簡介：醫(yī)學（醫(yī)學（臨床、醫(yī)技）三基考床、醫(yī)技）三基考試試題試試題及答案及答案（僅供學供學習參考、不作其他用途參考、不作其他用途）1、顳區(qū)外傷引起急性硬膜外血腫，最常見損傷的血管是A、顳淺動脈B、大腦中動脈C、腦膜中動脈D、板障靜脈E、乙狀竇2、肱骨外科頸骨折損傷腋神經(jīng)后，肩關節(jié)將出現(xiàn)哪些運動障礙內收A、不能屈B、不能伸C、不能內收D、不能外展E、不能旋轉3、氫化可的松的主要作用A、降低血糖B、減少嗜酸性粒細胞和淋巴細胞C、減少體內水的排出D、減少血小板和紅細胞E、激活兒茶酚氧位甲基轉移酶4、同時影響腎小球濾過和腎小管重吸收的因素是A、血漿膠體滲透壓B、濾過膜的通過性C、血液中葡萄糖D、抗利尿激素E、醛固酮5、某人的紅細胞與B型血血清凝集，而其血清與B型血的紅細胞不凝集，此人血型A、A型B、B型C、O型D、AB型E、RH型6、心肌不會產(chǎn)生強直收縮，其原因是A、心臟是功能上的合胞體B、心肌肌漿網(wǎng)不發(fā)達，儲CA2少C、心肌有自律性，呈自動節(jié)律收縮D、心肌的有效不應期長E、心肌呈“全或無“收縮7、腎素血管緊張素系統(tǒng)活動增強時A、醛固酮釋放減少B、靜脈回心血量減少C、體循環(huán)平均充盈壓減低D、交感神經(jīng)末梢釋放遞質減少E、腎臟排鈉量減少8、最重要的消化液是A、唾液B、胃液C、膽汁D、胰液E、腸液18、下述鉀的生理功能中，哪項是錯的A、參與細胞內糖和蛋白質的代謝B、高鉀使神經(jīng)肌肉興奮性降低C、參與靜息電位的形成D、高鉀抑制心肌收縮E、維持細胞內的滲透壓19、胃泌素的生理作用中，哪項是錯的A、刺激胃粘膜細胞增殖B、刺激胃粘膜細胞分泌鹽酸與胃蛋白酶原C、刺激胃竇與腸運動D、刺激胰液、膽汁分泌E、刺激幽門括約肌收縮20、衡量組織興奮性的指標A、動作電位B、閾電位C、肌肉收縮或腺體分泌D、閾強度E、靜息電位21、使重癥肌無力病人的肌肉活動恢復正常可給予A、箭毒B、阿托品C、新斯的明D、Α銀環(huán)蛇毒E、甘氨酸22、機體的內環(huán)境是指A、血液B、細胞內液C、組織液D、腦脊液E、細胞外液23、下列哪項不是評定心功能的指標A、心指數(shù)B、射血分數(shù)C、心排血量D、循環(huán)血量E、每搏功24、下列哪項是左心室的后負荷A、快速射血期心室內壓B、減慢射血期心室內壓C、快速充盈期心室內壓D、等容收縮期心室內壓E、主動脈壓25、甘露醇利尿的基本原理是A、腎小球濾過率增加B、腎小管分泌減少C、滲透性利尿D、水利尿E、增加清除率26、對脂肪和蛋白質消化作用最強的消化液是

簡介：1111人體解剖學自測試題人體解剖學自測試題一、一、選擇題選擇題【A型題】1顳區(qū)處傷引起急性硬膜外血腫，最常見損傷的血管是（）A顳淺動脈B大腦中動脈C腦膜中動脈D板障動脈E乙狀竇2肱骨外科頸骨折損傷腋神經(jīng)后，肩關節(jié)將出現(xiàn)哪些運動障礙（）A不能屈B不能伸C不能內收D不能外展E不能旋轉3一側耳蝸神經(jīng)核受損，將導致（）A同側耳全聾B對側耳全聾C兩耳全聾D兩耳聽力均減減弱E兩耳聽覺均正常4下列動脈中，哪些沒有分支到胃（）A腹腔干B腸系膜上動脈C肝固有動脈D脾動脈E胃十二指腸動脈5腹股溝淋巴結收集（）A下肢的淋巴B腹壁的淋巴C腰背部的淋巴D會陰部的淋巴E臀部的淋巴6心肌的血液來自（）A胸主動脈的分支B主動脈的分支C左右冠狀動脈D胸廓內動脈E心包膈動脈7胸骨角兩側平對（）A第5肋B第4肋C第3肋D第2肋E第1肋8不從內囊后腳通過的纖維束為（）A皮質脊髓束B皮質腦干束C視福射D聽輻射E丘腦皮質束9迷走神經(jīng)（）A內臟運動纖維支配全身平滑肌運動B內臟運動纖維支配全身腺體分泌A交感神經(jīng)支配B副交感神經(jīng)支配C兩者均支配D兩者均不支配19心臟（）20汗腺（）21瞳孔（）22唾液腺（）【X型題】23坐骨神經(jīng)在犁狀肌下孔處受損傷后，將表現(xiàn)為傷側的（）A髖關節(jié)不能屈B髖關節(jié)不能伸C大腿的皮膚感覺喪失D膝關節(jié)以下的皮膚感覺喪失E膝關節(jié)以下運動喪失24兩眼瞳孔不等大，左＞右，可能是由于（）A左側動眼神經(jīng)損傷B右側頸交感干損傷C左側動眼神經(jīng)副損傷D頂蓋前區(qū)損傷E脊髓胸段一二節(jié)右半損傷25與眼有關的神經(jīng)包括（）A三叉神經(jīng)B動眼神經(jīng)C展神經(jīng)D滑車神經(jīng)E面神經(jīng)二、判斷二、判斷題1足的內翻和外翻運動主要產(chǎn)生于距跟關節(jié)和距跟舟關節(jié)。（）2心包裸區(qū)是心包前面無胸膜遮蓋的部分。（）3門靜脈收集腹盆腔內所有不成對臟器的靜脈血。（）4正常成人脊髓下端達第1腰椎下緣水平。（）5腓總神經(jīng)損傷后產(chǎn)生的主要癥狀是足不能背屈、外翻。（）6魚際肌由正中神經(jīng)支配而小魚際肌和蚓狀肌由尺神經(jīng)支配。（）7睫狀肌收縮時，睫狀小帶繃緊，晶狀體變凸，適于看近物。（）8男性膀胱底后方，有輸尿管越過輸精管的前上方。（）9骨髓分黃骨髓和紅骨髓，黃骨髓沒有造血潛能。（）三、填空三、填空題1翼點位于、、、四骨的會合處。2骨盆由、、以及構成。3關節(jié)的基本結構是、和。關節(jié)的輔助結構

簡介：全日制臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位課程設置全日制臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位課程設置課程課程類別類別課程名稱課程名稱課程課程代碼代碼考核方式學時學時學分開課開課學期學期開課單位開課單位備注備注中國特色社會主義理論與實踐研究0000000013621馬克思主義學院必修課自然辯證法概論0000000021812馬克思主義學院必修課科技英語0000000156421外國語學院必修課公共課公共課（6學分）分）英語視、聽、說0000000163211外國語學院必修課醫(yī)學專業(yè)英語0710000594021醫(yī)學院選修課病理學進展07100012530151醫(yī)學院選修課衛(wèi)生統(tǒng)計學0710000414021醫(yī)學院選修課衛(wèi)生統(tǒng)計學應用技術0710000692011醫(yī)學院選修課醫(yī)學分子生物學0710000024021醫(yī)學院選修課醫(yī)學分子生物學技術0710001012011醫(yī)學院選修課醫(yī)學免疫學0710000044021醫(yī)學院選修課科技論文寫作與文獻檢索00000001330152圖書館選修課醫(yī)學科研方法0710000994021醫(yī)學院選修課醫(yī)學遺傳學07100001030151醫(yī)學院選修課生理學進展0710000474022醫(yī)學院選修課醫(yī)學細胞生物學0710000134022醫(yī)學院選修課醫(yī)學分子病毒學1001000044021醫(yī)學院選修課醫(yī)學心理學1002000014021醫(yī)學院選修課組織學1001000054022醫(yī)學院選修課藥物分析技術1001000024022法醫(yī)學院選修課醫(yī)療糾紛鑒定1001000034022法醫(yī)學院選修課循證醫(yī)學1002000214021第一附屬醫(yī)院選修課專業(yè)基專業(yè)基礎課礎課（6學分）分）斷面解刨100200018考試4021醫(yī)學院選修課專業(yè)專業(yè)內科學1002000154022第一附屬醫(yī)院選修課參加學術講座或會議8888880211～6第一附屬醫(yī)院必修課

簡介：第一章血液樣本采集和血涂片制備考點1血液是由紅細胞、白細胞、血小板和血漿組成?？键c2離體后的血液自然凝固，分離出來的淡黃色透明液體稱為血清。考點3血漿適用于血漿生理性和病理性化學成分的測定，特別是內分泌激素測定。除鈣離子外，它含有其他全部凝血因子，也適用于血栓與止血的檢查。考點4正常成人血量約為70L0M17KG體重，成人約45L，約占體重的78，其中血漿占55血細胞占45?？键c5血液的紅色來自紅細胞內血紅蛋白。動脈血氧合血紅蛋白含量較高，呈鮮紅色靜脈血還原血紅蛋白含量高，呈暗紅色。嚴重貧血者血液紅色變淺?？键c6嚴重一氧化碳中毒或氰化物中毒者血液呈櫻紅色?？键c7正常人血液PH值735745，動脈血PH值740，靜脈血PH值735?？键c8正常男性的血液比密約為1055一1063，女性約為051一1060，相對黏度為45；血漿比密約為10251030；血輞胞比密約為10900血液比密與紅細胞含量、紅細胞內血紅蛋白禽量有關。血漿比密和血漿內蛋白濃度有關?？键c9血液具有紅細胞的懸浮穩(wěn)定性、黏滯性、凝固性三睜特性?？键c10血液生理功能包括運輸功能、協(xié)調功能、維護機體內環(huán)境穩(wěn)定和防御功能?？键c11靜脈采血法放血與混勻的操作方法是取下注射器針頭，將血液沿試管壁緩緩注入抗凝管中，防止溶血和泡沫產(chǎn)生。輕輕混勻抗凝血，切忌振蕩試管，蓋緊試管塞備用?？键c12患者在靜脈采血過程中進針時或采血后如發(fā)生眩暈，應讓其平臥休息。必要時可嗅吸芳香氨酊、針剌（或指壓）人中和合谷等穴位。若因低血糖誘發(fā)眩暈，可立即靜脈注射葡萄糖或讓患者口服糖水。如有其他情況，應找醫(yī)生共同處理?？键c13皮膚采血法通常選擇耳垂或手指部位。而新生兒做血細胞計數(shù)時，常用的采血部位是拇指或足跟?？键c14手指采血檢查結果比較恒定，世界衛(wèi)生組織WHO推薦的成人毛細血管采血最常用的部位是左手無名指。考點15皮膚采血法通常選擇耳垂或手指部位。耳垂采血時痛感較輕，操作方便，但血循考點26草酸鹽溶解后解離的草酸根離子能與樣本中鈣離子形成草酸鈣沉淀，使鈣離子失去凝血作用，阻止血液凝固。它對凝血因子V保護作用差，影響凝血酶原時間測定，及自動凝血儀的檢測結果，因此，不適于凝血檢查?？键c27肝素不與鈣離子結合，主要是加強抗凝血酶AT滅活絲氨酸蛋白酶的作用，阻止凝血酶的形成，并有阻止血小板聚集等作用，從而阻止血液凝固?？键c28枸櫞酸鈉能與血液中鈣離子結合形成螯合物，阻止血液凝固。它適用于紅細胞沉降率、凝血檢查，是輸血保養(yǎng)液的成分?？键c29常用的乙二胺四乙酸鹽有鈉鹽或鉀鹽，能與血液中鈣離子結合成螯合物，使CA2失去凝血作用，阻止血液凝固?？键c30EDTA鹽對血細胞形態(tài)、血小板計數(shù)影響很小。適用于血液學檢查，尤其是血小板計數(shù)?？键c31新載玻片常帶有游離堿質，必須用約1MOLLHCL浸泡24H，清水沖洗，干燥后備用。用過的載玻片可用適量肥皂或其他洗滌劑煮沸20MIN，趁熱刷去血膜，清水沖洗，必要時蒸餾水浸泡，干燥后備用?？键c32血涂片制備有手工推片法、載玻片壓拉法、棕黃層涂片法等。血涂片可用非抗凝靜脈血或毛細血管血，也可用EDTA抗凝血液制備。EDTA抗凝血有時可能引起紅細胞皺縮和白細胞聚集，因此最好使用非抗凝血制備血涂片。考點33手，丁推片法是指取血L滴置載玻片一端，以邊緣平滑的推片，從血滴前方接觸血液，使血液沿推片散開，通常推片與載玻片保持250一300夾角，平穩(wěn)地向前推動，血液即在載玻片上形成薄層血膜?？键c34瑞氏染料是由酸性染料伊紅和堿性染料亞甲藍（又稱關藍）組成?？键c35亞甲藍為四甲基硫堇染料，有對醌型和鄰醌型兩種結構。通常為氯鹽，即氯化美藍，有色部分為陽離子?？键c36瑞氏染液中甲醇既能溶解美藍和伊紅，同時又能固定細胞形態(tài)，因此具有溶解作用?？键c37瑞氏染色法的染色深淺與PH值最適值為6468、細胞數(shù)量、血膜厚度、染色

簡介：中樞神經(jīng)系統(tǒng)一、單項選擇題1成人脊髓下端平A第二腰椎體上緣B第一腰椎體下緣C第三腰椎體下緣D第四腰椎體上緣E第五腰椎體上緣2第6頸脊髓節(jié)平對A第4頸椎B第5頸椎C第6頸椎D第7頸椎E第1胸椎3臨床上進行腰穿是將針頭刺入A硬膜下隙B硬膜外隙C馬尾D蛛網(wǎng)膜下隙E以上都不對4脊髓內交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元胞體所在部位是A骶中間外側核B中間內側核C胸核D后角固有核E中間外側核5脊髓的副交感神經(jīng)低級中樞位于A腰2～4節(jié)中B骶2～4節(jié)中C骶1～3節(jié)中D腰1～3節(jié)中E胸腰部側角6傳導精細觸覺的是A脊髓丘腦側束B脊髓丘腦前束C薄束和楔束D脊髓小腦前束E脊髓小腦后束7在脊髓胸5節(jié)T5以下不含有A薄束B楔束C皮質脊髓側束D脊髓丘腦側束E脊髓丘腦前束8脊髓后索損傷時A閉眼能感受物體的大小B閉眼能維持身體直立不搖晃C閉眼不能確定各關節(jié)的位置D閉眼能指鼻準確E受損傷的對側有痛覺障礙9經(jīng)脊髓白質前連合交叉至對側纖維束是A皮質脊髓束B脊髓丘腦束C紅核脊髓束D薄束E楔束10脊髓半邊橫斷的表現(xiàn)有A同側觸覺缺失B對側本體感覺缺失C同側溫度覺缺失D同側痛覺缺失E沒有上述情況20面神經(jīng)丘深部為A孤束核B展神經(jīng)核C面神經(jīng)核D舌下神經(jīng)核E迷走神經(jīng)背核21下列何結構屬一般內臟運動核A迷走神經(jīng)背核B副神經(jīng)核C黑質D面神經(jīng)核E孤束核22不屬于副交感神經(jīng)核的有A孤束核B上泌涎核C動眼神經(jīng)副核D迷走神經(jīng)背核E脊髓骶2－4節(jié)段的中間外側核23位于中腦的核團是A藍斑B泌涎核C孤束核D齒狀核E黑質24腦神經(jīng)的軀體感覺核包括A孤束核B三叉神經(jīng)腦橋核C下泌涎核D滑車神經(jīng)核E動眼神經(jīng)核25司舌下腺分泌的核有A舌下神經(jīng)核B上泌涎核C面神經(jīng)核D紅核E下泌涎核26與迷走神經(jīng)相關聯(lián)的核團是A副神經(jīng)核B下泌涎核C下橄欖核D三叉神經(jīng)腦橋核E三叉神經(jīng)脊束核27腦干內的非腦神經(jīng)核A三叉神經(jīng)運動核B動眼神經(jīng)副核C紅核D展神經(jīng)核E動眼神經(jīng)核28傳導聽覺的丘系是A外側丘系B內側丘系C脊髓丘系D三叉丘系E都不是29與面神經(jīng)有關的神經(jīng)核A動眼神經(jīng)副核B下泌涎核C下橄欖核D孤束核E紅核30一般和特殊（味覺）內臟感覺纖維的終止核是A下泌涎核B疑核C孤束核D迷走神經(jīng)背核E上泌涎核31孤束核接受哪些腦神經(jīng)的傳入纖維AⅤ、Ⅶ和Ⅹ腦神經(jīng)BⅦ、Ⅷ、Ⅹ腦神經(jīng)CⅦ、Ⅸ和Ⅹ腦神經(jīng)

