新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策演變下住院服務(wù)可及性及其公平性研究——基于濟南市三縣區(qū)面板數(shù)據(jù)分析.pdf

1、研究背景:
　　我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）從2003年開始試點，試點工作啟動以來，在各級政府的支持下發(fā)展迅速，進展順利。隨著新農(nóng)合的逐步開展，新農(nóng)合政策也在不斷調(diào)整和變化，2008年實現(xiàn)了基本覆蓋后，2009年開始實行新醫(yī)改，雖然新農(nóng)合的實施效果得到了一定程度的認可，但是國內(nèi)外仍然存在一些不同的聲音。其中一個主要的不同意見就是醫(yī)療保障覆蓋雖然擴大了，但醫(yī)療費用上升快。住院服務(wù)利用會產(chǎn)生較高的醫(yī)療費用，在一定程度上使

2、患者家庭致貧，盡管2009年實際住院補償比例達到了41.5％，但是不斷提高的新農(nóng)合覆蓋率并沒有降低疾病經(jīng)濟風(fēng)險的影響。
　　目前存在很多關(guān)于新農(nóng)合的研究，從內(nèi)容上看，部分文獻關(guān)注對新農(nóng)合體系的描述，部分研究關(guān)注對新農(nóng)合實施效果的評價;關(guān)于分析方法，多數(shù)文獻采用描述性分析的方法進行研究，也有一些文獻采用更為嚴格的方法評價新農(nóng)合實施效果，如傾向得分匹配法(PSM)、Logistic回歸、倍差法(DID)等，在對公平性的分析上，多數(shù)文獻

3、采用集中指數(shù)(CI)、洛倫茲曲線、不平等斜率指數(shù)(SII)等方法，在運用Oaxaca分解法分析公平性縱向變化方面的相關(guān)研究不多;從研究時間段來看，缺乏對新農(nóng)合實施后廣覆蓋階段，新醫(yī)改實施前后的幾個關(guān)鍵時間段的系統(tǒng)分析;關(guān)于變量的納入，新農(nóng)合相關(guān)變量多為是否參合，也有文獻將新農(nóng)合政策納入模型，但缺乏對補償比、起付線和封頂線變化的系統(tǒng)分析;從數(shù)據(jù)類型上看，多數(shù)研究采用橫截面數(shù)據(jù)或者混合橫截面數(shù)據(jù)進行分析，也有少數(shù)采用家庭層面，村莊層面的面板

4、數(shù)據(jù)進行分析，在利用相同個體層面的面板數(shù)據(jù)分析方面仍然存在著不足。
　　2006年、2008年與2011年，本研究所調(diào)查的三縣、區(qū)（章丘市、長清區(qū)、平陰縣）住院費用補償比例均呈現(xiàn)上升的趨勢，并且補償比例隨著醫(yī)院級別的升高而降低;住院封頂線也呈現(xiàn)大幅度上升的趨勢;平陰縣和長清區(qū)2006年和2008年均沒有設(shè)置起付線，2011年各醫(yī)療機構(gòu)均設(shè)置了起付線，章丘市2011年降低了縣級和市級住院起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置了起付線。從2008年之

5、前的廣覆蓋階段，再到2011年新醫(yī)改實施后的階段，新農(nóng)合政策中住院補償比、封頂線的提高以及起付線的設(shè)置是否增加了住院服務(wù)可及性？是否改善了公平性？這是本研究主要關(guān)注的問題。
　　本研究采用個體水平（即相同個體）的面板數(shù)據(jù)，以健康需求理論為基礎(chǔ)，從保險的收入效應(yīng)、價格效應(yīng)和風(fēng)險規(guī)避作用出發(fā)，分析新農(nóng)合補償政策中補償比、封頂線的提高以及起付線的設(shè)置對住院服務(wù)的可及性（包括可及性的總體水平和可負擔(dān)性）以及公平性的影響，為完善新農(nóng)合政策，

6、提高住院服務(wù)的可及性及其公平性提供依據(jù)。
　　研究目的:
　　本研究的總體目標是分析新農(nóng)合補償政策變化中補償比、封頂線的提高和起付線的設(shè)置對住院服務(wù)可及性及其公平性的影響，揭示其相關(guān)影響因素，為完善新農(nóng)合制度，提高可及性水平，降低不公平性提供政策參考。具體目的包括:研究新農(nóng)合補償政策中補償比、封頂線的提高和起付線的設(shè)置對住院服務(wù)可及性的影響;分析新農(nóng)合補償政策中補償比、封頂線的提高和起付線的設(shè)置對公平性的影響，明確新農(nóng)合補償

