流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)

1、第十六章 循證醫(yī)學(xué)Evidence-based medicine,,學(xué)習(xí)目標(biāo),【掌握】EBM的概念、 EBM實(shí)踐基本步驟【熟悉】防治、病因研究中證據(jù)的分級(jí),3,概 述 EBM實(shí)踐的步驟與方法 系統(tǒng)綜述,4,目 錄,一、概述,誰(shuí)把醫(yī)學(xué)知識(shí)放到教科書(shū)里的？依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了這些知識(shí)？教科書(shū)里的知識(shí)是否都是正確的？,5,醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式：經(jīng)驗(yàn),6,1.循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生,一、概述,7,放血療法,,8,George Washin

2、gton (1732-1799),,9,1816年，Alexander Hamilton,336名患病士兵放血組(112名)：35名死亡非放血組(224名)：6名死亡,,病死率35/112=31.3%6/224=2.7%,醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式：經(jīng)驗(yàn) 基礎(chǔ)研究與動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：1948,10,1.循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生,,延遲有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例,11,鏈激酶治療急性心肌梗塞: 延遲使用20~30年,,Archie Cochra

3、ne：整個(gè)醫(yī)學(xué)界忽視了臨床研究成果的總結(jié)和應(yīng)用，醫(yī)學(xué)界應(yīng)著手系統(tǒng)總結(jié)和傳播RCT的證據(jù)，并將這些證據(jù)用于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐。,12,Archie Cochrane（1909-1988）,,Archie Cochrane：應(yīng)根據(jù)特定病種/ 療法，將所有相關(guān)的RCT 聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新， 以便得出更為可靠的結(jié)論，首先提出了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的思想。,13,Archie Cochrane（1909-1988）,1989年一

4、項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究,產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明：20% 有益的，即療效大于副作用30% 有害或療效可疑50% 缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù),Iain Chalmers,皮質(zhì)類固醇短程療法治療先兆早產(chǎn),1972年，第一篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表 此后10余年，先后有7篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表，但結(jié)果不一致，僅2篇顯示有效。,15,16,,,,利于試驗(yàn)組,利于對(duì)照組,尚不能說(shuō)明試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組,試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組,結(jié)局：病死率,

5、結(jié)論：皮質(zhì)類固醇短程療法可有效降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)成效：在歐美得到推廣使早產(chǎn)兒死亡率下降30％～50％,17,The Cochrane Collaboration,,1992年，Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine:醫(yī)生必須不斷地直接從科學(xué)研究中學(xué)習(xí)新知識(shí)，必須首先掌握檢索、閱讀、理解和應(yīng)用科研報(bào)告的能力。,1

6、8,,1992年，牛津大學(xué)成立Cochrane中心，并于1993年召開(kāi)第一屆年會(huì)，成立Cochrane協(xié)作網(wǎng)(The Cochrane Collaboration),19,Iain Chalmers,對(duì)循證醫(yī)學(xué)的討論和批評(píng),難道過(guò)去醫(yī)學(xué)實(shí)踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？臨床經(jīng)驗(yàn)不是證據(jù)嗎？循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗(yàn)的作用是什么？如何將臨床研究的平均結(jié)果用于個(gè)體病人的診治？研究證據(jù)不存在時(shí)如何進(jìn)行循證決策？,20,21,2.經(jīng)典EBM,——循證臨床

7、實(shí)踐,“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施。 ” ——David Sackett, 1996,Muir Gray：遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)制訂關(guān)于一組病人、一個(gè)醫(yī)院、一個(gè)社區(qū)或一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理模式、公共衛(wèi)生措施和醫(yī)療衛(wèi)生政策的學(xué)問(wèn)。,22,3.循證醫(yī)療衛(wèi)生決策(eviden

8、ce-based decision making in health care),Muir Gray,是遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問(wèn)，包括針對(duì)個(gè)體病人循證臨床實(shí)踐和針對(duì)群體的宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策。,23,4.廣義的EBM,24,現(xiàn)有可用的資源,資源分配的價(jià)值取向,醫(yī)學(xué)決策的三要素,現(xiàn)有最好的證據(jù),EBM,,預(yù)防性乳腺切除術(shù)預(yù)防乳腺癌,25,Angelina Jolie,二、EBM實(shí)踐的步驟,1.確定擬弄清的問(wèn)題2.全面查找證據(jù)3

9、.嚴(yán)格的評(píng)價(jià)證據(jù)4.得出結(jié)論，用于決策5.后效評(píng)價(jià)，與時(shí)俱進(jìn),26,1.確定擬弄清的問(wèn)題,背景問(wèn)題一般知識(shí)問(wèn)題詞根+動(dòng)詞+疾病或疾病的某方面 何時(shí)發(fā)?。?是否有家族史？ 治療藥物有哪些？,27,前景問(wèn)題涉及疾病的轉(zhuǎn)歸、與臨床決策有關(guān)的問(wèn)題 通常包括4個(gè)基本成分：PICO P：patients I/C：intervention/comparison O：ou

10、tcomes用抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低急性缺血性腦卒中患者的遠(yuǎn)期死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)嗎？化療能否提高癌癥病人生存率？,28,29,（1）證據(jù)的分類,2.全面查找證據(jù),（2）證據(jù)的分級(jí),30,（3）文獻(xiàn)的檢索,檢索方法：計(jì)算機(jī)+手工 數(shù)據(jù)庫(kù)：Medline、Embase等 檢索詞與檢索策略：查全、查準(zhǔn),31,檢索詞與檢索策略,方法：列出與問(wèn)題有關(guān)的詞匯進(jìn)行組合問(wèn)題：長(zhǎng)期服用阿司匹林能否降低高血壓患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn) P