簡介：臨床重點?？浦匕Y醫(yī)學科評價標準（試行）臨床重點專科重癥醫(yī)學科評價標準（試行）一、重癥醫(yī)學科評價標準與評分細則總分值為1000分，分為重癥醫(yī)學科組織管理（180分），病房布局（150分），人員配備（80分），設備設施（150分），醫(yī)療質量控制（150分），患者管理（40分），護理質量控制（100分），醫(yī)院感染管理（100分），制度落實（50分）。二、申報臨床重點?？茟斁邆湟韵禄緱l件1所在醫(yī)院應當為二級醫(yī)院，醫(yī)院認真落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項任務；2專科所在醫(yī)院應當積極開展對口支援工作，開展患者預約診療服務，并推行單病種管理；3?？普w實力強，醫(yī)療技術水平高，醫(yī)療安全保障好；4?？撇》繎旈_展了優(yōu)質護理服務，且實施臨床路徑管理的患者數(shù)量達到治療出院患者總數(shù)的2。三、標準中的相關技術指標，如無特別注明，均指評估時上一年度的數(shù)據(jù)。四、標準中部分指標內容可累積計分，但最后得分不超過標準分。五、只有通用標準得分超過600分才有資格參加重點?？圃u價。六、本標準中包括的人員是指人事關系或執(zhí)業(yè)地點在所在醫(yī)院的人員。其中聘用人員是指在本單位執(zhí)業(yè)注冊并履行職責1年以上、年工作時間8個月以上。33ICU的醫(yī)療管理模式ICU的醫(yī)療工作實行ICU?？漆t(yī)師負責制，采取ICU?？漆t(yī)師主管、相應?？茀f(xié)管或會診的醫(yī)療管理模式，ICU專科醫(yī)師負責患者日常臨床診療工作、醫(yī)療文件的書寫、醫(yī)囑管理、與患者家屬的溝通交流等等?；颊叩南嚓P專科情況應由重癥醫(yī)學科病房醫(yī)師與相關?？漆t(yī)師共同協(xié)商處理。30ICU管理模式不符合要求扣30分4開展“重癥醫(yī)學科”診療科目的醫(yī)院應當向發(fā)其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的地方衛(wèi)生行政部門提出申請，經(jīng)依法嚴格審核，符合條件才予以登記“重癥醫(yī)學科”診療科目。未經(jīng)批準“重癥醫(yī)學科”診療科目的醫(yī)療機構不得設置重癥醫(yī)學科，相關科室可設置監(jiān)護室、搶救室等開展對本科重癥患者的救治。20未經(jīng)批準而設置重癥醫(yī)學科20分檢查項檢查項目評價標準與準與評價要點價要點分值評價方法與價方法與評分標準實得分得分5設置“重癥醫(yī)學科”的醫(yī)院必須按照衛(wèi)生部有關規(guī)定嚴格科室管理，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，并采取有效措施加強重癥醫(yī)學專業(yè)人員培養(yǎng)和重癥醫(yī)學學科建設，促進其健康發(fā)展。10醫(yī)院在學科建設上有欠缺扣10分7醫(yī)院應建立與完善ICU信息管理系統(tǒng)及物流系統(tǒng)，保證ICU及時獲得醫(yī)10獲得各類信息不及時扣10分

簡介：臨床醫(yī)學生的尷尬與出路臨床醫(yī)學生的尷尬與出路我們處在一個十分尷尬的位置當然那些家里有深厚背景或是不缺MONEY的不在討論范圍之內。PARTPART1、中國的醫(yī)學環(huán)境、中國的醫(yī)學環(huán)境目前中國醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境在世界上是相當差的，大家都心知肚明。（一）醫(yī)學生，，，不得不說我們很委屈，面對著滿滿的課表，每天在教室、自習室、飯?zhí)瞄g穿梭。我們正值青春飛揚的年代，我們幻想和其他專業(yè)的同學一樣每天只有幾節(jié)課的大學生活，加上豐富的課外活動，社會實踐，但是我們的專業(yè)特點要求我們擁有比其它專業(yè)更重的負擔與壓力，因為，這是人命關天另外國外的（比如美國）醫(yī)學生畢業(yè)了后就成為MD（MEDICALDOCT），他們不過是比我們多年了幾年大學，而這幾年里他們沒怎么接觸醫(yī)學，他們學習的醫(yī)學知識則和我們大同小異，我們不會否認他們或許更優(yōu)秀，但我們奮斗了幾年也還不能像其它有些專業(yè)能被國外承認，學制更長，壓力更大的我們在國內也只獲得的其它專業(yè)也一樣的BACHEL學位，悲實習生和醫(yī)生的現(xiàn)狀因為沒有經(jīng)歷，還沒有權利去評判什么，不過就我了解的而言（二）實習生，，，難怪有人說遠看醫(yī)院像天堂，近看醫(yī)院像銀行，走進醫(yī)院像牢房，不如回家放牛羊，人人都說醫(yī)生好，傻帽才往醫(yī)院跑，醫(yī)院掙錢領導花，根本沒錢寄回家，年輕老婆娶不上，娶了老婆用不上，生了孩子管不上，買了房子住不上，青春撒在無為上，拉鉤打結帶走我的青春，鑷子鑷走我的夢想，吸引器吸去我的希望，十號線也不能縫合我的悲傷，手術刀一刀刀割裂我的心臟，繃帶一圈圈束縛著我的臂膀，白大褂曾經(jīng)讓我感到英姿颯爽，能不穿它是我如今的希望。當然，當一位醫(yī)生到了一定程度和地位的時候，還是有很多優(yōu)勢的，這點我們不能否認，工作穩(wěn)定，收入較高，受人尊重可，這是我們多少年后的事了而即使這樣，這些與國外醫(yī)生在社會地位、收入方面，又有多大的差距PARTPART2、畢業(yè)后的路、畢業(yè)后的路說了半天，只是一個背景，具體到我們五年制的醫(yī)學生。醫(yī)學生的學制長，在投入的時間與金錢上都是如此，就是畢業(yè)后一年，我們也會因為沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格不能獨立執(zhí)業(yè)。而這多出的一年甚至兩年的青春，換來的是比其他專業(yè)更差的就業(yè)環(huán)境與回報。特別是我們這些不在頂尖大學的，國內就業(yè)不好就業(yè)，醫(yī)學生出國更是層層受限，只好考研考博努力揮灑青春，，，用自己的青春當賭注，當十年后中學小學同學聚會的時候，其他人的孩子都能滿街打醬油了而自己才剛剛畢業(yè)

簡介：衛(wèi)生部、人事部關于印發(fā)衛(wèi)生部、人事部關于印發(fā)臨床醫(yī)學專業(yè)技術資格考試暫行規(guī)定臨床醫(yī)學專業(yè)技術資格考試暫行規(guī)定的通知的通知來源中國衛(wèi)生人才網(wǎng)（衛(wèi)人發(fā)2000462號2000年12月16日）各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）、人事廳（局），新疆生產(chǎn)建設兵團，國務院各部委、各直屬機構人事（干部）部門為貫徹落實人事部、衛(wèi)生部關于加強衛(wèi)生專業(yè)技術職務評聘工作的通知和臨床醫(yī)學專業(yè)中、高級技術資格評審條件（試行）的精神，科學、客觀、公正地評價臨床醫(yī)學專業(yè)人員的技術水平和能力，完善評價機制，提高臨床醫(yī)學專業(yè)人員的業(yè)務素質，現(xiàn)將衛(wèi)生部、人事部共同制定的臨床醫(yī)學專業(yè)技術資格考試暫行規(guī)定印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。附件臨床醫(yī)學專業(yè)技術資格考試暫行規(guī)定臨床醫(yī)學床醫(yī)學專業(yè)專業(yè)技術資術資格考格考試暫試暫行規(guī)定第一條為貫徹落實人事部、衛(wèi)生部關于加強衛(wèi)生專業(yè)技術職務評聘工作的通知和臨床醫(yī)學專業(yè)中、高級技術資格評審條件（試行）的精神，科學、客觀、公正地評價臨床醫(yī)學專業(yè)人員的技術水平和能力，完善評價機制，提高臨床醫(yī)學專業(yè)人員的業(yè)務素質，制訂本規(guī)定。第二條本規(guī)定適用于經(jīng)國家有關部門批準的醫(yī)療機構內從事臨床醫(yī)療工作的專業(yè)技術人員。術資格考試專家委員會，下設辦公室，辦公室設在衛(wèi)生部人事司，負責資格考試日常管理工作。第九條通過臨床醫(yī)學專業(yè)中級資格考試者，由各省、自治區(qū)、直轄市人事（職改）部門頒發(fā)人事部統(tǒng)一印制，人事部、衛(wèi)生部用印的臨床醫(yī)學專業(yè)技術資格證書。各地在頒發(fā)證書時，不得附加任何條件。第十條參加臨床醫(yī)學專業(yè)中級資格考試的人員，應具備下列基本條件（一）遵守中華人民共和國的憲法和法律；（二）遵守中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；（三）具備良好的醫(yī)德醫(yī)風和敬業(yè)精神；（四）已實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)療機構的醫(yī)師須取得該培訓合格證書。第十一條參加臨床醫(yī)學專業(yè)中級資格考試的人員，除具備第十條所規(guī)定的條件外，還必須具備下列條件之一（一）取得醫(yī)學中專學歷，受聘擔任醫(yī)師職務滿7年。（二）取得醫(yī)學大專學歷，從事醫(yī)師工作滿6年。（三）取得醫(yī)學本科學歷，從事醫(yī)師工作滿4年。（四）取得臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位，從事醫(yī)師工作滿2年。（五）取得臨床醫(yī)學博士專業(yè)學位。

簡介：醫(yī)學統(tǒng)計學,實驗設計與臨床試驗設計,衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材,實驗設計,概述,實驗設計（EXPERIMENTALDESIGN），是指研究者根據(jù)研究目的和條件，結合統(tǒng)計學要求，合理安排各種實驗因素，嚴格控制實驗誤差，最大限度地獲得豐富而可靠的數(shù)據(jù)。包括動物實驗、臨床試驗,實驗設計三要素,處理因素一般是主動施加的某種外部干預或措施。如不同藥物治療（新藥、常規(guī)藥）、不同檢測方法等。,確定處理因素時，要注意A、處理因素要標準化B、明確處理因素和非處理因素,非處理因素（CONFOUNDINGFACTOR），除處理因素外能使研究對象產(chǎn)生效應的因素，混雜在處理因素中間。,處理因素,A、應具有明確的納入標準和排除標準,研究對象,?動物選擇種系的選擇（種類、品系）、動物個體的選擇（如年齡、性別、體重、窩別、營養(yǎng)狀態(tài)等）。,?病例選擇正確診斷、納入標準、排除標準。,納入標準是（1）成年人1880歲，男女不限；（2）經(jīng)臨床確診，患有急性細菌感染需要進行全身抗菌藥物治療的患者；（3）細菌學證實，即致病菌培養(yǎng)陽性；（4）病人無嚴重肝、腎、心臟及造血系統(tǒng)疾病；（5）病人需知情同意等。,排除標準是（1）藥物或食物過敏史者；（2）過敏狀態(tài)，如過敏性疾患合并感染；（3）造血功能障礙（特殊情況例外）；（4）妊娠及哺乳期婦女；（5）精神狀態(tài)不能很好合作者；（6）正在應用其它抗菌類藥物者等。,【例】在研究抗菌藥物療效時,B、選擇對處理因素敏感性強的研究對象?選擇癥狀頻繁發(fā)作、或疾病急性期的患者,研究對象,C、選擇依從性好的患者作為研究對象?選擇那些能夠服從試驗安排并堅持合作的患者,D、注意醫(yī)學倫理學問題?由受試者或其法定代理人在知情同意書上簽字并注明日期。?動物實驗中，注意善待動物。,A、主觀指標和客觀指標,實驗效應,?客觀指標借助儀器等手段進行測量來反映觀察結果，人為影響因素較少。如生化檢查、CT檢查。,?主觀指標由病人回答或醫(yī)生判斷來描述的觀察結果，容易受到研究者和受試對象心理因素的影響。如疼痛程度、食欲好壞、心理學量表。,B、選擇靈敏度和特異度高的指標,?靈敏度某處理因素存在時所選指標能夠反映處理因素的效應程度，該指標反映檢出真陽性的能力。