7、政策對公平性的貢獻;分析公平性的縱向變化趨勢以及新農(nóng)合補償政策的變化對公平性縱向變化的貢獻，進一步揭示公平性的變化是歸因于彈性的貢獻還是集中指數(shù)的貢獻，為提高住院服務(wù)的可及性及其公平性提供政策完善的依據(jù)。
　　研究方法:
　　本研究利用濟南市三縣（市、區(qū)）章丘市、長清區(qū)、平陰縣三年家庭入戶調(diào)查資料共2600戶，9020人，主要研究調(diào)查時間上一年（2006年、2008年和2011年）住院服務(wù)情況。本研究以2008年的調(diào)查數(shù)據(jù)為

8、基礎(chǔ)，選取三年個體水平上的非均衡面板數(shù)據(jù)為研究樣本，確保三年相同個體至少調(diào)查兩次。
　　本研究采用的分析方法主要有描述性統(tǒng)計分析，單因素統(tǒng)計推斷和多因素統(tǒng)計推斷。多因素統(tǒng)計推斷包括:采用二元選擇面板數(shù)據(jù)隨機效應(yīng)模型分析新農(nóng)合補償政策對住院服務(wù)利用的影響;采用隨機效應(yīng)負二項分布模型分析新農(nóng)合補償政策對住院次數(shù)的影響;采用廣義線性模型分析新農(nóng)合對住院自付費用和補償費用的影響;采用集中指數(shù)衡量公平性，利用集中指數(shù)分解法分析新農(nóng)合補償政策

9、變量對公平性的貢獻;利用Oaxaca分解法分析公平性的時間變化，并將時間變化分解為集中指數(shù)的變化和彈性的變化。
　　研究結(jié)果:
　　(1)本研究發(fā)現(xiàn)2006年、2008年和2011年住院率（以人次數(shù)計）分別為4.77％，4.40％和4.79％，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。新農(nóng)合補償水平與住院服務(wù)利用和住院次數(shù)成正比;縣級醫(yī)院設(shè)置起付線、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有起付線相對于均不設(shè)置起付線能夠降低就醫(yī)次數(shù);封頂線對住院服務(wù)利用和住院次數(shù)的影響沒有

10、統(tǒng)計學(xué)意義;經(jīng)濟狀況能夠增加住院服務(wù)利用和住院次數(shù)。
　　三年住院服務(wù)利用的集中指數(shù)分別為0.255，0.326和0.244，說明三年高收入人群利用住院服務(wù)高于低收入人群。三年新農(nóng)合補償比的提高促使高收入人群獲得更多的住院服務(wù)，但是貢獻較小。2006年與2008年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有起付線，縣醫(yī)院有起付線，降低了住院服務(wù)利用的不公平性，相對增加了低收入人群的住院服務(wù)利用。2006年至2008年集中指數(shù)變化為0.071，2008年至201

11、1年集中指數(shù)變化為-0.082。新農(nóng)合政策中的補償比和起付線的貢獻能夠?qū)е?006年至2008年住院服務(wù)利用向高收入人群方向轉(zhuǎn)移。2008年至2011年新農(nóng)合政策中補償比的貢獻與總變化的方向相反，說明補償比不是導(dǎo)致這期間住院服務(wù)利用向有利于低收入人群的方向發(fā)展的原因，主要原因是經(jīng)濟狀況的改善。
　　(2)三年住院實際補償比分別為12.15％，12.46％，33.40％。名義補償比和實際補償比與住院自付費用呈反比，與補償費用呈正比，

12、設(shè)置起付線能夠增加患者的自付費用。住院天數(shù)兩周及兩周以上、住院機構(gòu)選擇縣級及縣級以上醫(yī)院能夠增加自付費用和補償費用。
　　三年受益程度的集中指數(shù)分別為0.035，0.020，0.033，說明高收入人群獲得較多的新農(nóng)合補償。2006年和2008年住院實際補償比對集中指數(shù)的貢獻為負，2011年補償比和封頂線的貢獻為正。2006年至2008年集中指數(shù)變化為-0.015，2008至2011年集中指數(shù)變化為0.013。新農(nóng)合政策補償比，起付

