線） 頻率：至少100次/分以上 幅度：至少5cm,,,,High-Quality CPR,Rescue Breathing,1、Deliver each rescue breath over 1second 2、Give a sufficient tidal vo

25、lume to produce visible chest rise3、Use a compression to ventilation ratio of 30 chest compressions to 2 ventilations.4、When an advanced airway is in place during 2-person CPR,give1breath every 6to8 seconds without att

26、empting to synchronize breaths between compressions (this will result in delivery of 8to10 breaths/minute). There should be no pause in chest compressions for delivery of ventilations,開放氣道的方法 1、仰頭

27、抬頦法 Head tilt-chin lift 2、托頜法 Jaw thrust,,清理呼吸道 開放氣道后立即清理口腔內(nèi)任何可見的嘔吐物、異物、義齒，其方法是： 1 、有戴手套或纏紗布的手除去從口中流出的液體或 糊狀物。 2 、用呈鉤狀的示指摳出固體物，同

28、時(shí)用另一只手拉 起舌和下頜。,,口對(duì)口人工呼吸 1、每次呼吸1秒鐘以上，每次呼吸500-600ml氣 （6-7ml/kg),以胸廓起伏為度。 2、沒有自主循環(huán)時(shí)，每分鐘8-10次；有自主循 環(huán)沒有呼吸時(shí)，每分鐘10-12次。 3、建立人工氣道后呼吸與胸外按壓可以不同步。,人工呼吸時(shí)的注意事項(xiàng) 1、呼吸時(shí)氣道要處于開放狀態(tài) 2、口

29、對(duì)口呼吸時(shí)要捏緊鼻子，呼氣時(shí)放開鼻子。 3、呼吸時(shí)要1秒鐘以上，用大約500-600ml氣，以產(chǎn)生 可見的胸廓起伏為度。 4、人工呼吸的主要并發(fā)癥是：胸內(nèi)壓增高回心血量減少 氣壓傷、胃腸脹氣、嘔吐、反流誤吸。,胸外按壓與人工呼吸的比例 1、無論單人或雙人CPR，按壓/通氣比率均30:2；氣管插管以后，按壓與通氣不要求同步，此時(shí)每分鐘按壓100次，呼吸8-10次。

30、 2、兒童雙人復(fù)蘇時(shí)按壓與通氣比例為15：2單人復(fù)蘇時(shí)仍為30：2。,除顫 1、先除顫還是先CPR 2、除顫能量： 單相電一次360J 雙相方波120J，雙相截?cái)嘀笖?shù)波150-200J 或者根據(jù)廠家的建議 3、除顫后先作五組CPR再檢查循環(huán)及呼吸 4、兒童除顫能量是2J/kg，再次除顫4J/kg（單雙相電均如此）,早期除顫的重要性,每延遲1分鐘除顫，復(fù)蘇成

31、功率即減少7% -10%,室顫與時(shí)間重要性,室顫發(fā)作5分鐘內(nèi)除顫容易,室顫發(fā)作5分鐘后除顫困難,室顫與時(shí)間重要性,室顫發(fā)作5分鐘內(nèi)除顫容易,室顫發(fā)作5分鐘后除顫困難,除顫、CPR、時(shí)間,響應(yīng)時(shí)間 5分鐘:首先做CPR (3 分鐘) : 22 % (14 /40)首先進(jìn)行除顫: 4 % ( 2/41) OR 7,42 (IC 95% 1,61-34

32、,3) p=0,006Wik L, et al. JAMA 2003; 289:1389-95,除顫、CPR、時(shí)間,室顫1分鐘,室顫3分鐘,室顫5分鐘,,小，除顫成功率越低。電波形的幅度和頻率越室顫發(fā)作時(shí)間越長，心,除顫、CPR、時(shí)間,室顫 5 分鐘,CPR 3 分鐘,CPR 5 分鐘,,，提高除顫成功率。心電波形的幅度和頻率有效的CPR，明顯改善,VF/VT應(yīng)立即電除顫，只做1次電擊,之后做5組CPR，再檢查心律單相波除

33、顫首次電擊能量選擇360J雙相波除顫首次能量選擇為150～200J,不再主張胸前叩擊復(fù)律及盲目除顫 除顫成功的標(biāo)志就是無脈性VT或VF終止,,判斷復(fù)蘇有效的指標(biāo) 1、出現(xiàn)自主循環(huán) 2、面色紅潤 3、散大的瞳孔縮小 4、恢復(fù)自主呼吸

34、 5、神志清楚,高級(jí)心血管生命支持（ACLS）,1、基礎(chǔ)生命支持。2、使用先進(jìn)設(shè)備和特殊技術(shù)建立和維持有效的呼吸和循環(huán)。3、ECG監(jiān)測(cè)、12導(dǎo)心電圖判讀和心律失常的辨別。4、建立和維持靜脈通路。5、治療性低溫。6、治療心臟驟?；蚝粑E停的病人（包括使其保持復(fù)蘇后的穩(wěn)定狀態(tài)）7、治療可疑的急性冠脈綜合癥的病人，包括AMI。8、快速評(píng)估病情，對(duì)適合的腦卒中病人盡快使用rt-PA。,高級(jí)生命支持,一、藥物治療： 1、給藥