,?特異度某處理因素不存在時所選指標不顯示處理效應的程度，即反映指標鑒別真陰性的能力。,實驗效應,C、觀察指標的準確度和精密度,實驗效應,?準確度觀察值與真實值的接近程度。主要受系統(tǒng)誤差影響。,?精確度相同條件下同一對象的同一指標進行重復觀察時，觀察值與其均數(shù)的接近程度。主要受隨機誤差影響。,實驗設計三原則,對照原則,只有設立了對照組，才能消除非處理因素對實驗結果的影響，從而使處理因素的效應得以體現(xiàn)。,處理因素的效應大小，是通過與對照組對比所得到的差別顯現(xiàn)。,區(qū)分處理因素與非處理因素的效應，是效應比較的必要基礎。,對照原則,1、空白對照（BLANKCONTROL）對照組不給予任何處理的對照反映了觀察對象在實驗過程中的自然變化臨床試驗慎用,2、安慰劑對照（PLACEBOCONTROL）防止對照組病人產(chǎn)生與實驗組病人不同的心理與雙盲法同時實施注意保密和倫理道德問題,對照原則,3、標準對照（STANDARDCONTROL）使用現(xiàn)有的標準值或正常值做對照，或以標準品和標準效應作為對照臨床試驗常以目前公認的藥物（藥典記載）或療法作為對照。,4、實驗對照（EXPERIMENTALCONTROL）對照組不施加處理因素，但施加實驗因素（不是研究的處理因素）保持實驗條件的一致性克服對照組病人的心理因素,對照原則,5、自身對照（SELFCONTROL）對照和實驗因素施加在同一個受試者上避免個體差異引起的誤差,6、相互對照（MUTUALCONTROL）指各實驗組之間互為對照,7、歷史對照（HISTORICALCONTROL）以過去的研究結果作對照資料可比性較差,隨機化原則,隨機≠“隨便”、“隨意”,指每個受試對象以機會均等的原則隨機地分配到試驗組和對照組。,隨機化的目的是使各組非實驗因素的條件均衡一致，以消除對實驗結果的影響。,隨機化的方法簡單隨機化、區(qū)組隨機化、分層隨機化、分層區(qū)組隨機化等。,【例】隨機化的方法抽簽等隨機數(shù)字表計算器軟件,,重復原則,重復是消除非處理因素影響的又一重要方法，表現(xiàn)為樣本量的大小和重復次數(shù)的多少。,樣本量小，重復性差，若個別實驗效應出現(xiàn)極端值，結果就不夠穩(wěn)定，會產(chǎn)生偏倚的結論。,樣本量大，工作量也大，增大人力物力的消耗，難于控制實驗條件。,臨床試驗設計,臨床試驗的特點及注意事項,A、臨床試驗的分期,臨床試驗的特點及注意事項,B、主要指標的確定明確能夠反映處理因素效應的主要觀察指標主要指標的選擇應考慮公認準則和標準,C、設立合理的對照應考慮受試者的知情同意、心理因素、倫理道德等問題通常采用標準對照,臨床試驗的特點及注意事項,E、意向性分析的原則（INTENTIONTOTREATPRINCIPLE，ITT）全分析集（FAS），主要分析應包括所有經(jīng)隨機化分組的受試者。符合方案集（PPS），這些受試者對方案具有較好的依從性。實際中需同時對兩者進行分析，如果結果不一致，下結論時需要作出解釋。,D、對照的實施采用盲法（BLINDMETHOD）進行試驗可以避免研究者和受試者對試驗結果的人為干擾,臨床試驗的設計類型,平行組設計,交叉設計,析因設計,小結,臨床上認為一種藥物的療效與另外一種藥物的療效是等效的，并不是指兩者的療效相等，而是兩種藥物的療效相差（ΠT－ΠC）不超過一個允許的范圍（－Δ＜ΠT－ΠC＜Δ）。,臨床試驗的比較類型,認為一種藥物的療效不比另一種藥物的療效差，并不是指前者的療效一定大于或者等于后者，而是前者優(yōu)于后者，或者等效，但相差不超過一個允許的范圍（ΠT－ΠC＞－Δ）。,臨床試驗的比較類型,臨床試驗的比較類型,樣本含量估算,影響樣本量的條件,1、假設檢驗的Ⅰ類錯誤概率Α的大小概率Α越小，樣本量越大,2、假設檢驗的Ⅱ類錯誤概率Β的大小概率Β越小，樣本量越大,3、總體間差值Δ的大小差值Δ越小，樣本量越大,影響樣本量的條件,4、總體變異性的大小總體標準差Σ越大，或總體率Π越接近50，樣本量越大,5、臨床試驗高優(yōu)指標Δ的大小優(yōu)效性研究，選取的Δ越大，樣本量越大；等效性研究和非劣性研究，選取的Δ越小，樣本量越大。,

簡介：臨床醫(yī)學研究數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計分析,主講人黃品賢所在部門基礎醫(yī)學院預防醫(yī)學教研室聯(lián)系方式HPX8388163COM聯(lián)系電話51322156網(wǎng)址HTTP//CCSHUTCMEDUCN,統(tǒng)計分析,臨床醫(yī)學研究的過程,講座內容,一、臨床醫(yī)學研究的數(shù)據(jù)管理二、臨床醫(yī)學研究的統(tǒng)計分析三、臨床數(shù)據(jù)資料常見的統(tǒng)計分析方法應用問題,一、臨床醫(yī)學研究的數(shù)據(jù)管理,任何醫(yī)學研究，最重要的是數(shù)據(jù)來源。,,臨床數(shù)據(jù)管理CLINICALDATAMANAGEMENT，CDM,定義是利用計算機技術、網(wǎng)絡技術等對醫(yī)學研究中獲取的及時、可靠、完整和準確的大量數(shù)據(jù)進行及時填寫、醫(yī)學編碼、雙人雙錄、一致性審查、疑問校正、盲態(tài)審核、數(shù)據(jù)轉換和鎖定等全過程。,,,,,臨床數(shù)據(jù)管理CLINICALDATAMANAGEMENT，CDM,目的保證臨床研究過程的科學嚴謹，資料收集的真實可靠，資料存放的安全有序；將數(shù)據(jù)庫文件按預先制定的統(tǒng)計分析計劃書進行統(tǒng)計分析，最終得到真實、可信的研究結論。CDM應在設計研究方案與CRF時就體現(xiàn)數(shù)據(jù)的采集與管理。數(shù)據(jù)管理貫穿于臨床研究的各個環(huán)節(jié)。,,,在進行臨床醫(yī)學研究之前，必須制定數(shù)據(jù)管理計劃（DATAMANAGEMENTPLAN，DMP）。臨床數(shù)據(jù)管理計劃包括CRF的設計、數(shù)據(jù)庫的設計、數(shù)據(jù)接收與錄入、數(shù)據(jù)核查、數(shù)據(jù)疑問管理方式、數(shù)據(jù)存檔、數(shù)據(jù)盲態(tài)審核、數(shù)據(jù)庫鎖定、數(shù)據(jù)備份與保存、數(shù)據(jù)保密及受試者個人私密性的保護。,臨床數(shù)據(jù)管理CLINICALDATAMANAGEMENT，CDM,臨床數(shù)據(jù)管理計劃,指定一有資格的數(shù)據(jù)管理員CRF在數(shù)據(jù)管理前的檢查詳細的編碼表方便記憶的變量名與文件名按需產(chǎn)生的派生變量錄入數(shù)據(jù)的自動控制與邏輯檢查CRF中文字信息的處理缺失數(shù)據(jù)的處理主要療效指標和安全性指標,數(shù)據(jù)疑問管理方式及日志每個階段數(shù)據(jù)管理的報告質量控制的細節(jié)，數(shù)據(jù)管理計劃的修改或補充時間表數(shù)據(jù)管理軟件與硬件數(shù)據(jù)格式的轉換數(shù)據(jù)管理的中期報告,臨床數(shù)據(jù)管理流程,,數(shù)據(jù)產(chǎn)生的過程,研究者填寫CRF表監(jiān)察員核查、傳遞給數(shù)據(jù)管理單位根據(jù)CRF建立錄入程序雙人雙份獨立錄入核查并產(chǎn)生數(shù)據(jù)疑問表（DQF監(jiān)察員將DQF交研究者復核并回答數(shù)據(jù)庫修改并核查不良事件及合并用藥編碼盲態(tài)下的數(shù)據(jù)審核數(shù)據(jù)鎖定數(shù)據(jù)傳遞（統(tǒng)計分析人員）,CRF,臨床數(shù)據(jù)管理相關人員,課題負責人研究者監(jiān)察員數(shù)據(jù)管理員合作研究組織,臨床數(shù)據(jù)管理相關人員,課題負責人數(shù)據(jù)質量的最終責任人。明確研究方案制定數(shù)據(jù)質量管理評價程序制定數(shù)據(jù)質量管理計劃與操作指南設立稽查部門并進行定期系統(tǒng)性檢查組織培訓,臨床數(shù)據(jù)管理相關人員,研究者確保CRF或其他記錄的數(shù)據(jù)及時、完整與準確確保CRF上的數(shù)據(jù)與病歷的源數(shù)據(jù)一致，并必須對其中的任何不同給出解釋研究者可能犯的錯誤違反研究方案，如錯誤的訪視時間源數(shù)據(jù)錄入CRF時錯誤實驗室儀器人為測量誤差研究者造假,臨床數(shù)據(jù)管理相關人員,監(jiān)察員應根據(jù)源文檔核查CRF上的數(shù)據(jù)，一旦發(fā)現(xiàn)有錯誤或差異，應通知研究者，以確保所有數(shù)據(jù)的記錄和報告正確和完整。臨床監(jiān)查中常見問題知情同意書缺失或簽署存在問題無原始病歷或原始病歷中無記錄（缺失或不全）CRF填寫空缺、錯誤或不規(guī)范不良事件的記錄不完整檢驗結果不能溯源（實驗室數(shù)據(jù)、心電圖、X光片等）,臨床數(shù)據(jù)管理相關人員,數(shù)據(jù)管理員參與設計CRF建立和測試邏輯檢驗程序對CRF作錄入前的檢查對錄入數(shù)據(jù)庫進行邏輯檢查數(shù)據(jù)的有效性、一致性、缺失和正常范圍等對發(fā)現(xiàn)的問題應及時清理（通過比對或向研究者發(fā)放數(shù)據(jù)質疑表（QUERY）而得到解決。）參加臨床研究者會議，為研究團隊及時提出改善與提高數(shù)據(jù)質量的有效措施。,合同研究組織（CONTRACTRESEARCHORGANIZATION，CRO）國際臨床試驗數(shù)據(jù)管理首先要符合“人用藥品注冊技術要求國際協(xié)調會議臨床試驗質量管理規(guī)范”ICHGCP,INTERNATIONALCONFERENCEONHARMONIZATIONOFTECHNICALREQUIREMENTSFORREGISTRATIONOFPHARMACEUTICALSFORHUMANUSEGOODCLINICALPRACTICE）的原則性要求。,臨床數(shù)據(jù)管理相關人員,合同研究組織（CRO）ICHGCP指出課題可以將部分或全部數(shù)據(jù)管理委托給一個CRO，但是，申報者依然是數(shù)據(jù)質量和完整性的最終責任人。CRO應當實施質量保證和質量控制。申報者與CRO需簽訂有效合同，在合同中需明確雙方的責、權、利。申報者必要時應對CRO進行相關的培訓，以保證其所提供的服務符合申報者質量標準要求。申報者需與CRO進行即時有效的管理、溝通和核查，以確保其遵守共同商定的流程的要求。申報者的質量管理計劃中必須包括CRO的質量管理信息，同時必須明確流程和期望結果。,臨床數(shù)據(jù)管理相關人員,核查與疑問管理,數(shù)據(jù)核查計劃數(shù)據(jù)核查程序疑問表DATAQUERYFORMS，DQF的產(chǎn)生DQF的回答DQF的返回及處理,監(jiān)查,數(shù)據(jù)核查目的,核查人員對CRF表中的各個指標的數(shù)值和相互關系根據(jù)臨床試驗方案要求進行核查，對于缺失、邏輯矛盾、有誤或不能夠確定的數(shù)據(jù)，以疑問表的形式由臨床試驗監(jiān)查員傳遞給臨床試驗中心，由研究者對疑問做出回答。,數(shù)據(jù)核查計劃,按CRF頁碼和各頁數(shù)據(jù)項內容順序撰寫。數(shù)據(jù)項核查條件統(tǒng)一描述數(shù)據(jù)庫的所有數(shù)據(jù)均需描述核查條件應描述各數(shù)據(jù)項的核查范圍和發(fā)疑問或確認的標準內容完成相同的頁，可合并撰寫如各訪視內容核查計劃傳遞給申報人，申報人審核并提出修改意見核查計劃簽字后方生效,數(shù)據(jù)核查程序,核查程序是根據(jù)數(shù)據(jù)檢查計劃，可在SAS環(huán)境下按數(shù)據(jù)核查計劃內容編寫的核查程序；也可利用EPIDATA的CHECK功能檢查；也可通過數(shù)據(jù)網(wǎng)絡輸入平臺進行核查。主要檢查CRF表中數(shù)據(jù)缺失、誤填、數(shù)據(jù)邏輯矛盾等問題。程序核查后人工校對。,,,,數(shù)據(jù)的差異性檢驗,,原始數(shù)據(jù)的錄入和導出,數(shù)據(jù)疑問的查找,數(shù)據(jù)疑問常見類型,補充病例報告表中有缺失的項目，或字跡不清楚的數(shù)據(jù)。確認入選/排除標準的確認實驗室檢查多中心提供的正常值范圍不一致時需要對觀察指標進行臨床意義的判斷。時間的確認所填寫的時間不在研究時間范圍內；或所填寫的訪視時間不在方案要求的訪視時間窗內。合并用藥的確認填寫數(shù)據(jù)與各訪視所填內容有矛盾；使用了方案中明確禁止的藥物，藥物名稱無法編碼的。不良事件的確認填寫數(shù)據(jù)與各訪視所填內容有矛盾；各項之間的邏輯關系有矛盾；判定為嚴重不良事件。不良事件描述不清楚，無法做編碼的。,DQF的提問方式,XXXXX臨床研究數(shù)據(jù)疑問表編號QXXX隨機號XXX發(fā)出日期年月日1X項數(shù)據(jù)缺失，請補充。2出生日期XXXX年XX月XX日，請確認。3WBC測定值為11X109/L,臨床意義為“正?！?，請確認。