新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度需方公平性研究.pdf

1、研究背景： 公平是人類社會文明進(jìn)步的重要標(biāo)志。保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度覆蓋全體農(nóng)民和參合農(nóng)民(即需方)得到公平有效的新農(nóng)合制度保障是政府在社會建設(shè)領(lǐng)域追求的重要目標(biāo)之一。需方公平性是新農(nóng)合制度內(nèi)在固有的本質(zhì)屬性和核心價值追求，其大小決定著這項制度的優(yōu)劣、效果和可持續(xù)發(fā)展。自2003年開始試點，新農(nóng)合制度將在2008年全國實現(xiàn)全面覆蓋。這項廣泛試點和全面推開的新農(nóng)合制度，其需方在覆蓋面、資金籌集、衛(wèi)生服務(wù)利用、費(fèi)

2、用補(bǔ)償和醫(yī)療救助等環(huán)節(jié)，都或多或少地沒有把公平性有機(jī)地融入這項制度，也導(dǎo)致了這項制度未能更好地發(fā)揮應(yīng)有效用。近年來，衛(wèi)生決策者和研究者開始注重新農(nóng)合公平性問題，但迄今為止，尚未見系統(tǒng)的新農(nóng)合制度需方公平性理論研究；對新農(nóng)合公平性所作的實證研究，往往是在微觀層次上對某一個環(huán)節(jié)(如衛(wèi)生服務(wù)利用或受益)，或某個環(huán)節(jié)中一個方面(如家庭籌資)的公平性進(jìn)行評價等，且存在各自的局限性和概念內(nèi)涵不統(tǒng)一、指標(biāo)歸類不合理等，有待從不同角度、選擇適宜方法對需

3、方公平性進(jìn)行全面、系統(tǒng)的探討；在需方公平性的宏觀或整體評價方面，尚未見對新農(nóng)合制度或其他社會保障制度等需方公平性評價指標(biāo)體系(模型)專門的研究報導(dǎo)。基于上述，提出本研究課題。 研究目的： 本研究從理論和實證兩個方面、微觀和宏觀兩個層次對需方公平性進(jìn)行探討。(1)理論研究。從現(xiàn)行政策和社會經(jīng)濟(jì)學(xué)等理論領(lǐng)域中涉及公平性的假設(shè)、原理和規(guī)律，探求需方公平性的思想和理論依據(jù)；研究需方公平性的概念、內(nèi)涵和評價標(biāo)準(zhǔn)；對現(xiàn)行新農(nóng)合制度需

4、方公平性進(jìn)行分析。 (2)濟(jì)南市新農(nóng)合制度需方公平性實證研究。描述樣本縣和不同收入組需方的基本情況，分析需方在覆蓋面、資金籌集、衛(wèi)生服務(wù)利用、費(fèi)用補(bǔ)償和醫(yī)療救助等環(huán)節(jié)的公平性，注重患慢性病需方在不同環(huán)節(jié)公平性的大小，探討影響公平性的因素。 (3)建立一個量化的，具有適用性和可操作性的新農(nóng)合制度需方公平性模型；結(jié)合樣本縣數(shù)據(jù)資料，運(yùn)用該模型從整體上計算各樣本縣需方公平性得分并排序；檢驗?zāi)Ｐ偷男Ф?、信度、適用性和可操作性等。 (4)提出改善

5、需方公平性的政策建議。 研究方法： 根據(jù)不同的研究目的和內(nèi)容，采取不同的研究方法。(1)理論研究。采用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)法，通過比較與分類、分析與綜合、歸納與演繹及類比推理等方法，對新農(nóng)合實踐經(jīng)驗進(jìn)行深入總結(jié)、悉心領(lǐng)略和縝密思考，探尋需方公平性的一般理論問題，并分析現(xiàn)行新農(nóng)合制度需方公平性。(2)濟(jì)南市新農(nóng)合制度需方公平性實證研究。利用濟(jì)南市樣本縣作為研究現(xiàn)場，采用定性與定量研究相結(jié)合、現(xiàn)場調(diào)查和文獻(xiàn)資料相結(jié)合的方法，運(yùn)用分層抽樣

6、調(diào)查方法收集樣本縣基本情況、新農(nóng)合運(yùn)行情況、需方的基本信息和衛(wèi)生服務(wù)籌資、需要、利用、費(fèi)用、補(bǔ)償及救助等數(shù)據(jù)資料。對定量資料，根據(jù)不同研究內(nèi)容，采用了率、構(gòu)成比、相對比、t檢驗或方差分析、極差法、恩格爾系數(shù)(EC)、衛(wèi)生籌資貢獻(xiàn)率(HFC)、衛(wèi)生籌資公平性指數(shù)(FFC)、家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出(CEH)、利用/需要比(Use/needratio)、集中指數(shù)(CI)、差異指數(shù)(ID)、多元線性回歸模型、Logistic回歸模型等描述性分析、比