35、途徑：,主張靜脈給藥或氣管給藥，避免直接心內(nèi)注射。首選肘靜脈或頸外靜脈，腎上腺素、阿托品、利多卡因可以在未建立靜脈通路而已經(jīng)進(jìn)行氣管插管時(shí)氣管內(nèi)給藥，劑量時(shí)靜脈用量的2-2.5倍，用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。碳酸氫鈉不能氣管內(nèi)給藥。,復(fù)蘇藥物的選擇,常用藥物血管加壓藥物 1. 腎上腺素（epinephrine） 2. 血管加壓素（vasopressin） 阿托品（atropine） 抗心律失常藥

36、 1. 胺碘酮（amiodarone） 2. 利多卡因（lidocaine） 3. 鎂劑（magnesium） 碳酸氫鈉（sodium bicarbonate）,高級(jí)生命支持,2、藥物,（1） 腎上腺素：每3-5分鐘一次，每次1mg。大劑量腎上腺素是指0.07—0.2mg/kg，能提高自主循環(huán)恢復(fù)率，但不增加生存率，現(xiàn)不主張應(yīng)用。 (2) 血管加壓素：一般用于第一次或第二次除顫后，劑量為40單位，治

37、療難治性室顫。1毫克腎上腺素和40單位血管加壓素和用，效果優(yōu)于單用腎上腺素。,2、藥物（3）阿托品：每3—5分鐘給0.5--1mg，除非有機(jī)磷農(nóng)藥中毒否則總量一般不超過3mg。3mg能完全拮抗副交感神經(jīng)的作用。（4）利多卡因：1—2mg/kg，目前已不時(shí)首選。（5）胺碘酮：150-300mg,高級(jí)生命支持,高級(jí)生命支持,2、藥物,（6）碳酸氫鈉：首次1mmol/kg（1ml5%碳酸氫鈉=0.6mmol），以后根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整。用于

38、：心臟停跳前存在代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環(huán)及巴比妥類藥物中毒、長時(shí)間心肺復(fù)蘇時(shí)。,高級(jí)生命支持,2、藥物,心肺復(fù)蘇時(shí)常規(guī)應(yīng)用碳酸氫鈉不合理 （1）不提高除顫能力或存活率 （2）降低冠狀動(dòng)脈的灌注壓。 （3）引起細(xì)胞外堿中毒及氧離曲線右移 （4）引起高溶質(zhì)及高鈉血癥。 （5）使心肌細(xì)胞和腦細(xì)胞內(nèi)酸中毒。 （6）可能使使用的兒茶酚胺類藥物失效,,腦死亡,腦死亡，屬于生物學(xué)死亡的一個(gè)過程，其 定義是：腦死

39、亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆狀態(tài)（1968年世界醫(yī)學(xué)大會(huì)上，美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院腦死亡定義審查特別委員會(huì)提出）,腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn): 哈佛標(biāo)準(zhǔn) ：昏迷、無自主呼吸、無自主運(yùn)動(dòng)、瞳孔散大、反射消失、腦電靜息。這些特征需觀察24小時(shí)，并且除外毒物和低溫的影響。,腦死亡,腦死亡,2004年中國腦死亡臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（討論稿）： 1、先決條件： （1）明確昏迷的原因，原發(fā)性腦損傷包括顱腦外傷、腦血管疾病，

40、繼發(fā)性腦損傷主要指缺氧缺血性腦病，如心跳猝停、麻醉意外、溺水窒息等?；杳栽虿幻髡卟荒軐?shí)施腦死亡的診斷。 （2）排除各種原因的可逆性昏迷，如急性中毒（一氧化碳、鎮(zhèn)靜安眠藥物、麻醉藥、神經(jīng)藥物、肌肉松弛劑）、低溫（肛溫低于或等于32度），嚴(yán)重的電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，代謝及內(nèi)分泌紊亂（如肝性腦病、尿毒癥腦病、非酮癥高血糖高滲性昏迷）,2、臨床判定; (1) 深昏迷：格拉斯哥昏迷量表評(píng)分3分 (2) 腦干反射消失，包

41、括：瞳孔直接和間接反射失角膜反射消失、頭眼反射消失、前庭反射消失無咳嗽反射。 (3) 自主呼吸消失，并且自主呼吸誘導(dǎo)試驗(yàn)證實(shí)。 以上三項(xiàng)全部具備，持續(xù)12小時(shí)以上，并于12小時(shí)后重復(fù)證實(shí)者。,腦死亡,腦死亡,3、實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）腦電圖：出現(xiàn)腦電圖平直，不出現(xiàn)72uv的腦波活動(dòng)。 （2）正中神經(jīng)短潛伏期腦干誘發(fā)電位出現(xiàn)P14或N18等電位消失。 （3）經(jīng)顱多普勒超聲 A、 在雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)