4訪一時間為XXXX年XX月XX日，訪二時間為XXXX年XX月XX日，不在時間窗內，請確認。5不良事件“XXXX”，為方便編碼，請進一步詳細描述。研究者簽名日期年月日,DQF的回答,根據(jù)問題，查閱原始資料和CRF表所填內容，慎重回答。如果某一數(shù)據(jù)的修改，會影響其它數(shù)據(jù)時，請一并回答。,疑問表修改說明,1疑問表是由XXXXX大學數(shù)據(jù)管理中心發(fā)出2疑問僅是數(shù)據(jù)管理人員對有關數(shù)據(jù)存有疑惑而發(fā)出的詢問，希望研究者給予明確答復3數(shù)據(jù)修改必須以原始數(shù)據(jù)為依據(jù)，不能推論式回答4研究者如果認為數(shù)據(jù)無錯誤，在相應的方框內劃“√“，并簽名確認5研究者如果認為數(shù)據(jù)確實有錯誤，在相應的方框內劃““，并注明錯誤形成原因，簽名確認6疑問表中所列參考值范圍如果不符，以化驗單上注明的為準7如果定性指標在CRF上已編號，例如1正常2異常無臨床意義3異常有臨床意義4未查，回答時使用相應的編號,編碼CODING,為便于統(tǒng)計分析，將研究者填寫的合并用藥和不良事件根據(jù)相應標準進行規(guī)范化處理的過程。不良事件編碼1如將上感、感冒等統(tǒng)一編碼為上呼吸道感染2如將惡心嘔吐拆分編碼為“惡心”和“嘔吐”合并用藥編碼按藥品通用名編碼EPIAO、羅可曼、利血寶和濟脈欣等均編碼為“紅細胞生成素”,患者數(shù)據(jù)列表中止試驗患者方案偏離從療效分析中剔除的患者人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)依從性和/或藥物濃度數(shù)據(jù)（如果有）個例療效反應數(shù)據(jù)不良事件列表（每名患者）按患者列表的個例實驗室檢查值（管理當局要求時）ICHE3臨床試驗報告的結構與內容SEC162,數(shù)據(jù)清單和表格（1）,患者表格人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)的匯總圖表有效性數(shù)據(jù)的匯總圖表安全性數(shù)據(jù)的匯總圖表不良事件的描述死亡、其它嚴重不良事件以及其它重要的不良事件清單死亡、其它嚴重不良事件以及某些其它重要的不良事件敘述實驗室檢查異常值清單（每名患者）ICHE3臨床試驗報告的結構與內容SEC141143,數(shù)據(jù)清單和表格（2）,是指在完成數(shù)據(jù)核查、疑問解答結束，數(shù)據(jù)庫關閉后直到揭盲前，對數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)再次進行的審核與評判。參加數(shù)據(jù)審核會議人員，一般由主要研究者、統(tǒng)計分析員、數(shù)據(jù)管理員、監(jiān)查員和申報者組成。,數(shù)據(jù)的盲態(tài)審核,數(shù)據(jù)管理員準備一份數(shù)據(jù)管理報告。內容包括數(shù)據(jù)管理的過程及一般情況介紹、病例入組及完成情況（含脫落病例清單）、判斷統(tǒng)計分析人群所涉及的項目及需討論并解決的問題（入選/排除標準檢查、完整性檢查、一致性檢查、離群值檢查、時間窗檢查、合并用藥檢查、不良事件檢查等）若采用盲法，需遞交臨床研究盲底。,數(shù)據(jù)的盲態(tài)審核,（1）全體參會人員檢查總盲底及應急信件，對盲態(tài)做出判斷。（2）數(shù)據(jù)管理員報告數(shù)據(jù)管理的一般情況及數(shù)據(jù)庫中存在的需要討論解決的條目。（3）主要研究者、統(tǒng)計分析人員、數(shù)據(jù)管理員共同就數(shù)據(jù)管理員提交的問題進行討論并做出處理決定。（4）與會人員討論并決定統(tǒng)計分析人群。（5）統(tǒng)計分析計劃的修正與定稿。（6）決定是否鎖定數(shù)據(jù)。（7）當揭盲條件成立時，具體執(zhí)行揭盲。最后簽署盲態(tài)審核決議，將鎖定后的數(shù)據(jù)交統(tǒng)計分析人員進行統(tǒng)計分析。,數(shù)據(jù)的盲態(tài)審核,數(shù)據(jù)盲態(tài)審核決議,關于數(shù)據(jù)庫的報告,需提供如下信息關于數(shù)據(jù)庫結構、域名的詳細報告實驗室數(shù)據(jù)的參考值范圍用于建立、核查數(shù)據(jù)庫的軟件清單及簡單說明各階段數(shù)據(jù)核查的錯誤率的詳細報告未解決的質疑數(shù)據(jù)清單未在數(shù)據(jù)庫更正的質疑數(shù)據(jù)或錯誤的說明電子版本數(shù)據(jù)庫的存放位置說明,二、臨床醫(yī)學研究的統(tǒng)計分析,讓你學會用手中的少量數(shù)據(jù)對重大問題做出明智的決策,SPSS,醫(yī)學數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理涉及到醫(yī)學專業(yè)知識、統(tǒng)計專業(yè)知識、處理數(shù)據(jù)的經(jīng)驗和技巧等，是一門很高超的藝術?；疽笸耆?、準確、有效地建立統(tǒng)計分析所要求的數(shù)據(jù)庫。由統(tǒng)計學專業(yè)人員與數(shù)據(jù)管理員負責忠實于原始數(shù)據(jù)恰當選用統(tǒng)計方法熟練使用統(tǒng)計軟件等,二、臨床醫(yī)學研究統(tǒng)計分析,各階段受試者流程。特別是報告隨機分配到各組的人數(shù)、接受意向治療ITT的人數(shù)、按方案完成治療PP的人數(shù)以及對主要結局分析的人數(shù)。描述與計劃的研究方案偏離的情況和理由。,意向治療分析,一、受試者流程和分析人群,臨床試驗有效性分析應包羅所有的隨機化后的受試者，也即原計劃好處理（治療）的全部受試者都需進入分析，而不是根據(jù)實際上完成的受試者。按這種原則所作的分析是最好的分析，其結果是每一個隨機分配到試驗組或對照組的受試者都應該完整地隨訪，記錄研究結果，而不管他們的依從性如何。,ITT原則（意向治療原則INTENTIONTOTREATPRINCIPLE,三類統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)集及其關系,三類數(shù)據(jù)集即符合方案數(shù)據(jù)集（PERPROTOCOLSET）由完成且符合方案中各項規(guī)定的病例構成，簡稱PPS集全分析數(shù)據(jù)集（FULLANALYSISSET）由符合入組條件并至少做個一次療效評價的病例構成，簡稱FAS集或全數(shù)據(jù)集安全性數(shù)據(jù)集SAFETYSET由使用過試驗藥物并至少做個一次隨訪且至少有部分安全性數(shù)據(jù)記錄的病例構成，簡稱SS集,有效性分析,主要療效指標（PRIMARYENDPOINTS次要療效指標（SECONDARYENDPOINTS同時對FAS數(shù)據(jù)集和PPS數(shù)據(jù)集作分析,兩組療效比較的類型,優(yōu)效SUPERIORITY或“試驗組E優(yōu)于對照組C”等效EQUIVALENCE或“試驗組E與對照組C相當”非劣效NONINFERIORITY?或“試驗組E與對照組C差但不多”,確認試驗藥物療效的假設檢驗方法,試驗藥物的效應為T，標準藥物的效應為C，?為界值優(yōu)效性用?，非劣效性用?，等效性試驗用?和?。,差異性、等效性、非劣效性和優(yōu)效性檢驗,誤用以顯著性檢驗代替非劣效、等效和優(yōu)效性檢驗區(qū)別差異性檢驗是和0做比較，即兩總體均數(shù)是否完全不等,而不管這種差別是否有專業(yè)意義；等效性檢驗、非劣效性檢驗和優(yōu)效性檢驗是和Δ做比較,即檢驗在一定允許范圍內的是否相等或不等,不僅要檢驗差別是否存在,而且更關注這種差別是否具有專業(yè)意義。,差異性、等效性、非劣效性和優(yōu)效性檢驗,在等效性檢驗、非劣效性檢驗和優(yōu)效性檢驗中的Δ，即認為在一定范圍內相等/等效的允許值，也叫等效臨界值，一般認為應從專業(yè)角度反復論證并結合成本效益加以估計。根據(jù)以往經(jīng)驗，較為公認的Δ值如血壓可取為067KPA5MMHG膽固醇可取為052MMOL/L20MG/DL白細胞可取為05109/500個/MM3等當Δ難以確定時,可酌取試驗組均數(shù)的1/5～1/2個標準差，或對照組均數(shù)的1/10～1/5等，在生物利用度的等效性評價中，Δ一般取標準參照品均數(shù)的1/5，兩組率的等效性檢驗取對照組樣本的1/10左右。,患者暴露于研究藥物的時間研究時間（天）（末次隨訪日期－初診日期）1治療時間（天）按照患者實際用藥天數(shù)計算患者用藥依從性〔（發(fā)藥量－剩余量）／應服藥數(shù)量〕100，安全性評價指標生命體征（心率、收縮壓、舒張壓）、體重、實驗室檢查心電圖不良事件,安全性評價,臨床研究中的統(tǒng)計學分析,多因素方差分析（統(tǒng)計設計類型）協(xié)方差分析（隨機設計、區(qū)組設計）多元線性回歸分析（具體方法；Α入；Α出）LOGISTIC回歸（具體方法；Α入；Α出）生存分析1）壽命表法2）KAPLANMEIER法3）LOGRANK檢驗4）COX比例風險模型判別分析（具體方法）聚類分析（具體方法）主成分分析與因子分析（旋轉方法）,臨床研究中的多因素分析,典型相關分析對應分析統(tǒng)計預測綜合評價綜合評分法綜合指數(shù)法層次分析法TOPSIS法秩和比法,研究類型研究對象來源、選擇方法【標準診斷標準（中醫(yī)、西醫(yī)）、入選標準、剔除標準，等】基本原則隨機、對照、重復、盲法；（分組方法完全隨機、配對、配伍、分層隨機分組等；非隨機化分組。各組樣本量應相等或相差不多）樣本含量估計（參數(shù)、參考文獻、計算公式、軟件）觀察方法及評價標準（隨訪有無失訪、失訪比例及失訪的詳細闡述）、有無“知情同意”）均衡性檢驗如年齡、性別、病情、病程等一般資料的具體分析結果。實驗、試驗或調查資料的搜集過程等。研究中統(tǒng)計分析結果的規(guī)范表達。,臨床研究設計方案統(tǒng)計表達,三、臨床數(shù)據(jù)資料常見的統(tǒng)計分析方法應用問題,1誤用T檢驗分析等級資料,文題止痛如神湯保留灌腸治療CNUP雙盲隨機安慰劑對照試驗,表4兩組臨床主要癥狀和結腸鏡腸粘膜病變評分（）,※與西藥組比較，P005，組間差異無統(tǒng)計學意義；△與治療前比較，P005，組間差異無統(tǒng)計學意義，不必在備注中表示。應寫出確切的統(tǒng)計量和P值。,1誤用T檢驗分析等級資料,2誤用T檢驗處理重復測量的兩因素試驗設計,文題益氣活血法預防老年患者髖部術后下肢深靜脈血栓形成統(tǒng)計學處理采用SPSS100統(tǒng)計軟件，兩組間計量資料比較用T檢驗。,辨析本研究設計類型為兩因素（處理和時間）重復測量設計資料。在資料滿足“獨立性”、“正態(tài)性”和“方差齊性”的前提條件下，及進行球對稱檢驗，應選用兩因素設計的重復測量的方差分析，選用T檢驗分析該資料是不妥的。,文題開胃理脾口服液對脾虛小鼠腸功能的影響。實驗設計70只小白鼠隨機分為7組，每組10只，第1組為空白組,給等容生理鹽水，其余各組用大黃水造成脾虛模型。停食24H后，第1、2組靜脈注射含有10炭末的冷開水，第3～5組給含10炭末的不同劑量的開胃理脾口服液,第6組給含10炭末的開胃理脾丸劑，第7組給含有10炭末的兒康寧。給藥30MIN后處死小鼠，測量并計算炭末在小腸內的推進百分率。具體劑量和推進率見下表。,3多因素非平衡組合設計的統(tǒng)計錯誤,,辨析（1）實驗設計各對比組間混亂。各劑量組、兒康寧組與空白組是否具有可比性不同劑量的口服液、丸劑和兒康寧之間是否具有可比性（2）分析方法誤用。多次重復進行T檢驗，增大假陽性錯誤的概率。（3）確切的統(tǒng)計量和P值。,原作者對各組數(shù)據(jù)采取成組T檢驗處理。開胃理脾口服液低、中、高劑量與模型組比較差異有統(tǒng)計學意義，提示本品具有促進小鼠小腸運動功能的作用，其作用強度較丸劑好。,3多因素非平衡組合設計的統(tǒng)計錯誤,改進措施（1）在分析時將實驗拆分為組合1空白組與模型組說明造模成功組合2模型組低劑量組中劑量組高劑量組各劑量口服液都和模型組有差別，說明各劑量都有效；劑量之間也可進行比較組合3模型組低劑量組丸劑組（同劑量的）兒康寧在相同劑量的情況下，口服液比丸劑和兒康寧都好（2）第一組采用成組T檢驗分析。其它組采用方差分析，如果方差分析各組間的差別具有統(tǒng)計學意義，再采用LSDT（或DUNNETTT、SNKQ檢驗）進行專業(yè)上有意義的組間比較。,3多因素非平衡組合設計的統(tǒng)計錯誤,4正確處理析因設計定量資料,文題丹參對骨骼肌缺血再灌注損傷低氧誘導因子一LMRNA表達和血液流變學的影響設計研究者將66只SD大鼠隨機抽取6只作為正常組，對照組即模型組和丹參組各30只，此兩組造模后分別取L0、20、40、60、90MIN5個時點進行觀測，每個時點上6只，處死后測量相應的指標，丹參對骨骼肌缺血再灌注損傷肌肉腫脹系數(shù)的影響見表8。,N30，各時點NI6,辨析對照組和丹參組在每個時間點上分別處死6只大鼠，所以在5個時間點上測量的數(shù)據(jù)沒有內在關聯(lián)，此資料不是重復測量設計定量資料。