7、較性分析和多因素分析方法。(3)新農(nóng)合制度需方公平性模型研究。采用改進(jìn)的Delphi，法進(jìn)行指標(biāo)篩選，確定指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，最終建立需方公平性模型；采用因子分析、克朗巴赫系數(shù)、聚類分析和方差分析方法進(jìn)行模型的結(jié)構(gòu)效度、信度和區(qū)分度檢驗。 主要結(jié)果與發(fā)現(xiàn)： 1、理論研究。(1)現(xiàn)階段關(guān)于公平的主導(dǎo)思想、社會保障理論、邊際效用遞減規(guī)律、羅爾斯正義理論、帕累托最優(yōu)和改進(jìn)等對新農(nóng)合制度需方公平性理論的建立能夠提供借鑒和依據(jù)。 (2

8、)提出了全面覆蓋、量能負(fù)擔(dān)等需方公平性的五項原則，明確了需方公平性若干方面的內(nèi)涵和評價標(biāo)準(zhǔn)。 (3)現(xiàn)行新農(nóng)合制度尚未從主觀上和政策法規(guī)層面上明確把需方公平性提到應(yīng)有的高度，理性認(rèn)識不足，重視程度不夠，需方每個環(huán)節(jié)都不同程度地存在著公平缺失或偏離公平問題。 2、濟(jì)南市新農(nóng)合制度需方公平性實證研究。不同收入組需方在性別、年齡、婚姻狀況、文化水平和職業(yè)分布等方面存在不同程度的差異。 (1)覆蓋面公平性：貧困人口、流動人口參合

9、率均低于當(dāng)?shù)剞r(nóng)民平均參合率；農(nóng)民參合率隨家庭收入增加而升高。盡管3個樣本縣農(nóng)民參合率高達(dá)94.45％～98.42％之間，但在自愿參合原則下仍然存在覆蓋面不公平和逆向選擇現(xiàn)象。 (2)籌資公平性：①各級財政資助需方采取均一等額法，其實質(zhì)是一種累退性資助方式；集體經(jīng)濟(jì)組織總體上沒有形成扶持新農(nóng)合的長效機(jī)制。②需方個人以均一等額法繳費(fèi)，必然導(dǎo)致不同地區(qū)、不同收入需方家庭之間很強(qiáng)的繳費(fèi)累退性負(fù)擔(dān)。③不同收入組需方家庭的HFC呈明顯遞減趨

10、勢；對需方家庭HFC影響最大的是慢性病因素，其次是收入因素，性別、年齡、婚姻狀況、文化程度和職業(yè)因素對需方家庭HFC也有影響；患慢性病需方家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯高于非慢性病需方家庭。 (3)衛(wèi)生服務(wù)利用公平性：①隨著收入的增加，不同收入組需方兩周就診率呈明顯遞增趨勢，兩周未就診率和因經(jīng)濟(jì)原因未就診比例呈明顯遞減趨勢；低收入組需方更多地利用基層衛(wèi)生資源；EC和慢性病是影響需方就診概率的主要因素，年齡、婚姻狀況、收入、家庭人口規(guī)模對需

11、方就診概率有影響，說明收入因素影響門診衛(wèi)生服務(wù)利用公平性。②低收入組需方住院服務(wù)利用較高；隨著收入的增加，不同收入組需方應(yīng)住院而未住院率和因經(jīng)濟(jì)原因未住院比例略呈遞減趨勢；不同收入組需方在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)利用結(jié)構(gòu)差別不大。收入因素對住院服務(wù)利用公平性影響不大可能與住院彈性較小和低收入組需方住院服務(wù)利用釋放程度較大有關(guān)。 (4)需方醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償公平性：①3個樣本縣新農(nóng)合基金在門診和住院之間的基金分配比例、“以大病統(tǒng)籌為主”

