預防醫(yī)學破傷風的臨床表現并發(fā)癥及治療原則

1、破傷風的臨床表現并發(fā)癥及治療原則,破傷風 tetanus,病原菌---G+的厭氧性梭狀芽胞桿菌---以芽孢狀態(tài)分布于自然界，土壤常見---污染率高（戰(zhàn)場中25-80%），發(fā)病率占1-2%---缺氧環(huán)境發(fā)病、新生兒臍帶消毒不嚴和產后感染、無傷口的隱源性破傷風,破傷風桿菌僅停留在傷口局部繁殖，外毒素---痙攣毒素、溶血毒素 痙攣毒素---與神經細胞的突觸結合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質 溶血毒素---心肌損害、局部組

2、織壞死,臨床表現,潛伏期 通常7日，1-2日至傷后數月或數年因清除病灶或異物發(fā)病肌肉痙攣順序肌緊張性收縮基礎上陣發(fā)性強烈痙攣面部表情肌---頸背腹---四肢肌---膈肌,臨床表現,張口困難“苦笑”面容“角弓反張” “側弓反張”呼吸暫停,“苦笑”面容,輕微的刺激，如聲、光、觸碰，或是咳嗽、吞咽、膀胱充盈等均可誘發(fā)少數為局限型發(fā)作，以受傷部位或鄰近肌肉持續(xù)性強直痙攣為主，可持續(xù)數周后消退，但亦可發(fā)展為全身型破傷風新生

3、兒表現為不能啼哭、吸乳，少活動、呼吸弱或困難,病程通常在3～4周左右，重癥在6周以上自第二周起痙攣發(fā)作頻度下降，癥狀逐漸減輕。但在痊愈后的一段時間內，某些肌群仍有肌緊張與反射亢進現象,并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)病變常見喉頭痙攣、呼吸肌膈肌痙攣---窒息，死亡的主要原因呼吸道分泌物淤積、誤吸---肺炎、肺不張。強烈肌痙攣---肌撕裂、關節(jié)脫位、骨折、舌咬傷 缺氧中毒---心動過速、心衰、心跳停止,鑒別診斷,腦膜炎狂犬病 有犬、貓咬傷史

4、，以吞咽肌痙攣為主?！翱炙保罅苛飨?。聞水聲或看見水，即出現咽肌痙攣士的寧中毒 癥狀與破傷風相似。但抽搐間歇期肌肉松弛，而破傷風的痙攣發(fā)作間期肌緊張仍持續(xù)如顳頜關節(jié)炎、癔病、子癇、低鈣性抽搐等,預防正確的傷口處理主動免疫 破傷風類毒素被動免疫 破傷風抗毒素（TAT） 人體破傷風免疫球蛋白(TIG),治療原則,破傷風是極為嚴重的疾病，一經確診，應送入監(jiān)護病房。采取

5、積極的綜合措施清創(chuàng)消除毒素來源，給予免疫制劑中和游離毒素，控制與解除痙攣、確保呼吸道通暢，防治并發(fā)癥等,傷口處理 #徹底清創(chuàng)，去除壞死、異物，必要時敞開傷口，以3%過氧化氫液或1?5000高錳酸鉀液浸濕敷料覆蓋#傷口已愈，則不需清創(chuàng),中和游離毒素 盡早使用TAT或TIG，因為破傷風毒素一旦與神經組織結合，則抗毒血清已無中和作用 控制與解除痙攣 若能有效控制痙攣發(fā)作，多數可明顯減少并發(fā)癥而獲治愈,保持呼吸道通暢

6、 氣管插管或氣管切開抗生素治療 青霉素、甲硝唑對破傷風桿菌最為有效，對其他感染的預防亦有作用 支持治療加強護理,預后轉歸與支持治療有關 局限型好于全身型 老年及嬰兒死亡率高 潛伏期死亡率高 需要通氣支持的死亡率高死因多與呼吸有關，嚴重心律紊亂及心臟停搏也是死因,氣性壞疽(gas gangrene),梭狀芽胞桿菌引起的急性特異性感染。 致病菌產生的外毒素可引起嚴重毒血癥及肌肉

7、組織的廣泛壞死。常發(fā)生在肌肉組織廣泛損傷或伴血管損傷以致局部組織供血不良的傷員,臨床表現,潛伏期一般1～4天，常在傷后3日發(fā)病，亦可短至6～8小時。 早期出現患肢沉重感，傷口劇痛、呈脹裂感。傷口周圍腫脹、皮膚蒼白，緊張且發(fā)亮。傷口有稀薄、漿液樣滲出液，可帶惡臭。輕觸傷口周圍可以感到捻發(fā)音，壓迫時有氣體與棕色滲液同時從傷口溢出。傷口暴露的肌肉失去彈性與收縮力，切割時不出血。,全身癥狀,病人神志清醒，可出現不安、淡漠及恐懼感。體溫可突

