臨床流行病學與循證醫(yī)學介紹

1、,臨床流行病學與循證醫(yī)學簡介,河南省人民醫(yī)院劉廣芝2014年8月·?？?臨床流行病學概念,臨床流行病學是臨床研究方法學，歸納整理臨床研究中的共性規(guī)律，形成臨床流行病學的理論體系、方法學體系和技術(shù)體系為臨床醫(yī)學的二級學科，相當于診斷學的地位,臨床流行病學的任務,幫助醫(yī)生/醫(yī)學生掌握讀論文、用論文的方法，提高獲取和使用臨床間接經(jīng)驗的能力幫助臨床研究團隊中的所有成員掌握臨床研究方法，提高臨床研究的水平和能力，產(chǎn)出高質(zhì)量研

2、究成果。臨床研究選題和創(chuàng)新的方法及技巧。臨床研究設計實施的規(guī)范化操作。,臨床研究過程,在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題,提出工作假說(Hypothesis),查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻,,,研究設計(Design),收集臨床資料(Measurement),,統(tǒng)計分析(Statistics),,統(tǒng)計學評價和專業(yè)評價(Evaluation),撰寫論文,,,,,,,,臨床上要解決的問題,以不同性質(zhì)的研究課題抉擇不同的研究方案,臨床研究基本

3、類型-1 病因研究,病例對照研究：按照臨床結(jié)果分為疾病即病例組和非疾病即對照組，追溯之前某種危險因素是否存，并比較病例與對照組某種危險因素存在比例的差異。,隊列研究：按照暴露因素分為暴露和非暴露，隨訪一段時間后評估臨床結(jié)果即疾病是否發(fā)生，比較暴露與非暴露狀態(tài)下疾病發(fā)生的可能性大小,臨床研究基本類型-2 診斷試驗評價,最基本的思想是將這個新的試驗同診斷該病的標準診斷方法進行盲法和同步的比較，以評價其對疾病診斷的真實性和價值。 通常

4、包括金標準評價的患病人群與金標準評價的非患病人群,診斷試驗的四格表,臨床研究基本類型-3,療效評價：隨機對照臨床試驗 采用隨機化方法，將患者分為治療組和對照組，接受干預后，觀察臨床療效評估兩組療效差別。 療效指標包括計數(shù)、計量指標。,臨床研究基本類型-4,預后研究 ：隊列研究 研究預后因素，比較某種因素存在與否對預后的影響療效指標包括率、生存曲線、生存時間等,預后問題的三要素,定性的：會有什么樣的結(jié)果發(fā)生 定量的：這些結(jié)果發(fā)生

5、的可能性有多大 時序的：這些結(jié)果發(fā)生在何時 例：卵巢癌 5年 生存率,臨床流行病學與循證醫(yī)學銜接,閱讀、解析、評價和使用一篇論文的方法屬于臨床流行病學范疇。多篇論文加上其他各種證據(jù)的綜合評價，以及在評價基礎上的決策過程，屬于循證醫(yī)學學科領域。,一、循證醫(yī)學概念（Evidence-Based Medicine, EBM）,1992年David Sackett——遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學。2000年——“慎重、準確和明智地應用當前所能獲

6、得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗、考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施”。,,傳統(tǒng)醫(yī)學是以經(jīng)驗醫(yī)學為主循證醫(yī)學強調(diào)任何醫(yī)療決策應建立在最佳科學研究證據(jù)基礎上是一種理念，一種醫(yī)學思維模式,18,二、循證醫(yī)學的應用,新的理念和方法根據(jù)應用對象不同，產(chǎn)生不同的概念 比如， - 應用于臨床，產(chǎn)生循證實踐 - 應用于醫(yī)療保健，產(chǎn)生循證保健 - 應用于決策，產(chǎn)生

7、循證決策 - 應用于教育，產(chǎn)生循證醫(yī)學教育 - 應用于中西醫(yī)結(jié)合，循證中西醫(yī)結(jié)合,19,循證醫(yī)學應用于臨床醫(yī)學的現(xiàn)狀,循證診斷（EB Diagnostics）循證決策（EB Decision Making）循證外科學（EB Surgery）循證內(nèi)科學（EB Internal Medicine）循證婦產(chǎn)科學(EB Gynecology & Obstetrics)循證兒科學(EB Pediatrics)循

8、證護理 (EB Nursing)循證中西醫(yī)結(jié)合(EB integrative medicine)循證中醫(yī)藥 (EB TCM),三、循證醫(yī)學實踐類型,四、常用循證醫(yī)學證據(jù)資源（6S模型）,系統(tǒng)類：計算機決策支持系統(tǒng)Best Practice (bestpractice.bmj.com)UpToDate (uptodate.com)集成類：如臨床實踐指南Clinical Evidence(www.clinicalevidence

9、.com)系統(tǒng)評價摘要類ACP Journal Club (acpjc.acponline.org/)DARE(www.crd.york.ac.uk)系統(tǒng)評價Cochrance系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫 、DARENGC,National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov)原始研究摘要ACP Journal Club 、Bandolier (www.medicine.ox.ac.u