表8是兩個試驗因素“是否用丹參”和“處死時間”各水平的全面組合。若無專業(yè)依據(jù)認為兩個試驗因素對觀測指標“肌肉腫脹系數(shù)”的影響存在主次之分，則此資料應為兩因素析因設計定量資料。在資料滿足方差分析的條件時，可采用兩因素析因設計的方差分析；當資料不滿足方差分析時，可進行變量變換或采用秩和檢驗。若有專業(yè)依據(jù)認為兩個試驗因素對觀測指標“肌肉腫脹系數(shù)”的影響存在主次之分，則此資料應為兩因素嵌套設計定量資料。在資料滿足方差分析的條件時，可采用兩因素嵌套設計的方差分析；當資料不滿足方差分析時，可進行變量變換或采用秩和檢驗。,4正確處理析因設計定量資料,,,,,5誤用Χ2檢驗分析結果變量為有序變量的資料,某醫(yī)生用A、B兩藥治療某病各240例,其療效分為四個等級痊愈、顯效、好轉、無效,見表4。經(jīng)RC表Χ2檢驗,Χ25333,P001,認為兩組療效之間的差異有統(tǒng)計學意義。,辨析本資料屬于單項有序的RC表，臨床療效有等級之分，對于等級資料可采用RIDIT分析或秩和檢驗。而不應用RC的Χ2檢驗，RC表Χ2檢驗只能檢驗兩組內部構成是否相同或頻數(shù)的分布是否相同，不能檢驗療效有無差別。不難看出，若對表4資料任意兩列數(shù)字進行對換,可以清楚地發(fā)現(xiàn),Χ2值仍為5333,不會有改變。,確切的統(tǒng)計量P值。,6誤用Χ2檢驗回答相關性問題,上述資料用Χ2檢驗得Χ216301，P0005，結論為可認為冠狀動脈硬化的程度與年齡有關，結合本資料可見冠狀動脈硬化等級有隨年齡增高而增加的趨勢。問處理此資料所用的統(tǒng)計分析方法以及所得出的結論有何不妥之處,表不同年齡冠狀動脈粥樣硬化程度的分布,辨析1本資料為“雙向有序且屬性不同的二維列聯(lián)表資料”，處理這種資料有3個目的，因此，就對應著3套不同的統(tǒng)計分析方法。分析不同年齡組患者冠狀動脈硬化等級之間有無差別看作單向有序資料，選用秩和檢驗。分析年齡與冠脈硬化等級間有無相關關系選用等級相關。分析兩者間是否存在線性變化趨勢則應用線性趨勢檢驗。作者欲考察“兩個有序變量之間是否呈相關關系”，而Χ2檢驗結果是P005，說明冠狀動脈硬化患者在不同年齡組的人數(shù)分布是不同的。事實上，若將表中任何兩行的頻數(shù)互換或將任何兩列的頻數(shù)互換，所得的Χ2檢驗的統(tǒng)計量數(shù)值是不會變化的，說明Χ2檢驗用于處理有序變量形成的二維列聯(lián)表資料是不合適的。,6誤用Χ2檢驗回答相關性問題,,,,,辨析2欲考察“兩個有序變量之間是否呈相關關系”，應選用分析定性資料的相關分析方法，如SPEARMAN秩相關分析，KENDALL秩相關分析或典型相關分析。本例采用SPEARMAN秩相關分析，得RS053215，P00001。結論為表中兩個有序變量之間呈正相關關系，即隨著年齡的增加冠狀動脈硬化等級也逐漸增大，兩者之間的相關關系具有統(tǒng)計學意義。,6誤用Χ2檢驗回答相關性問題,,7多值有序變量的高維列聯(lián)表資料,“創(chuàng)傷性上頸椎損傷早期漏診原因分析”中對1994年至2003年治療的58例上頸椎患者進行回顧性分析，男35例，女23例，接受手術治療或非手術治療，假設兩治療組患者在年齡、性別、損傷類型構成無統(tǒng)計學差異。治療結果見表L1。請問能否以“損傷類型”為依據(jù)，將此資料切割成多個二維列聯(lián)表，一一采用秩和檢驗進行分析或者通過求和，將“損傷類型”這個變量合并掉，采用秩和檢驗進行分析,,,,該資料原因變量有兩個，分別為“損傷類型”和“治療方式”，均為名義變量，結果變量為“療效”，因此該資料屬于結果變量為多值有序變量的三維列聯(lián)表資料。以“損傷類型”為依據(jù)，人為地將此資料切割成多個二維列聯(lián)表，一一采用秩和檢驗進行分析，這是用單因素分析法來處理同時受多個因素影響的定性資料，割裂了多因素之間的相互聯(lián)系，易得出錯誤的結論。通過求和，將“損傷類型”這個變量合并掉，采用秩和檢驗進行分析，這是對高維列聯(lián)表的“壓縮”。但這種“壓縮”不是總可套用的，僅當被合并掉的那個變量與保留下來的變量之間都是相互獨立的關系時，才不會得出錯誤的結論。正確做法本資料應采用CMH校正的秩和檢驗，此法通過加權的方法消除掉一個原因變量，著重研究另一個原因變量取不同水平條件下有序結果之間的差別是否具有統(tǒng)計學意義；若希望將兩個原因變量對有序結果變量的影響都明確地顯示出來，建議選用有序變量的多重LOGISTIC回歸分析。,7多值有序變量的高維列聯(lián)表資料,辨析,11種形式的列聯(lián)表,HPX8388163COM,規(guī)范數(shù)據(jù)管理過程規(guī)范統(tǒng)計分析過程規(guī)范統(tǒng)計分析報告,

簡介：破傷風的臨床表現(xiàn)并發(fā)癥及治療原則,破傷風TETANUS,病原菌G的厭氧性梭狀芽胞桿菌以芽孢狀態(tài)分布于自然界，土壤常見污染率高（戰(zhàn)場中2580），發(fā)病率占12缺氧環(huán)境發(fā)病、新生兒臍帶消毒不嚴和產(chǎn)后感染、無傷口的隱源性破傷風,破傷風桿菌僅停留在傷口局部繁殖，外毒素痙攣毒素、溶血毒素痙攣毒素與神經(jīng)細胞的突觸結合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質溶血毒素心肌損害、局部組織壞死,臨床表現(xiàn),潛伏期通常7日，12日至傷后數(shù)月或數(shù)年因清除病灶或異物發(fā)病肌肉痙攣順序肌緊張性收縮基礎上陣發(fā)性強烈痙攣面部表情肌頸背腹四肢肌膈肌,臨床表現(xiàn),張口困難“苦笑”面容“角弓反張”“側弓反張”呼吸暫停,“苦笑”面容,輕微的刺激，如聲、光、觸碰，或是咳嗽、吞咽、膀胱充盈等均可誘發(fā)少數(shù)為局限型發(fā)作，以受傷部位或鄰近肌肉持續(xù)性強直痙攣為主，可持續(xù)數(shù)周后消退，但亦可發(fā)展為全身型破傷風新生兒表現(xiàn)為不能啼哭、吸乳，少活動、呼吸弱或困難,病程通常在3～4周左右，重癥在6周以上自第二周起痙攣發(fā)作頻度下降，癥狀逐漸減輕。但在痊愈后的一段時間內，某些肌群仍有肌緊張與反射亢進現(xiàn)象,并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)病變常見喉頭痙攣、呼吸肌膈肌痙攣窒息，死亡的主要原因呼吸道分泌物淤積、誤吸肺炎、肺不張。強烈肌痙攣肌撕裂、關節(jié)脫位、骨折、舌咬傷缺氧中毒心動過速、心衰、心跳停止,鑒別診斷,腦膜炎狂犬病有犬、貓咬傷史，以吞咽肌痙攣為主?！翱炙保罅苛飨?。聞水聲或看見水，即出現(xiàn)咽肌痙攣士的寧中毒癥狀與破傷風相似。但抽搐間歇期肌肉松弛，而破傷風的痙攣發(fā)作間期肌緊張仍持續(xù)如顳頜關節(jié)炎、癔病、子癇、低鈣性抽搐等,預防正確的傷口處理主動免疫破傷風類毒素被動免疫破傷風抗毒素（TAT）人體破傷風免疫球蛋白TIG,治療原則,破傷風是極為嚴重的疾病，一經(jīng)確診，應送入監(jiān)護病房。采取積極的綜合措施清創(chuàng)消除毒素來源，給予免疫制劑中和游離毒素，控制與解除痙攣、確保呼吸道通暢，防治并發(fā)癥等,傷口處理徹底清創(chuàng)，去除壞死、異物，必要時敞開傷口，以3過氧化氫液或1?5000高錳酸鉀液浸濕敷料覆蓋傷口已愈，則不需清創(chuàng),中和游離毒素盡早使用TAT或TIG，因為破傷風毒素一旦與神經(jīng)組織結合，則抗毒血清已無中和作用控制與解除痙攣若能有效控制痙攣發(fā)作，多數(shù)可明顯減少并發(fā)癥而獲治愈,保持呼吸道通暢氣管插管或氣管切開抗生素治療青霉素、甲硝唑對破傷風桿菌最為有效，對其他感染的預防亦有作用支持治療加強護理,預后轉歸與支持治療有關局限型好于全身型老年及嬰兒死亡率高潛伏期死亡率高需要通氣支持的死亡率高死因多與呼吸有關，嚴重心律紊亂及心臟停搏也是死因,氣性壞疽GASGANGRENE,梭狀芽胞桿菌引起的急性特異性感染。致病菌產(chǎn)生的外毒素可引起嚴重毒血癥及肌肉組織的廣泛壞死。常發(fā)生在肌肉組織廣泛損傷或伴血管損傷以致局部組織供血不良的傷員,臨床表現(xiàn),潛伏期一般1～4天，常在傷后3日發(fā)病，亦可短至6～8小時。早期出現(xiàn)患肢沉重感，傷口劇痛、呈脹裂感。傷口周圍腫脹、皮膚蒼白，緊張且發(fā)亮。傷口有稀薄、漿液樣滲出液，可帶惡臭。輕觸傷口周圍可以感到捻發(fā)音，壓迫時有氣體與棕色滲液同時從傷口溢出。傷口暴露的肌肉失去彈性與收縮力，切割時不出血。,全身癥狀,病人神志清醒，可出現(xiàn)不安、淡漠及恐懼感。體溫可突然升高，達40℃。呼吸急促、心率增速。病人可有惡心，嘔吐等。常有進行性貧血，病情進展，全身癥狀迅速惡化。晚期有嚴重中毒癥狀，可出現(xiàn)溶血性黃疸、外周循環(huán)衰竭、多器官功能衰竭。,診斷,傷口、傷肢劇烈疼痛，局部腫脹及皮膚張力增高區(qū)超出皮膚紅斑范圍，而周圍淋巴結無明顯腫大；病情進展迅速，出現(xiàn)心動過速、神志改變、全身中毒癥狀。傷口周圍皮膚捻發(fā)音；X平片檢查傷口肌群中有氣體存在；傷口分泌物的涂片檢查有大量革蘭染色陽性粗短桿菌而白細胞很少等是診斷的重要依據(jù)。,治療,手術徹底切除壞死組織并行筋膜切開減壓。傷口敞開，用氧化劑沖洗或濕敷?？股刂委煷髣┝壳嗝顾剽c，靜脈滴注，每日1000萬U；甲硝唑對厭氧菌有效。高壓氧治療可抑制氣性壞疽桿菌生長、減少毒素生成。支持治療少量輸血，靜脈補液。營養(yǎng)支持，采取必要的止痛、鎮(zhèn)靜、退熱等對癥處置，改善病人狀況。,預防徹底清創(chuàng)預防應用青霉素防止播散,抗菌藥物的合理應用,熟悉抗菌藥物的藥理性能、適應證、選藥與給藥的合理方案抗菌藥物不能替代外科治療的基本原則嚴格的無菌術、徹底的清創(chuàng)、感染灶的清除及膿腫引流，以及增加機體抵抗力不合理使用抗菌藥物，增加了致病菌的耐藥性，可導致二重感染（SUPERINFECTION），還會引起過敏反應或毒性反應,預防用藥的主要適應證,①嚴重創(chuàng)傷，有嚴重污染及軟組織破壞的損傷②結腸手術前腸道準備③大面積燒傷，防止全身性感染發(fā)生④急癥病人身體其他部位有化膿性感染⑤病人防御機制受損，如營養(yǎng)不良、老年、糖尿病、粒細胞減少，接受類固醇、免疫抑制劑、抗癌藥物治療的病人需要手術時⑥人造物留置手術，如關節(jié)、血管、心臟瓣膜置換⑧施行器官移植手術,治療外科感染,未局限化的外科感染，如急性蜂窩織炎、淋巴管炎、丹毒、骨髓炎、化膿性關節(jié)炎等。早期抗菌藥物治療，感染?？扇?。結合手術治療外科感染，如急性腹膜炎、肝膿腫、化膿性膽管炎、氣性壞疽等，使用抗生素提高手術的安全性與治愈率。輕微感染可以口服抗生素門診治療，嚴重感染則通常需靜脈給藥。,抗菌藥物選擇,應根據(jù)抗菌譜選擇有效的抗菌藥物，同時應考慮抗菌藥物的臨床藥理學與藥代動力學特點。在治療的最初階段，通常缺乏感染病原菌的詳細資料，抗菌藥的選用是經(jīng)驗性的。根據(jù)診斷來選擇抗菌藥物，主要依據(jù)各種致病菌引起感染的一般規(guī)律、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等估計致病菌種，選擇適當抗菌藥物。,不同部位的感染與病原菌,癰、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染丹毒、蜂窩織炎主要是溶血性鏈球菌引起腹內外科感染常是需氧、厭氧菌的混合感染植入物引起的感染主要是金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌引起,依據(jù)可能致病菌選擇,盡可能獲取滲出液或膿液，涂片作革蘭染色檢查確定有無致病菌、何種致病菌，可以針對性選擇藥物。依據(jù)細菌學檢查及藥敏更換有效的藥物，或據(jù)此選用毒性較小或價格更為合理的藥物。細菌敏感度測定雖是體外試驗，但實踐表明離體與體內抗菌作用相符率超過70。,聯(lián)合使用抗菌藥物,產(chǎn)生協(xié)同作用以提高抗菌效能，降低個別藥物劑量、減少毒性反應，防止及延遲細菌耐藥性。主要用于①多種細菌的混合感染；②單一抗菌藥物不能控制的感染；③原因不明的嚴重感染或膿毒癥；④減少個別藥物劑量，降低毒性反應；⑤防止較長用藥細菌產(chǎn)生耐藥的情況。⑥出現(xiàn)二重感染；⑦加入易透入某些組織的藥物，更好地控制感染，如中樞感染時可加用氯霉素、磺胺，易于透過血腦屏障。,不良反應與耐藥性毒性反應變態(tài)反應二重感染細菌耐藥性,,,,THANKYOU,