8、然升高，達40℃。呼吸急促、心率增速。病人可有惡心，嘔吐等。常有進行性貧血，病情進展，全身癥狀迅速惡化。晚期有嚴重中毒癥狀，可出現溶血性黃疸、外周循環(huán)衰竭、多器官功能衰竭。,診斷,傷口、傷肢劇烈疼痛，局部腫脹及皮膚張力增高區(qū)超出皮膚紅斑范圍，而周圍淋巴結無明顯腫大；病情進展迅速，出現心動過速、神志改變、全身中毒癥狀。傷口周圍皮膚捻發(fā)音； X平片檢查傷口肌群中有氣體存在；傷口分泌物的涂片檢查有大量革蘭染色陽性粗短桿菌而白細胞很少等是診

9、斷的重要依據。,治療,手術 徹底切除壞死組織并行筋膜切開減壓。傷口敞開，用氧化劑沖洗或濕敷。 抗生素治療 大劑量青霉素鈉，靜脈滴注，每日1000萬U；甲硝唑對厭氧菌有效。高壓氧治療 可抑制氣性壞疽桿菌生長、減少毒素生成。支持治療 少量輸血，靜脈補液。營養(yǎng)支持，采取必要的止痛、鎮(zhèn)靜、退熱等對癥處置，改善病人狀況。,預防徹底清創(chuàng)預防應用青霉素防止播散,抗菌藥物的合理應用,熟悉抗菌藥物的藥理性能、適應證、選藥與給藥的合理

10、方案抗菌藥物不能替代外科治療的基本原則 嚴格的無菌術、徹底的清創(chuàng)、感染灶的清除及膿腫引流，以及增加機體抵抗力不合理使用抗菌藥物，增加了致病菌的耐藥性，可導致二重感染（superinfection），還會引起過敏反應或毒性反應,預防用藥的主要適應證,①嚴重創(chuàng)傷，有嚴重污染及軟組織破壞的損傷②結腸手術前腸道準備③大面積燒傷，防止全身性感染發(fā)生④急癥病人身體其他部位有化膿性感染⑤病人防御機制受損，如營養(yǎng)不良、老年、糖尿病、

11、粒細胞減少，接受類固醇、免疫抑制劑、抗癌藥物治療的病人需要手術時⑥人造物留置手術，如關節(jié)、血管、心臟瓣膜置換⑧施行器官移植手術,治療外科感染,未局限化的外科感染，如急性蜂窩織炎、淋巴管炎、丹毒、骨髓炎、化膿性關節(jié)炎等。早期抗菌藥物治療，感染常可痊愈。結合手術治療外科感染，如急性腹膜炎、肝膿腫、化膿性膽管炎、氣性壞疽等，使用抗生素提高手術的安全性與治愈率。輕微感染可以口服抗生素門診治療，嚴重感染則通常需靜脈給藥。,抗菌藥物選擇,應

12、根據抗菌譜選擇有效的抗菌藥物，同時應考慮抗菌藥物的臨床藥理學與藥代動力學特點。 在治療的最初階段，通常缺乏感染病原菌的詳細資料，抗菌藥的選用是經驗性的。根據診斷來選擇抗菌藥物，主要依據各種致病菌引起感染的一般規(guī)律、臨床表現、膿液性狀等估計致病菌種，選擇適當抗菌藥物 。,不同部位的感染與病原菌,癰、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染丹毒、蜂窩織炎主要是溶血性鏈球菌引起腹內外科感染常是需氧、厭氧菌的混合感染植入物引起的感染主要是金黃色葡

13、萄球菌及表皮葡萄球菌引起,依據可能致病菌選擇,盡可能獲取滲出液或膿液，涂片作革蘭染色檢查確定有無致病菌、何種致病菌，可以針對性選擇藥物。依據細菌學檢查及藥敏更換有效的藥物，或據此選用毒性較小或價格更為合理的藥物。細菌敏感度測定雖是體外試驗，但實踐表明離體與體內抗菌作用相符率超過70%。,聯合使用抗菌藥物,產生協(xié)同作用以提高抗菌效能，降低個別藥物劑量、減少毒性反應，防止及延遲細菌耐藥性。主要用于： ①多種細菌的混合感染；②單