11、：高血壓 I：阿司匹林 O：心腦血管事件 S：RCT/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析,32,/乙酰水楊酸/抗凝劑……,/卒中/心肌梗死/缺血性心臟病……,檢索詞與檢索策略,表示相同要素的詞匯間用OR連接，不同要素的詞匯間用AND連接高血壓 AND (阿司匹林OR乙酰水楊酸OR抗凝劑OR……) AND (心腦血管事件OR卒中OR……) AND (RCT OR 系統(tǒng)評(píng)價(jià)OR Meta 分析)——可能與阿司匹林治療高血壓有關(guān)的RC

12、T或系統(tǒng)評(píng)價(jià),33,The effectiveness and safety of Chinese herbal medicines for hyperthyroidism.中藥治療甲亢的療效和安全性 P: Patients with hyperthyroidism. 研究對(duì)象：甲亢病人 I: Chinese medicinal herbs alone or Chinese medicinal herbs + anti-

13、thyroid drugs or radioactive iodine. 干預(yù)措施：中藥治療或中藥+西藥/放療 C: anti-thyroid drugs or radioactive iodine 對(duì)照措施：西藥或放療 O: recovery; relapse rates; adverse events etc. 結(jié)局：治愈；復(fù)發(fā)率；副反應(yīng) S: randomized clinical trials 研

14、究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),34,Search strategy (1): patients #1 hyperthyroidism #2 thyrotoxicosis #3 Graves' disease #4 or/1-3,35,Search strategy (2): intervetion #5 herbal extract$.mp. #6 herbal preparation$.mp #7 Plant Extra

15、cts #8 botanical extract$.ti,ab. #9 Plants, Medicinal #10 medicinal plant$.ti,ab. #11 Medicine, Kampo/ or Phytotherapy/ or Drugs, Chinese Herbal…… #26 or/5-25,36,Search strategy (3): study design #27 randomized co

16、ntrolled trial.pt. #28 controlled clinical trial.pt. #29 randomized.ab. #30 placebo.tw. #31 clinical trials as topic.sh. #32 randomly.ab. #33 trial.ti. #34 (crossover or cross-over or cross over).tw. #35 or

17、/27-34 #36 exp animals/ not humans.sh. #37 35 not 36,37,Search strategy (4) #38 4 and 26 and 37,38,——可能與中藥治療甲亢有關(guān)的RCT,3.嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù),真實(shí)性—隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)分組方法是否正確；是否正確做到了分配方案的隱藏；是否采用了盲法；失訪/退出比例是否采用了ITT(intention to tre

18、at)分析選擇性報(bào)告研究結(jié)果,39,可靠性：可信區(qū)間適應(yīng)性：研究對(duì)象的代表性,40,3.嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù),4.綜合分析，得出結(jié)論,肯定的最佳證據(jù)：推薦應(yīng)用無(wú)效或有害：建議停止應(yīng)用缺乏高質(zhì)量的證據(jù)：建議進(jìn)一步研究,41,根據(jù)各項(xiàng)研究之間是否存在異質(zhì)性，選擇進(jìn)行定性分析或者定量分析。,5.后效評(píng)價(jià)，與時(shí)俱進(jìn),證據(jù)永遠(yuǎn)不夠 不斷更新 終身教育,42,43,提出問(wèn)題,設(shè)計(jì)相關(guān)研究補(bǔ)充證據(jù),檢索文獻(xiàn),有相關(guān)文獻(xiàn),評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,有足夠高質(zhì)

19、量的證據(jù),綜合分析，得出結(jié)論,后效評(píng)價(jià)，不斷更新,推薦臨床或管理者使用,無(wú)相關(guān)文獻(xiàn),文獻(xiàn)數(shù)量不夠或質(zhì)量不高,選擇最佳證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù),逐級(jí)選擇次佳數(shù)據(jù)庫(kù),循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程,三、系統(tǒng)評(píng)價(jià),系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematic review)針對(duì)某個(gè)主題，系統(tǒng)、全面地收集此前所有的研究結(jié)果，用嚴(yán)格的評(píng)價(jià)原則和方法，篩選出符合要求的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出綜合結(jié)論，并隨著新的研究的出現(xiàn)不斷更新的過(guò)程。,44,系統(tǒng)評(píng)價(jià)的作用和意義,應(yīng)對(duì)信息爆炸的

20、挑戰(zhàn)避免“只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林”克服傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷,45,系統(tǒng)評(píng)價(jià)的步驟,1.提出問(wèn)題并制定文獻(xiàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)PICOS2.檢索文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞,46,3.選擇文獻(xiàn),47,收集的文獻(xiàn),可能合格的文獻(xiàn),閱讀題目/摘要,閱讀全文,合格，納入,不能肯定,與作者聯(lián)系,不合格排除,合格，納入,不合格，排除,不合格排除,4.評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,48,5.提取數(shù)據(jù),49,6.分析資料根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，選擇定量或定性分析7.結(jié)果報(bào)告與解釋

21、文獻(xiàn)選擇流程納入文獻(xiàn)的特征及質(zhì)量效果,50,國(guó)家精品課程資源網(wǎng)資源中心http://resource.jingpinke.com/,51,小結(jié),1.什么是EBM（EBM是用來(lái)干什么的）？2. 怎么來(lái)做（如何實(shí)踐EBM）？英文詞匯：Evidence-based medicine,52,是遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問(wèn)，包括針對(duì)個(gè)體病人循證臨床實(shí)踐和針對(duì)群體的宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策。,53,4.廣義的EBM,證據(jù)的分級(jí),54,55