10、k/bandolier)原始研究MEDLINE、Pubmed、EMBASE、中國生物醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫（CBM）、 Cochrance臨床對照試驗注冊資料庫、美國臨床試驗數(shù)據(jù)庫,The Cochrane Collaboratehttp://www. cochrane.org,,制作、保存、傳播和更新有關(guān)干預措施效果的系統(tǒng)評價，提供研究證據(jù)，幫助制定基于證據(jù)的醫(yī)療決策（由各專業(yè)組完成）；至2013年8月，該圖書館已發(fā)表系統(tǒng)綜述56

11、37篇；已經(jīng)發(fā)表了計劃書，正在制作的有2400篇；2012年影響因子5.785。Every day someone, somewhere searches the cochrane library every second, reads an abstract every two seconds and downloads a full-text article every three seconds.The cochrane l

12、ibrary usage data 2009,阿奇·科克倫 (Archie Cochrane 1909-1988)英國著名流行病學家，最早指出應用性研究證據(jù)對臨床實踐的巨大潛在意義和價值,伊恩·查默斯 爵士 (Iain Chalmers)世界考科藍協(xié)作網(wǎng)組織創(chuàng)始人,Gynaecology 435 reviewsCancer (84)Contraception (64)Excessiv

13、e menstrual bleeding (22)Hirsutism/acne (3)Menopause (14)Menstrual cycle disorders/oligo-amenorrhoea (13)Pelvic organ prolapse (4)Pelvic pain (31)Premenstrual syndrome (4)Sexuall

14、y transmitted disease (31)Subfertility (95)Surgery (12)Therapeutic abortion (12)Urinary incontinence (57),Pregnancy & Childbirth 507 reviewsAntenatal care (8)Antepartum haemorrhage

15、 (2)Basic care during pregnancy (11)Behaviour/advice during pregnancy(10)Blood group incompatibilities (8)Breast symptoms in non-lactating women (1)Caesarean section (35)Care after childbir

16、th (21)Care during childbirth (43)Dystocia (11)Fetal assessment before labour (34)Fetal compromise during labour (18)Fetal malpresentation (8)Induction of labour (37)Infection du

17、ring pregnancy (36)Lactation (20)Medical problems during pregnancy(71)Miscarriage (19)Multiple pregnancy (9)Nutrition during pregnancy and postpartum (10)Operative vaginal delivery (5)

18、Pain during labour (18)Perineal pain (5)Perineal trauma (10)Post-partum haemorrhage/retained placenta (7)Pre-labour rupture of membranes (7)Preterm labour (45)Psychological well being

19、 during pregnancy (7)Symptoms during pregnancy (9),UpToDate臨床顧問能做什么？,25,1) 成人與小兒急救醫(yī)學2) 成人初級保健與內(nèi)科學3) 變態(tài)反應與免疫學4) 心血管醫(yī)學5) 內(nèi)分泌學與糖尿病6) 家庭醫(yī)學和全科醫(yī)學7) 胃腸病學與肝臟病學8) 普通外科學9) 老年病學10) 血液病學11) 醫(yī)院醫(yī)

20、學12) 感染病學,13) 腎臟病與高血壓14) 神經(jīng)病學15) 產(chǎn)科學、婦科學與婦女保健16) 腫瘤學17) 兒科學18) 肺部與重癥醫(yī)學19) 風濕病學20) 皮膚病學21) 精神病學22) 姑息治療23) 麻醉學*24) 睡眠醫(yī)學*,*內(nèi)容仍在開發(fā)增加中,專 科,8,UpToDate中的循證醫(yī)學：實用的分級推薦意見,10,http://www.uptodate.com/online,,,,PROSPERO

21、:為非Cochrane系統(tǒng)評價全新打造的注冊平臺http://www.crd.york.ac.uk/prospero/prospero.asp,由英國國家健康研究所下屬的評價和傳播中心籌建PROSPERO-系統(tǒng)綜述的國際化前瞻性注冊數(shù)據(jù)庫,,五、系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述,六、Cochrane系統(tǒng)綜述與一般系統(tǒng)綜述,七、循證實踐的5個步驟,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題 收集有關(guān)問題的資料 評價資料的準確性和有用性 在臨床上應用這

22、些有用的結(jié)果 后效評價決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量,循證實踐的步驟：5 “A’s”,36,構(gòu)建一個具體的臨床問題,特定性問題（PICO）病人和/或疾病狀況（Population，Patient and/or Problem）治療干預（Intervention），或者有時候是暴露（Exposure）比較（Comparison），如果有的話臨床結(jié)局（Outcome），有時候（如生存分析）時間因素也應考慮在內(nèi)。簡單、具體：我們