簡介：,,第一章緒論,基礎醫(yī)學院生理學教研室（7A225）韓麗萍,主講教師,韓麗萍盧波陳然黃智慧余立群,第一節(jié)生理學概述,一、生理學的研究對象和任務,生理學是一門研究機體生命活動各種現(xiàn)象及其功能活動規(guī)律的科學。人體生理學是研究人體機能活動及其規(guī)律的科學。,正常功能功能的調節(jié),二、生理學與醫(yī)學的關系,三、生理學研究的三個水平,細胞及分子水平的研究,三、生理學研究的三個水平,細胞及分子水平的研究器官和系統(tǒng)水平的研究,三、生理學研究的三個水平,（一）細胞及分子水平的研究（二）器官和系統(tǒng)水平的研究（三）整體水平的研究,第二節(jié)生理學的常用研究方法,慢性實驗如研究動物的胃液分泌，采用假飼的實驗方法,急性實驗,在體INVIVO實驗如去大腦僵直動物,離體INVITRO實驗如骨骼肌實驗,第三節(jié)生命活動的基本特征,一、新陳代謝METABOLISM生物體不斷與環(huán)境進行物質和能量交換的過程。,二、興奮性EXCITABILITY,三、適應性ADAPTABILITY,四、生殖REPRODUCTION,刺激STIMULUS引起機體發(fā)生反應的內外環(huán)境變化。反應RESPONSE機體應答刺激所產(chǎn)生的變化。興奮EXCITATION由相對靜止變?yōu)轱@著的運動狀態(tài)，或原有的活由弱變強。抑制INHIBITION由運動轉為相對靜止，或活動由強變弱。,二、興奮性,興奮性EXCITABILITY活組織細胞接受刺激產(chǎn)生反應動作電位）的能力。閾強度THRESHOLDINTENSITY能引起活組織細胞產(chǎn)生反應的最小刺激強度。,第四節(jié)機體的內環(huán)境、穩(wěn)態(tài)和生物節(jié)律,,一、內環(huán)境和穩(wěn)態(tài),內環(huán)境INTERNALENVIRONMENT體內各種組織細胞直接生存的環(huán)境（細胞外液）。體液細胞內液INTRACELLULARFLUID細胞外液EXTRACELLULARFLUID,體液?占體重的60,細胞外液?1/3占體液的33占體重的20,細胞內液?2/3占體液的67占體重的40,組織間液占細胞外液的80占體重的15,血漿占細胞外液的20占體重的5,,細胞間液,,腦脊液、淋巴液、消化液等,,,,,,,,,,,,,細胞外液（ECF）VS細胞內液（ICF）,一、內環(huán)境和穩(wěn)態(tài),穩(wěn)態(tài)HOMEOSTASIS內環(huán)境理化因素保持相對穩(wěn)定的狀態(tài)。,,口腔367377℃；直腸369379℃；腋下360374℃；下午體溫比上午高點；女性生理期體溫會升高，但上下不超過1℃。,二、生物節(jié)律,第五節(jié)生理功能的調節(jié),一、自身調節(jié),概念是指某些細胞或組織器官不依賴神經(jīng)調節(jié)和體液調節(jié)，對內環(huán)境變化產(chǎn)生特定適應性反應的過程。特點調節(jié)強度較弱，影響范圍小，且靈敏度較低，調節(jié)常局限于某些器官或組織細胞內，但對于該器官或組織細胞生理活動的功能調節(jié)仍然具有一定的意義。,二、體液調節(jié),概念是指機體的某些組織細胞所分泌的特殊的化學物質，通過體液途徑到達并作用于靶器官，調節(jié)靶器官生理活動的一種調節(jié)方式。特點作用緩慢而持久，作用面較廣泛，調節(jié)方式相對恒定，它對人體生命活動的調節(jié)和自身穩(wěn)態(tài)的維持起著重要作用。,反射反射弧,三、神經(jīng)調節(jié),概念通過神經(jīng)系統(tǒng)的活動對人體功能進行調節(jié)。,分類非條件反射條件反射特點反應迅速；起作用快；調節(jié)精確。,三、神經(jīng)調節(jié),第六節(jié)人體內自動控制系統(tǒng),一、反饋控制系統(tǒng),（一）負反饋控制系統(tǒng),負反饋NEGATIVEFEEDBACK在閉環(huán)控制系統(tǒng)中，受控部分發(fā)出的信息影響控制部分，使其向相反方向調節(jié)受控部分的活動，這種反饋稱為負反饋。通過負反饋調節(jié)可使系統(tǒng)處于一種穩(wěn)定狀態(tài)。,,（二）正反饋控制系統(tǒng),正反饋POSITIVEFEEDBACK在閉環(huán)控制系統(tǒng)中，受控部分發(fā)出的信息影響控制部分，使其向相同方向調節(jié)受控部分的活動，這種反饋稱為正反饋。與負反饋相反，正反饋不可能維持系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)或平衡，而是破壞原先的平衡狀態(tài)。,,正反饋的幾個重要例子排尿（便）反射；分娩；凝血過程,二、前饋控制系統(tǒng),當控制部分發(fā)出信號，指令受控部分進行某一活動時，受控部分不發(fā)出反饋信號，而是由某一監(jiān)測裝置在受到刺激后發(fā)出前饋信號，作用于控制部分，使其及早做出適應性反應，及時地調控受控部分的活動。,本章小結,內環(huán)境穩(wěn)態(tài)負反饋,體內各種組織細胞直接生存的環(huán)境（細胞外液）。,內環(huán)境理化因素保持相對穩(wěn)定的狀態(tài)。,在閉環(huán)控制系統(tǒng)中，受控部分發(fā)出的反饋信息抑制控制部分的活動，使其活動減弱，這種反饋稱為負反饋。,名詞解釋,本章小結,體液的組成神經(jīng)調節(jié)（特點、類型、反射弧組成等）正、負反饋和前饋調節(jié)舉例,其他,

簡介：,臨床流行病學與循證醫(yī)學簡介,河南省人民醫(yī)院劉廣芝2014年8月?？?臨床流行病學概念,臨床流行病學是臨床研究方法學，歸納整理臨床研究中的共性規(guī)律，形成臨床流行病學的理論體系、方法學體系和技術體系為臨床醫(yī)學的二級學科，相當于診斷學的地位,臨床流行病學的任務,幫助醫(yī)生/醫(yī)學生掌握讀論文、用論文的方法，提高獲取和使用臨床間接經(jīng)驗的能力幫助臨床研究團隊中的所有成員掌握臨床研究方法，提高臨床研究的水平和能力，產(chǎn)出高質量研究成果。臨床研究選題和創(chuàng)新的方法及技巧。臨床研究設計實施的規(guī)范化操作。,臨床研究過程,在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題,提出工作假說HYPOTHESIS,查閱國內外相關文獻,,,研究設計DESIGN,收集臨床資料MEASUREMENT,,統(tǒng)計分析STATISTICS,,統(tǒng)計學評價和專業(yè)評價EVALUATION,撰寫論文,,,,,,,,臨床上要解決的問題,以不同性質的研究課題抉擇不同的研究方案,臨床研究基本類型1病因研究,病例對照研究按照臨床結果分為疾病即病例組和非疾病即對照組，追溯之前某種危險因素是否存，并比較病例與對照組某種危險因素存在比例的差異。,隊列研究按照暴露因素分為暴露和非暴露，隨訪一段時間后評估臨床結果即疾病是否發(fā)生，比較暴露與非暴露狀態(tài)下疾病發(fā)生的可能性大小,臨床研究基本類型2診斷試驗評價,最基本的思想是將這個新的試驗同診斷該病的標準診斷方法進行盲法和同步的比較，以評價其對疾病診斷的真實性和價值。通常包括金標準評價的患病人群與金標準評價的非患病人群,診斷試驗的四格表,臨床研究基本類型3,療效評價隨機對照臨床試驗采用隨機化方法，將患者分為治療組和對照組，接受干預后，觀察臨床療效評估兩組療效差別。療效指標包括計數(shù)、計量指標。,臨床研究基本類型4,預后研究隊列研究研究預后因素，比較某種因素存在與否對預后的影響療效指標包括率、生存曲線、生存時間等,預后問題的三要素,定性的會有什么樣的結果發(fā)生定量的這些結果發(fā)生的可能性有多大時序的這些結果發(fā)生在何時例卵巢癌5年生存率,臨床流行病學與循證醫(yī)學銜接,閱讀、解析、評價和使用一篇論文的方法屬于臨床流行病學范疇。多篇論文加上其他各種證據(jù)的綜合評價，以及在評價基礎上的決策過程，屬于循證醫(yī)學學科領域。,一、循證醫(yī)學概念（EVIDENCEBASEDMEDICINE,EBM）,1992年DAVIDSACKETT遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學。2000年“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗、考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出病人的治療措施”。,,傳統(tǒng)醫(yī)學是以經(jīng)驗醫(yī)學為主循證醫(yī)學強調任何醫(yī)療決策應建立在最佳科學研究證據(jù)基礎上是一種理念，一種醫(yī)學思維模式,18,二、循證醫(yī)學的應用,新的理念和方法根據(jù)應用對象不同，產(chǎn)生不同的概念比如，應用于臨床，產(chǎn)生循證實踐應用于醫(yī)療保健，產(chǎn)生循證保健應用于決策，產(chǎn)生循證決策應用于教育，產(chǎn)生循證醫(yī)學教育應用于中西醫(yī)結合，循證中西醫(yī)結合,19,循證醫(yī)學應用于臨床醫(yī)學的現(xiàn)狀,循證診斷（EBDIAGNOSTICS）循證決策（EBDECISIONMAKING）循證外科學（EBSURGERY）循證內科學（EBINTERNALMEDICINE）循證婦產(chǎn)科學EBGYNECOLOGYOBSTETRICS循證兒科學EBPEDIATRICS循證護理EBNURSING循證中西醫(yī)結合EBINTEGRATIVEMEDICINE循證中醫(yī)藥EBTCM,三、循證醫(yī)學實踐類型,四、常用循證醫(yī)學證據(jù)資源（6S模型）,系統(tǒng)類計算機決策支持系統(tǒng)BESTPRACTICEBESTPRACTICEBMJCOMUPTODATEUPTODATECOM集成類如臨床實踐指南CLINICALEVIDENCEWWWCLINICALEVIDENCECOM系統(tǒng)評價摘要類ACPJOURNALCLUBACPJCACPONLINEORG/DAREWWWCRDYORKACUK系統(tǒng)評價COCHRANCE系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫、DARENGC,NATIONALGUIDELINECLEARINGHOUSEWWWGUIDELINEGOV原始研究摘要ACPJOURNALCLUB、BANDOLIERWWWMEDICINEOXACUK/BANDOLIER原始研究MEDLINE、PUBMED、EMBASE、中國生物醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫（CBM）、COCHRANCE臨床對照試驗注冊資料庫、美國臨床試驗數(shù)據(jù)庫,THECOCHRANECOLLABORATEHTTP//WWWCOCHRANEORG,,制作、保存、傳播和更新有關干預措施效果的系統(tǒng)評價，提供研究證據(jù)，幫助制定基于證據(jù)的醫(yī)療決策（由各專業(yè)組完成）；至2013年8月，該圖書館已發(fā)表系統(tǒng)綜述5637篇；已經(jīng)發(fā)表了計劃書，正在制作的有2400篇；2012年影響因子5785。EVERYDAYSOMEONE,SOMEWHERESEARCHESTHECOCHRANELIBRARYEVERYSECOND,READSANABSTRACTEVERYTWOSECONDSANDDOWNLOADSAFULLTEXTARTICLEEVERYTHREESECONDSTHECOCHRANELIBRARYUSAGEDATA2009,阿奇科克倫ARCHIECOCHRANE19091988英國著名流行病學家，最早指出應用性研究證據(jù)對臨床實踐的巨大潛在意義和價值,伊恩查默斯爵士IAINCHALMERS世界考科藍協(xié)作網(wǎng)組織創(chuàng)始人,GYNAECOLOGY435REVIEWSCANCER84CONTRACEPTION64EXCESSIVEMENSTRUALBLEEDING22HIRSUTISM/ACNE3MENOPAUSE14MENSTRUALCYCLEDISORDERS/OLIGOAMENORRHOEA13PELVICORGANPROLAPSE4PELVICPAIN31PREMENSTRUALSYNDROME4SEXUALLYTRANSMITTEDDISEASE31SUBFERTILITY95SURGERY12THERAPEUTICABORTION12URINARYINCONTINENCE57,PREGNANCYCHILDBIRTH507REVIEWSANTENATALCARE8ANTEPARTUMHAEMORRHAGE2BASICCAREDURINGPREGNANCY11BEHAVIOUR/ADVICEDURINGPREGNANCY10BLOODGROUPINCOMPATIBILITIES8BREASTSYMPTOMSINNONLACTATINGWOMEN1CAESAREANSECTION35CAREAFTERCHILDBIRTH21CAREDURINGCHILDBIRTH43DYSTOCIA11FETALASSESSMENTBEFORELABOUR34FETALCOMPROMISEDURINGLABOUR18FETALMALPRESENTATION8INDUCTIONOFLABOUR37INFECTIONDURINGPREGNANCY36LACTATION20MEDICALPROBLEMSDURINGPREGNANCY71MISCARRIAGE19MULTIPLEPREGNANCY9NUTRITIONDURINGPREGNANCYANDPOSTPARTUM10OPERATIVEVAGINALDELIVERY5PAINDURINGLABOUR18PERINEALPAIN5PERINEALTRAUMA10POSTPARTUMHAEMORRHAGE/RETAINEDPLACENTA7PRELABOURRUPTUREOFMEMBRANES7PRETERMLABOUR45PSYCHOLOGICALWELLBEINGDURINGPREGNANCY7SYMPTOMSDURINGPREGNANCY9,UPTODATE臨床顧問能做什么,25,1成人與小兒急救醫(yī)學2成人初級保健與內科學3變態(tài)反應與免疫學4心血管醫(yī)學5內分泌學與糖尿病6家庭醫(yī)學和全科醫(yī)學7胃腸病學與肝臟病學8普通外科學9老年病學10血液病學11醫(yī)院醫(yī)學12感染病學,13腎臟病與高血壓14神經(jīng)病學15產(chǎn)科學、婦科學與婦女保健16腫瘤學17兒科學18肺部與重癥醫(yī)學19風濕病學20皮膚病學21精神病學22姑息治療23麻醉學24睡眠醫(yī)學,內容仍在開發(fā)增加中,?？?8,UPTODATE中的循證醫(yī)學實用的分級推薦意見,10,HTTP//WWWUPTODATECOM/ONLINE,,,,PROSPERO為非COCHRANE系統(tǒng)評價全新打造的注冊平臺HTTP//WWWCRDYORKACUK/PROSPERO/PROSPEROASP,由英國國家健康研究所下屬的評價和傳播中心籌建PROSPERO系統(tǒng)綜述的國際化前瞻性注冊數(shù)據(jù)庫,,五、系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述,六、COCHRANE系統(tǒng)綜述與一般系統(tǒng)綜述,七、循證實踐的5個步驟,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題收集有關問題的資料評價資料的準確性和有用性在臨床上應用這些有用的結果后效評價決策效果,不斷提高決策水平和質量,循證實踐的步驟5“A’S”,36,構建一個具體的臨床問題,特定性問題（PICO）病人和/或疾病狀況（POPULATION，PATIENTAND/ORPROBLEM）治療干預（INTERVENTION），或者有時候是暴露（EXPOSURE）比較（COMPARISON），如果有的話臨床結局（OUTCOME），有時候（如生存分析）時間因素也應考慮在內。簡單、具體我們需要把一個個臨床上的矛盾轉化為一個個可以回答、可以去解決的命題,循證實踐的5個步驟,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題收集有關問題的資料評價資料的準確性和有用性在臨床上應用這些有用的結果后效評價決策效果,不斷提高決策水平和質量,檢索和收集文獻,制定檢索詞、檢索策略，進行全面、系統(tǒng)的檢索檢索方法、數(shù)據(jù)庫檢索入口主題詞、關鍵詞、自由詞研究類型,選擇數(shù)據(jù)庫,首先檢索經(jīng)過評估或篩選的循證醫(yī)學信息資源CLINICALEVIDENCEBESTEVIDENCECOCHRANELIBRARYUPTODATE,再考慮檢索未經(jīng)過評估或篩選的綜合信息資源PUBMEDEMBASECBM,收集證據(jù)的途徑,期刊、電子光盤檢索；INTERNET電子數(shù)據(jù)庫；參考文獻目錄；與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學術報告、會議論文、畢業(yè)論文等；個人通信,循證實踐的5個步驟,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題收集有關問題的資料評價資料的準確性和有用性在臨床上應用這些有用的結果后效評價決策效果,不斷提高決策水平和質量,循證醫(yī)學的證金字塔,,,,指南,META分析系統(tǒng)評價,RCT研究,聯(lián)合隊列研究,系列病例觀察,計量研究；項目評估；意見調查,,國際臨床研究論文發(fā)表標準,觀察性研究STROBE隨機對照試驗CONSORT（WWWCONSORTSTATEMENTORG非隨機對照試驗TRENDWWWTRENDSTATEMENTORG診斷試驗STARDWWWSTARDSTATEMENTORGMETA分析PRISMAWWWPRISMASTATEMENTORG,JADAD評分量表用于系統(tǒng)綜述文獻質量評價DELPHI清單廣泛認可COCHRANEREVIEWER’SHANDBOOK推薦的偏倚風險評估工具CONSORT聲明報告標準,不同臨床問題的相似評價標準,研究結果科學性是否真實可信研究結果的重要性是什么有多大研究結果能否應用于我的病人，解決臨床問題。,結果是否有助于處理我的病人,結果能否用于自己的病人檢查樣本的代表性研究人群與我的病人越接近，應用結果的把握就越大是否考慮到臨床上所有的重要結果治療的利與弊①治療作用；②不良事件；③費用,47,循證決策需要考慮的因素,最佳證據(jù)臨床經(jīng)驗醫(yī)院現(xiàn)有的條件資源病人的價值觀/選擇病人個體的具體情況,您所在的醫(yī)療環(huán)境是否有條件開展該項研究并能應用于您所診治的病人你所診治的病例情況與該文獻中報道是否相似你的患者從治療中獲得的利弊如何對于治療的療效和不良反應，你的患者的價值觀如何,循證實踐的四、五步驟,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題收集有關問題的資料評價資料的準確性和有用性在臨床上應用這些有用的結果后效評價決策效果,不斷提高決策水平和質量,九、循證醫(yī)學的誤區(qū),循證醫(yī)學就是RCT隨機對照臨床試驗循證醫(yī)學就是系統(tǒng)評價META分析循證醫(yī)學就是臨床指南RCT/META/實踐指南都只是循證醫(yī)學的證據(jù)循證醫(yī)學是一門學科，更是一種方法，體現(xiàn)在我們日常處理病人的過程中。,十、我國循證醫(yī)學所存在的問題,世界上大多數(shù)的臨床證據(jù)并非來自中國，很少有來自中國的研究結果被納入系統(tǒng)綜述或臨床實踐指南；臨床實踐與決策尚未達到建立在最佳科學研究證據(jù)的基礎之上；臨床研究中的低水平、重復研究較多，極少得到國際認可；在COCHRANE圖書館中發(fā)表的有關中醫(yī)藥的69篇系統(tǒng)評價中，中國人自己完成并發(fā)表的極少。,十、開展循證醫(yī)學的路徑,成立循證醫(yī)學小組（老、中、青）學習方法學（臨床流行病學、統(tǒng)計學、醫(yī)學文獻檢索、循證醫(yī)學實踐、醫(yī)學英語）定期討論凝練出科學問題做好分工和跟進循證醫(yī)學進展（指南、系統(tǒng)評價等資源庫；數(shù)據(jù)庫；本方向TOP5雜志）循證決策和實踐撰寫系統(tǒng)評價、META分析和標書開展臨床研究,循證醫(yī)學書,中國循證醫(yī)學中心（即中國COCHRANE中心，英文THECHINESECOCHRANECENTER），中國循證醫(yī)學雜志循證醫(yī)學系統(tǒng)評價和META分析李幼平循證醫(yī)學王家良循證醫(yī)學與臨床實踐王吉耀循證醫(yī)學方法學劉建平臨床流行病學與循證醫(yī)學第四版,國家精品課程資源循證醫(yī)學精品課程,HTTP//WWWJINGPINKECOM/COURSE/DETAILSUUID8A83399B19CC4AAB0119CC4AAC7E008BCOURSEIDC070052,HTTP//WWWZSHOSPITALSHCN/EBM/EDUCATION/INDEXASP,,謝謝,,

簡介：醫(yī)學課件,1,醫(yī)學影像學,MEDICALIMAGING,第一篇影像診斷學第一章成像技術與臨床應用第一節(jié)X線成像,醫(yī)學課件,2,X線成像XRAYIMAGING,【目的要求】掌握X線的特性及普通X線成像的基本原理、數(shù)字X線成像的基本概念；自然對比與人工對比的概念及方法。熟悉X線圖像的特點和觀察與分析方法、X線檢查技術、X線診斷的臨床應用。了解X線的發(fā)生過程和X線機的基本構造。,醫(yī)學課件,3,X線成像的基本原理與設備X線的特性X線的產(chǎn)生X線機的基本構造數(shù)字X線成像，DSA,X線成像XRAYIMAGING,【教學內容】,X線圖像的特點X線圖像的解讀X線診斷的臨床應用,X線檢查技術普通檢查特殊檢查造影檢查自然對比與人工對比的概念對比劑的分類和造影方式,醫(yī)學課件,4,一、X線成像基本原理與設備,（一）X線成像基本原理,PRINCIPLEOFXRAYIMAGING,醫(yī)學課件,5,X線是一種電磁波，居?射線與紫外線之間波長范圍0000650NM用于X線成像的波長為00310008NM,醫(yī)學課件,6,X線的特性,穿透性PENETRABILITYX線成像的基礎熒光效應FLUORESCENCE透視檢查的基礎攝影效應PHOTOSENSITIVITY拍片成像的基礎電離效應IONIZINGEFFECT可產(chǎn)生生物效應,醫(yī)學課件,7,X線成像基本條件,X線應具有一定的穿透力被穿透的組織結構必須存在密度和厚度差異衰減后的X線經(jīng)過顯像過程（X線片、熒屏或電視屏），獲得黑白對比、層次差異的圖像,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SCREEN,FILM,,不同厚度組織（密度相同）與X線成像的關系,明亮,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,灰,灰,黑,低密度組織肺,中等密度組織,高密度組織骨,白,黑,X線膠片,熒光屏,經(jīng)人體組織吸收后剩余X線,人體組織密度,少,中,多,不同密度組織（厚度相同）與X線成像的關系,,,,醫(yī)學課件,10,（二）X線設備,一、X線成像基本原理與設備,XRAYMODALITY,醫(yī)學課件,11,RADIOLOGY,醫(yī)學課件,12,MAMMOGRAPHY,醫(yī)學課件,13,X線的產(chǎn)生,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,高壓變壓器,低壓變壓器,,,XRAYTUBE,ROTATINGANODE,,醫(yī)學課件,16,（三）數(shù)字X線成像,一、X線成像基本原理與設備,DIGITALRADIOGRAPHY,DR,醫(yī)學課件,17,普通X線成像與數(shù)字X線成像比較,醫(yī)學課件,18,DIGITALRADIOGRAPHY，DR,計算機X線成像（COMPUTEDRADIOGRAPHY，CR）數(shù)字X線熒光成像（DIGITALFLUOROGRAPHY，DF）平板探測器（FLATPANELDETECTORS）數(shù)字X線成像,醫(yī)學課件,19,圖像像素化、數(shù)字化,醫(yī)學課件,20,X線?人體?影像板?潛影?激光掃描?灰盡性熒光?光電倍增管?電信號?模擬/數(shù)字轉換器?數(shù)字影像信息?圖像處理系統(tǒng)（灰階、窗位、X線吸收率減影、數(shù)字減影血管造影處理）,（1）計算機X線成像COMPUTEDRADIOGRAPHY，CR,醫(yī)學課件,21,影像讀取裝置X線影像?數(shù)字信號,影像處理裝置各種影像處理,影像記錄裝置數(shù)字信號?光信號,,,,X線管,被照體,影像板,,,,,,,,,控制用計算機,影像存儲裝置光盤、磁帶,熒屏,膠片,激光照相機,,,,,,,,,,CR裝置示意圖,醫(yī)學課件,22,PCRELEVASHIRES單槽讀取高速讀取90IP/HWITHST18CMX24CM雙面讀取技術應用常規(guī)的X線拍片高分辨率圖像乳腺拍片,軟組織拍片低劑量圖像兒童拍片,醫(yī)學課件,23,優(yōu)點提高了圖像密分辨率和顯示能力行圖像處理，增加了信息的顯示功能降低了X線曝光量曝光寬容度大照片/磁盤/光盤存儲數(shù)字圖像信息?PACS,缺點成像速度慢無透視功能發(fā)展前景差將由平板探測器數(shù)字X線成像代替,（1）計算機X線成像COMPUTEDRADIOGRAPHY，CR,醫(yī)學課件,24,（2）數(shù)字X線熒光成像（DIGITALFLUOROGRAPHY，DF）,DF是用IITV代替X線膠片或CR的IP作為介質IITV熒屏上的圖像?攝像管?序列掃描?連續(xù)信號?像素?模擬/數(shù)字轉換器?（像素）數(shù)字?數(shù)字矩陣,醫(yī)學課件,25,優(yōu)點成像速度快圖像較好有透視功能應用于DSA和DR胃腸機,缺點信號損失多圖像不如由平板探測器數(shù)字X線成像清晰,（2）數(shù)字X線熒光成像（DIGITALFLUOROGRAPHY，DF）,醫(yī)學課件,26,用平板探測器將X線信息轉換成電信號?