12、政策的體現(xiàn)和需方受益存在差別。②極差比、構(gòu)成比、CI和ID計算結(jié)果均反映了高收入組需方門診受益率大于低收入組需方，需方門診受益面存在不公平性，而住院受益面向低收入組需方傾斜，公平性較好。③百分比、極差比、構(gòu)成比、CI和ID計算結(jié)果均反映了需方在門診補(bǔ)償?shù)退绞芤娉潭认?，存在新農(nóng)合資金由低收入家庭向高收入家庭流動的傾向；門診醫(yī)療費(fèi)用比門診補(bǔ)償費(fèi)用的公平性略高。④極差比、構(gòu)成比、CI和ID計算結(jié)果均反映需方在住院補(bǔ)償?shù)退绞芤娉潭认?，比較明

13、顯地存在新農(nóng)合資金由低收入家庭向高收入家庭流動的傾向；住院醫(yī)療費(fèi)用的公平性略低于住院補(bǔ)償費(fèi)用的公平性。需方門診費(fèi)用及補(bǔ)償費(fèi)用指標(biāo)與需方住院費(fèi)用及補(bǔ)償費(fèi)用指標(biāo)相比，后者的公平性更差，盡管后者住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)補(bǔ)償后不公平程度有所改善。⑤需方慢性病患者的醫(yī)療費(fèi)用和補(bǔ)償費(fèi)用均有向高收入組集中趨勢，且慢性病患者醫(yī)療費(fèi)用的公平性略低于補(bǔ)償費(fèi)用的公平性。⑥在CEH與家庭可支付能力比值30％、40％、50％3個臨界點上，隨著收入的增加，CEH發(fā)生率均呈下

14、降趨勢；新農(nóng)合補(bǔ)償后，CEH發(fā)生率在高收入組下降比例較大，而在低收入組下降比例較小。新農(nóng)合大病補(bǔ)償水平很低，緩解大病住院費(fèi)用對家庭致貧的作用還很有限，且存在不公平現(xiàn)象。⑦最低收入組需方的CEH高于其他組，隨著收入的增加，發(fā)生CEH的可能性降低。收入、年齡、婚姻狀況、家庭人口規(guī)模和慢性病因素對需方CEH有影響。在需方公平性的一個環(huán)節(jié)或方面應(yīng)用多種方法進(jìn)行測量，并得到了具有一致性的結(jié)果是本研究的一個特點。同時，發(fā)現(xiàn)或驗證了某些研究方法應(yīng)用于

15、需方公平性不同環(huán)節(jié)所具有的優(yōu)缺點。 (5)3個樣本縣實施醫(yī)療救助均明顯滯后于新農(nóng)合，且存在進(jìn)度不一，管理不規(guī)范，覆蓋面低，籌資困難和水平極低等問題，未能承載起底線公平的作用。 3、新農(nóng)合制度需方公平性模型的建立和應(yīng)用。(1)指標(biāo)篩選科學(xué)，權(quán)重系數(shù)確定合理，建立的新農(nóng)合制度需方公平性模型，具有適用性和可操作性。(2)本研究制定濟(jì)南市新農(nóng)合制度需方公平性指標(biāo)解釋、評價方法和評分標(biāo)準(zhǔn)表，利用需方公平性模型，分別求得3個樣本縣需

16、方公平性加權(quán)累加綜合得分結(jié)果。分析3個樣本縣需方公平性實現(xiàn)程度，具有良好的信度、效度和區(qū)分度，證明新農(nóng)合制度需方公平性模型能夠運(yùn)用于工作實踐，并具有普遍意義和推廣應(yīng)用價值，但尚需在實踐中進(jìn)一步驗證，并隨著認(rèn)識的深化而不斷完善。 政策建議： (1)各級政府應(yīng)高度關(guān)注需方公平性，明確把“注重需方公平，提高保障效用”納入新農(nóng)合制度應(yīng)遵循原則，逐步實現(xiàn)從“低水平，廣覆蓋”向“適宜水平，全面覆蓋；量能負(fù)擔(dān)，差別對待；統(tǒng)一補(bǔ)償方案，

17、滿足基本需求”的方向轉(zhuǎn)變。 (2)運(yùn)用確立的需方公平性目標(biāo)，分階段、分內(nèi)容、分層次、分人群地逐步改善需方不同環(huán)節(jié)和方面的公平性。(3)立法普遍實施，全民強(qiáng)制參合，推進(jìn)新農(nóng)合制度覆蓋全體農(nóng)民，全面實現(xiàn)覆蓋面公平。 (4)完善籌資機(jī)制，按照“四步走”戰(zhàn)略，采取由粗到細(xì)、先定額后定比、先地區(qū)后家庭，逐步化小籌資單位的方法，分步驟地改善籌資公平性。 (5)注重農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配套建設(shè)，引導(dǎo)和提高需方對農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的利用水平。 (6)按照