23、需要把一個個臨床上的矛盾轉(zhuǎn)化為一個個可以回答、可以去解決的命題,循證實踐的5個步驟,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題 收集有關(guān)問題的資料 評價資料的準確性和有用性 在臨床上應用這些有用的結(jié)果 后效評價決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量,檢索和收集文獻,制定檢索詞、檢索策略，進行全面、系統(tǒng)的檢索-檢索方法、數(shù)據(jù)庫-檢索入口：主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞-研究類型,選擇數(shù)據(jù)庫,首先檢索經(jīng)過評估或篩選的循證醫(yī)學信息資源Clinic

24、al EvidenceBest EvidenceCochrane LibraryUpToDate,再考慮檢索未經(jīng)過評估或篩選的綜合信息資源Pubmed EmbaseCBM,收集證據(jù)的途徑,期刊、電子光盤檢索；Internet電子數(shù)據(jù)庫；參考文獻目錄；與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等；個人通信,循證實踐的5個步驟,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題 收集有關(guān)問題的資料 評價

25、資料的準確性和有用性 在臨床上應用這些有用的結(jié)果 后效評價決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量,循證醫(yī)學的證金字塔,,,,指南,Meta分析系統(tǒng)評價,RCT研究,聯(lián)合隊列研究,系列病例觀察,計量研究；項目評估；意見調(diào)查,,國際臨床研究論文發(fā)表標準,觀察性研究：STROBE 隨機對照試驗:CONSORT（www.consort-statement.org) 非隨機對照試驗：TREND (www.trend-statement.org

26、) 診斷試驗: STARD (www.stard-statement.org) Meta 分析：PRISMA(www.prisma-statement. org),Jadad評分量表(用于系統(tǒng)綜述文獻質(zhì)量評價) Delphi清單(廣泛認可) Cochrane Reviewer’s Handbook 推薦的偏倚風險評估工具 CONSORT聲明 (報告標準),不同臨床問題的相似評價標準,研究結(jié)果科學性：是否真實可信?研究結(jié)果的重

27、要性是什么?有多大?研究結(jié)果能否應用于我的病人，解決臨床問題。,結(jié)果是否有助于處理我的病人,結(jié)果能否用于自己的病人 檢查樣本的代表性：研究人群與我的病人越接近，應用結(jié)果的把握就越大是否考慮到臨床上所有的重要結(jié)果治療的利與弊① 治療作用；② 不良事件；③ 費用,47,循證決策需要考慮的因素,最佳證據(jù)臨床經(jīng)驗醫(yī)院現(xiàn)有的條件資源病人的價值觀/選擇病人個體的具體情況,您所在的醫(yī)療環(huán)境是否有條件開展該項研究并能應用于您所

28、診治的病人？你所診治的病例情況與該文獻中報道是否相似？你的患者從治療中獲得的利弊如何？對于治療的療效和不良反應，你的患者的價值觀如何？… …,循證實踐的四、五步驟,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題 收集有關(guān)問題的資料 評價資料的準確性和有用性 在臨床上應用這些有用的結(jié)果 后效評價決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量,九、循證醫(yī)學的誤區(qū),循證醫(yī)學就是RCT(隨機對照臨床試驗)？ 循證醫(yī)學就是系統(tǒng)評價(Meta分析)？

29、循證醫(yī)學就是臨床指南？ RCT/Meta/實踐指南都只是循證醫(yī)學的證據(jù) 循證醫(yī)學是一門學科，更是一種方法，體現(xiàn)在我們?nèi)粘Ｌ幚聿∪说倪^程中。,十、我國循證醫(yī)學所存在的問題,世界上大多數(shù)的臨床證據(jù)并非來自中國，很少有來自中國的研究結(jié)果被納入系統(tǒng)綜述或臨床實踐指南；臨床實踐與決策尚未達到建立在最佳科學研究證據(jù)的基礎之上；臨床研究中的低水平、重復研究較多，極少得到國際認可；在Cochrane圖書館中發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)藥的69篇系統(tǒng)評價中，

30、中國人自己完成并發(fā)表的極少。,十、開展循證醫(yī)學的路徑,成立循證醫(yī)學小組（老、中、青）學習方法學（臨床流行病學、統(tǒng)計學、醫(yī)學文獻檢索、循證醫(yī)學實踐、醫(yī)學英語）定期討論凝練出科學問題做好分工和跟進循證醫(yī)學進展（指南、系統(tǒng)評價等資源庫；數(shù)據(jù)庫；本方向Top5雜志）循證決策和實踐撰寫系統(tǒng)評價、Meta分析和標書開展臨床研究,循證醫(yī)學書,中國循證醫(yī)學中心（即：中國Cochrane中心，英文：The Chinese Cochrane C

31、enter），《中國循證醫(yī)學雜志》循證醫(yī)學系統(tǒng)評價和Meta分析---李幼平循證醫(yī)學---王家良循證醫(yī)學與臨床實踐---王吉耀循證醫(yī)學方法學---劉建平臨床流行病學與循證醫(yī)學——第四版,國家精品課程資源循證醫(yī)學精品課程,http://www.jingpinke.com/course/details?uuid=8a83399b-19cc4aab-0119-cc4aac7e-008b&courseID=C070052,ht