數(shù)字化,（3）平板探測器（FLATPANELDETECTORS）數(shù)字X線成像,醫(yī)學課件,27,優(yōu)點圖像質量好成像速度快是今后發(fā)展的方向,（3）平板探測器（FLATPANELDETECTORS）數(shù)字X線成像,醫(yī)學課件,28,（四）數(shù)字減影血管造影,DIGITALSUBTRACTIONANGIOGRAPHY,一、X線成像基本原理與設備,醫(yī)學課件,30,血管造影ANGIOGRAPHY數(shù)字減影血管造影DIGITALSUBTRACTIONANGIOGRAPHY時間減影法TEMPORALSUBTRACTIONMETHOD,醫(yī)學課件,31,檢查技術,動脈DSA（INTRAARTERIALDSA，IADSA）靜脈DSA（INTRAVENOUSDSA，IVDSA）,MAINSTEMSTENOSISWITHASSOCIATEDCALCIFICATION,醫(yī)學課件,34,二、X線圖像的特點,第一節(jié)X線成像,醫(yī)學課件,35,放射診斷學中的密度影像表現(xiàn),X線圖像的特點,灰階,醫(yī)學課件,37,三、X線檢查技術,第一節(jié)X線成像,醫(yī)學課件,38,三、X線檢查技術,自然對比和人工對比是X檢查的基礎自然對比?平片PLAINFILM人工對比?造影檢查CONTRASTEXAMINATION對比劑（造影劑）CONTRASTMEDIA,醫(yī)學課件,39,三、X線檢查技術,主要優(yōu)點體位可自由轉動動態(tài)觀察臟器變化操作簡便費用低得結論快,（一）、普通檢查,主要缺點影像對比度和清晰度差對某些部位不適宜檢查缺乏客觀記錄,1熒光透視FLUOROSCOPY,醫(yī)學課件,40,三、X線檢查技術,主要優(yōu)點成像清晰對比度和清晰度好可作永久性記錄便于復查對照和會診,（一）、普通檢查,主要缺點為瞬間圖像每次只能一個方位,2X線攝影RADIOGRAPHY,醫(yī)學課件,41,三、X線檢查技術,（二）、特殊檢查,1體層攝影TOMOGRAPHY2軟線攝影MAMMOGRAPHY3放大攝影MAGNIFICATIONRADIOGRAPHY,MOLYBDENUMTARGETRADIOGRAPHY,醫(yī)學課件,43,三、X線檢查技術,（二）、造影檢查,1造影劑高密度造影劑（鋇劑和碘劑）低密度造影劑,2造影方式直接引入（口服、灌注、穿刺）間接引入,HYSTEROSALPINGOGRAPHY,DIRECTINTRODUCTION,CYSTOGRAPHY,DIRECTINTRODUCTION,IVU,ORALCHOLECYSTOGRAPHY,醫(yī)學課件,47,（四）、X線檢查檢查中的防護,第一節(jié)X線成像,三、X線檢查技術,醫(yī)學課件,48,RADIATIONPROTECTION,TIMEPROTECTIONDISTANCEPROTECTIONSHIELDPROTECTION,EGEYES,THYROIDGLANDS,SCROTUM,ETC,醫(yī)學課件,49,四、X線圖像的解讀,第一節(jié)X線成像,注意投照技術條件按一定順序觀察區(qū)分正常與異常結合臨床和相關檢查,部位分布數(shù)目形狀大小邊緣密度均勻性鄰近改變功能改變,初步診斷,,醫(yī)學課件,50,X線診斷結果,肯定性診斷否定性診斷可能性診斷,醫(yī)學課件,51,五、X線診斷的臨床應用,第一節(jié)X線成像,X線診斷是影像診斷中使用最廣泛和最基本的方法成像清晰、經(jīng)濟、簡便在胃腸、骨關節(jié)、胸部等檢查為首選方法,醫(yī)學課件,52,X線檢查方法的選擇原則,安全、準確、簡便、經(jīng)濟透平造視片影,,,五、X線診斷的臨床應用,

簡介：生物醫(yī)用材料在骨科臨床應用,邱貴興北京協(xié)和醫(yī)院骨科,生物材料的概念,生物材料BIOMATERIALS即生物醫(yī)學材料BIOMEDICALMATERIALS,用于人體組織和器官的診斷修復或增進其功能的高技術材料取代修復活組織的天然或人造材料其作用藥物不可替代能增進或替換因疾病損傷等失去的某種功能,生物醫(yī)用材料的用途,替代損害的器官或組織如人造心臟瓣膜、假牙、人工血管等改善或恢復器官功能的材料如隱型眼鏡、心臟起搏器等用于治療過程如介入性治療血管內支架、用于血液透析的薄膜、藥物載體與控釋材料等,生物材料發(fā)展概況古代,公元前5000年黃金修復缺損牙齒并沿用至今公元前3500年古埃及人用棉花纖維馬鬃縫合傷口印第安人用木片修補顱骨公元前2500年中國和埃及的墓葬中發(fā)現(xiàn)假牙假鼻和假耳隋末唐初銀膏補牙成分是銀、錫、汞與現(xiàn)代牙齒填充材料類似,生物材料發(fā)展概況近代,1588年黃金板修復顎骨1775年金屬固定體內骨折1829年多種金屬的動物實驗發(fā)現(xiàn)金屬鉑對機體組織刺激最小1851年發(fā)明了天然橡膠的硫化方法開始用天然高分子硬橡木制作人工牙托和顎骨進行臨床治療1892年用硫酸鈣填充骨缺損陶瓷材料植入人體的最早實例,,生物材料發(fā)展概況現(xiàn)代,生物材料取得實質性進展始于20世紀20年代,生物材料的分類,按材料性質分類按材料功能分類按材料來源分類按使用部位分類,通常按材料性質分類,金屬材料不銹鋼鈷基合金鈦基合金等廣泛應用于人工假體人工關節(jié)醫(yī)療器械非金屬材料無機材料有機材料,無機材料主要是生物陶瓷分為惰性生物陶瓷如氧化鋁生物陶瓷表面生物活性陶瓷如磷酸鈣基生物陶瓷可降解生物陶瓷如Β磷酸三鈣陶瓷等有機材料PMMA聚乙交酯聚丙交酯生物膠聚乳酸,通常按材料性質分類,高分子材料根據(jù)來源分天然和合成天然如多糖類、蛋白類合成如硅橡膠、聚乙烯、聚乳酸、聚四氟乙烯等用于人體器官組織關節(jié)藥物載體等生物復合材料不同種材料混合或結合克服單一材料缺點可獲性能更優(yōu)的材料,按材料功能分類,硬組織相容性材料用于關節(jié)牙齒及其他骨組織軟組織相容性材料用于人工皮膚人工氣管人工食道等血液相容性材料用于人工血管人工心臟血漿分離膜血液灌流用吸附劑細胞培養(yǎng)基材等生物降解材料用于吸收型縫合線藥物載體愈合材料粘合劑及組織缺損用修復材料,按材料來源分類,自體組織如人體髂骨血管等同種異體器官及組織異種器官及組織天然生物材料動物骨膠原甲殼素珊瑚等人工合成材料人工合成的新型材料,按使用部位分類,硬組織材料骨、牙齒用材料軟組織材料軟骨、臟器用材料心血管材料心血管以及導管材料血液代用材料人工紅血球血漿等分離、過濾、透析膜材料血液凈化腎透析及人工肺氣體透過材料等,對生物醫(yī)用材料的基本要求,良好的生物相容性良好的化學穩(wěn)定性滿足生物力學要求可滅菌可成型易加工,生物相容性,無毒無刺激無致畸致敏致突變或致癌在體內不被排斥無炎癥無慢性感染不引起周圍組織局部或全身性反應最好能與骨形成化學結合具有生物活性無溶血凝血反應等,化學穩(wěn)定性,耐體液侵蝕不產(chǎn)生有害降解產(chǎn)物不產(chǎn)生吸水膨潤軟化變質自身不變化,生物力學要求,足夠的靜態(tài)強度如抗彎抗壓拉伸剪切等有適當?shù)膹椥阅Ａ亢陀捕饶推谀Σ聊p,其它要求,良好的空隙度體液及組織易長入易加工成形使用操作方便消毒滅菌不變質等性能,生物材料在骨科的應用,不銹鋼鈷基合金鈦合金記憶合金,生物材料在骨科領域發(fā)展最迅速應用最廣泛,一、金屬材料,不銹鋼為鐵基合金成本低在體內有腐蝕和組織反應等添加MO可克服鉻鈍化膜在氧化環(huán)境中耐腐蝕性能如加MO的316、317降低碳含量如使用超低碳的316L可防止晶間腐蝕可用來制作人工關節(jié)和骨折內固定器等目前最常用于手術工具的制造,,1、不銹鋼,加MO的鈷基合金耐腐蝕性是不銹鋼如316的40倍鈷鉻鉬合金的生物相容性超過鐵鉻鎳和鈷鉻合金鈷基合金的耐磨性是所有醫(yī)用金屬材料中最好的更適于體內的長期植入物用于人工關節(jié)接骨板骨釘?shù)?COCRMO合金制股骨帽,2、鈷基合金,骨科應用以純鈦和TC4TI6AL4V為主強度不如鈷基合金耐腐蝕性好與人體組織反應很弱鈦合金的密度小彈性模量低接近于天然骨有良好的耐疲勞性能廣泛用于制作人工關節(jié)接骨板骨螺釘髓內釘?shù)?3、鈦基合金,1951年美國首次報道AUCD（金鎘）合金具形狀記憶效應目前已有20多種記憶合金其中鎳鈦合金臨床上應用最大不同的溫度下表現(xiàn)為不同的金屬結構相如低溫時為單斜結構相高溫為立方體結構相前者柔軟可隨意變形后者剛硬可恢復原形狀并在形狀恢復過程中產(chǎn)生較大的恢復力,4、形狀記憶合金,脊椎矯正植入體,特點奇特的形狀記憶功能質輕磁性微弱強度較高耐疲勞性高回彈性和生物相容性好應用人工關節(jié)骨折連接脊柱側凸矯形等,5、純金屬鉭（TA）,良好生物相容性和可塑性無毒性獨特的表面負電性使其具優(yōu)良抗血栓性和生物相容性很高的抗缺口裂紋能力能和周圍的新骨形成骨性結合植入軟組織可依附在表面正常生長退火后的純鉭很軟可加工成板帶箔絲等主要用作接骨板骨螺釘鉭網(wǎng)用于肌肉缺損修補鉭絲和箔用于修補受損的神經(jīng)肌腱由于鉭資源少價格較高推廣受限制,生物陶瓷,是經(jīng)高溫處理所成的無機非金屬材料,二、非金屬材料,（一）無機材料,惰性生物陶瓷生物體內與組織反應很小如氧化鋁陶瓷用于人工關節(jié)活性生物陶瓷生理環(huán)境下與組織界面形成化學鍵結合系骨性結合如羥基磷灰石等陶瓷及生物活性玻璃生物活性微晶玻璃用于需骨長入的假體表面涂層人工植骨材料等可吸收生物陶瓷在生物體內逐漸降解被骨組織吸收如磷酸三鈣等多用于填充植骨材料,分類及骨科應用,高純氧化鋁生物陶瓷制備關節(jié)頭無釩鈦合金制備關節(jié)柄在柄部涂覆生物活性陶瓷涂層有效解決人工關節(jié)易磨損生物相容性不佳松動下沉等問題提高使用壽命,可降解陶瓷藥物載體,植入骨病灶區(qū)可持續(xù)緩慢釋放藥物有效治療骨結核骨腫瘤等且兼有補骨作用,生物醫(yī)用高分子材料,分子量在幾萬至幾百萬如蛋白質棉毛木材松香橡膠塑料合成纖維按來源分天然和人工合成兩種,（二）有機材料,天然高分子生物材料膠原蛋白,組織相容性好植入人體后無刺激性無毒性反應促進細胞增殖加快創(chuàng)口愈合并具可降解性可被人體吸收降解產(chǎn)物無毒副作用膠原凝膠創(chuàng)傷敷料粉末止血劑和藥物釋放系統(tǒng)紡絲纖維人工血管人工皮人工肌腱外科縫線海綿創(chuàng)傷敷料和止血劑等,天然高分子生物材料纖維蛋白,主要來源于血漿蛋白具血液和組織相容性無毒副作用和其他不良影響臨床已應用很久纖維蛋白粉末止血劑可與抗菌素共用充填慢性骨炎和骨髓炎手術后骨缺損纖維蛋白海綿止血的填充物組織代用品商品名BIOPLAST關節(jié)成型術,合成高分子生物材料硅橡膠,平均分子量40萬有機硅彈性體的主要成分含有硅原子的特種合成橡膠的總稱無毒無味生物相容性好耐生物老化抗凝血性較好長期植入體內物理性能下降甚微耐高溫嚴寒90°250°良好的電絕緣性耐氧老化耐光老化防霉化學穩(wěn)定性主要用于人工髓核DIAM,合成高分子生物材料聚四氟乙烯（PTFE）,又名泰氟?。═EFLON）最好的耐高溫塑料熱塑性塑料結晶熔點327℃幾乎完全是化學惰性的具自潤滑性或非粘性不易被組織液浸潤可做成膜狀材料用于脊柱減壓手術肌腱吻合手術等防粘連,合成高分子生物材料聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）,具良好生物相容性耐老化性機械強度較高用于骨水泥,可吸收內固定材料抗彎強度≥120MPA植入體內無需取出對組織無刺激能被人體完全吸收最終代謝為二氧化碳、水等適用于人體松質骨骨折截骨術和關節(jié)融合術的骨塊（段）固定,合成高分子生物材料聚乳酸,組織工程,近年來新興的多學科交叉生命科學目的是修復和再生受損組織或器官幫助恢復受損組織的功能提高生活質量解決器官短缺和免疫抑制等問題,組織工程,定義利用工程學和生命科學基本原理開發(fā)能恢復維持或改善受損組織或器官功能的生物替代物綜合了細胞生物學工程學材料學和臨床醫(yī)學領域用活細胞和細胞外基質或骨架構造一個新的功能化組織或器官研究領域新型聚合物的合成信號傳導培養(yǎng)細胞的基因調節(jié)和移植有關的免疫問題等研制產(chǎn)品包括軟骨組織、腱組織、骨組織等,生物材料的發(fā)展趨勢,復合型兩種以上材料混合或結合克服單一材料缺點雜化型合成材料與生物體高分子材料或細胞的雜化功能型在生理環(huán)境下表現(xiàn)為特殊功能的材料形狀記憶材料組織引導再生材料智能型能模仿生命系統(tǒng)并具感知和驅動雙重功能感知反饋和響應是該材料的三大要素高新技術傳感器和執(zhí)行元件與傳統(tǒng)材料結合賦予材料新性能使其具更多生物特性,生物材料的發(fā)展趨勢,當前國內外生物材料開發(fā)研究的主要趨勢是致力于提高材料的生物相容性致力于開發(fā)生物相容性好更能適應人體生理需要的新材料,納米醫(yī)學材料,1納米（NANOMETRE，NM）1毫微米即109米相當于4個原子的直徑或細胞內DNA雙螺旋結構的半徑納米科學技術（NANOST）在納米級微觀環(huán)境下工作操縱原子、分子或原子團和分子團使其形成所需要物質以01到100NM的空間尺度范圍作為研究與應用的對象研究其內在規(guī)律與特點運用這些特性制造具有特定功能的物品與設備的一項高新科學技術納米尺度的生物大分子能導電納米微粒的抗菌作用等特性只有在納米級時才可顯現(xiàn)出來,納米技術是20世紀90年代發(fā)展起來的納米材料的獨特特性小尺寸效應界面效應納米結構單元間交互作用納米陶瓷材料人工骨關節(jié)等強度韌性硬度以及超塑性都顯著提高新型納米抗炎敷料表面結構發(fā)生根本性變化面積顯著增大殺菌效果增加百倍利用納米技術的DNA復制與自我生長、自我制造機理研制出有生物相容性的人體器官和骨骼修復劑與自生長材料人血代用品等利用納米薄層能分解有機物、抑制細菌滋生的自我清潔特性可制成各種無菌器械用于臨床,謝謝,