13、線和封頂線的貢獻能夠使2006年至2008年新農(nóng)合受益程度向有利于低收入人群的方向發(fā)展，占總變化的11.33％。新農(nóng)合政策中補償比和封頂線的提高促使2008年至2011年新農(nóng)合受益程度向有利于高收入人群的方向發(fā)展，分別占兩年集中指數(shù)變化的32％和17％。
　　(3)三年新農(nóng)合補償后住院導(dǎo)致的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距和相對差距明顯低于補償前，呈現(xiàn)下降的趨勢，下降率基本呈現(xiàn)上升的趨勢，說明新農(nóng)合降低疾病經(jīng)濟風(fēng)險的能力在提高。從模

14、型結(jié)果看出，實際補償比與災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生成反比;住院天數(shù)兩周以上，住院機構(gòu)級別越高，災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率越高;健康自評狀況和經(jīng)濟狀況較好的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較低;并且有65歲及以上成員的家庭更容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出。
　　在40％閾值下，新農(nóng)合補償后三年災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的集中指數(shù)分別為0.155，0.096和0.034。三年住院費用補償比的貢獻促使災(zāi)難性衛(wèi)生支出較多的發(fā)生在高收入家庭。2006年至2008年集中指數(shù)

15、變化為-0.019，2008至2011年集中指數(shù)變化為-0.062。說明三年災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生雖然集中在高收入人群，但有向低收入人群方向發(fā)展的趨勢。2006年至2008年補償比和封頂線的提高促使2008年低收入人群的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生高于2006年，補償比主要歸因于彈性的變化，封頂線歸因于集中指數(shù)的變化。2008年至2011年補償比和封頂線的貢獻促使2011年高收入人群災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生高于2008年，歸因子彈性和集中指數(shù)的共同作用。

16、
　　結(jié)論與政策含義:
　　根據(jù)研究結(jié)果，本研究主要結(jié)論有:
　　(1)新農(nóng)合補償比的提高，能夠增加住院服務(wù)的可及性。
　　新農(nóng)合補償比的提高能夠增加農(nóng)村居民的住院服務(wù)利用和住院次數(shù)，降低自付費用，增加受益程度，并且隨著補償比和封頂線的提高，新農(nóng)合風(fēng)險規(guī)避的能力在提高。
　　(2)住院服務(wù)利用和受益程度存在利于富人的不公平，災(zāi)難性衛(wèi)生支出主要集中在高收入家庭。
　　住院服務(wù)利用的不公平主要是由于收入不

17、公平導(dǎo)致，補償比增加對不公平性的貢獻不大，三年低收入人群的住院服務(wù)需要相對于高收入人群仍然沒有得到滿足。
　　2006年和2008年補償比促使低收入人群受益程度較高，2011年補償比和封頂線的貢獻促使高收入人群受益程度較高。三年經(jīng)濟狀況、住院天數(shù)、住院機構(gòu)、補償比是增加受益程度不公平的主要因素。
　　住院天數(shù)長、住院機構(gòu)層級高是導(dǎo)致富裕家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出主要原因，家庭規(guī)模和高補償比是貧困家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的保護因素。

18、
　　(3)2006年-2011年補償比的提高相對促使高收入人群利用更多的住院服務(wù)，2006年-2008年與2008年-2011年期間對受益程度和災(zāi)難性衛(wèi)生支出公平性變化的影響方向相反。
　　2006年-2008年新農(nóng)合廣覆蓋階段，新農(nóng)合補償比的提高促使高收入人群獲得更多的住院服務(wù)，補償比、封頂線的提高和起付線的設(shè)置促使受益程度向利于低收入人群方向發(fā)展，雖然低收入者的補償比得到了提高，但是由于住院天數(shù)和住院機構(gòu)層級的提高，相

19、對增加了低收入家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。
　　2008年-2011年新醫(yī)改實施前后，新農(nóng)合補償比的提高促使高收入人群獲得更多的住院服務(wù)，2011年高收入家庭的補償比和封頂線得到了提高，受益程度向有利于高收入人群方向發(fā)展，新醫(yī)改雖然增加了新農(nóng)合的保障力度，但是較多的補償給了高收入人群，低收入人群的受益程度并沒有得到提高。高收入人群由于平均住院天數(shù)和住院機構(gòu)層級的提高，相對增加了災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。
　　根據(jù)上述結(jié)論，本研究具