lc術后膽囊管殘端過長與繼發(fā)性膽總管結石形成26例臨床分析

1、2 0 1 1 年第 1 5 卷第 9 期 實 用 臨 床 醫(yī) 藥 雜 志 J o u r na lo fC 1 i n i c a lMe d i c i n ei nP r a c t i c e·1 2 3 ·L C術后 膽囊管殘端過長 與繼發(fā) 性膽 總 形成 2 6例 臨床 分 析 何 振 飛 ( 江蘇省常州市第二人 民醫(yī) 院 普外科 ， 江蘇 常州 ， 2 1 3 0 0 3 )管結石 摘 要 ：目的

2、探討 腹腔鏡 膽囊 切除術 ( L C ) 術后膽囊管殘端過長與繼發(fā)性膽總管結石形 成的診斷 、 預 防和治療 。方法 回顧性分析 2 6 例 L C術后膽囊管殘端過長與繼發(fā)性膽 總管結石形成患者 的臨床處 理經(jīng)驗 。結果 2 6 例患者均經(jīng)磁共 振胰膽 管成像 ( MR C P ) 檢查明確診斷 。2 6 例患者中 2 0 例行 經(jīng)腹手術 治療 ， 4 例經(jīng) 十二指腸 內(nèi)鏡行 O d d i 括約肌切開取石 。2例行 非手 術治療后膽

3、總管結石 自行排出 。結論 M R C P檢查可有效預防和診斷 L C術后膽 囊管殘端過長 與繼發(fā)性膽 總管結石形 成 ， 開 腹手術治療能徹底去除病因 ， 并防止膽總管結石的復發(fā)。關鍵詞 ： 腹 腔鏡膽囊切 除術 ； 膽囊管殘端過長 ； 膽 總管結石 中圖分類號 ： R6 5 7 ． 4文獻標 志碼 ： A文章編號 ： 1 6 7 2 —2 3 5 3 ( 2 0 1 1 ) 0 9 — 0 1 2 30 2Ex c e s s i

4、v e l yl o n gc y s t i cd u c tr e m n a nta f t e rl a p a r o s c o pi cc h o l e c y s t e c t o m ya n ds e c o n da r yc o m m o nb i l ed u c ts t o n e s ：c l i n i c a la n a l y s i so f2 6c a s e sHE Zh e n—

5、f e i( C h a n g z h o uN o ． 2Ho s p i t a l ，C h a n g z h o u， J i a n g s u， 2 1 3 0 0 3 )A B S T R A C T： 0b j e c t i v eT od i s c u s sh o w t od i a g n o s e ， p r e v e n ta n dt r e a te x c e s s i v e l yI

6、 o n gc y s t i cd u c tr e mn a n ta f t e rl a p a r o s c o p i cc h o l e c y s t e c t o mya n ds e c o n d a r yc o mmo nb i l ed u c ts t o n e s ．M e t h o d sEx p e r i e n c ei nh a n d l i n g2 6c a s e swi t

7、he x c e s s i v e l yl o n gc y s t i cd u c tr e mn a n ta f t e rl a p a r o s c o p i cc h o l e —c y s t e c t o mya n ds e c o n d a r yc o ／ n ／ n o nb i l ed u c ts t o n e sh a sb e e nr e v i e we da n da n a l

8、 y z e d ．Re s u l t sTwe n t y— s i xc a s e swe r ea l ld i a g n o s e db yM RCPe x a mi n a t i o n ． Twe n t yc a s e st o o kl a p a r o t o mys u r g e r y ．F o u rc a s e sr e mo v e dc o mmo nb i l ed u c ts t o

9、 n e sb ye n d o s c o p i cs p h i n c t e r o t o my ( E S T)wi t hd u o d e n u m e n d o s c o p y ．Twoc a s e st o o kn o n— s u r g i c a lt r e a t me n ta n dc o mmo nb i l ed u c ts t o n e sd i s —c h a r g e

10、da u t o ma t i c a l l y ．C o n c l u s i o nMRCPe x a mi n a t i o nc a ne f f e c t i v e l yd i a g n o s ea n dp r e v e n te x c e s —s i v e l yl o n gc y s t i cd u c tr e mn a n ta f t e rl a p a r o s c o p i c

11、c h o l e c y s t e c t o mya n ds e c o n d a r yc o mmo nb i l ed u c ts t o n e s ．La p a r o t o m ys u r g e r yi st h ema i nt r e a t m e n twh i c hc a nc o mp l e t e l yr e mo v et h ec a u s ea n dp r e —v e n

12、 tr e c u r r e n c eo fc o mmo nb i l ed u c ts t o n e s ．KEY W ORDS ：l a p a r o s c o p i cc h o l e c y s t e c t o my；e x c e s s i v e l yl o n gc y s t i cd u c tr e mn a n t ；c o I n l n o nb i l ed u c ts t o n

13、 e s腹腔鏡膽囊切 除術 ( L C ) 目前 已成為膽囊結 石病 的首選治療方法 ， 具有對患者全身及腹腔局 部干擾少 ， 術后疼痛輕 ， 住 院時間短， 形成瘢痕小 等優(yōu)點 。適應證 與經(jīng)腹手 術相 同? 1 。 目前 已在 各級醫(yī)院廣泛開展。常見并發(fā)癥有 出血、 膽漏 、 膽 管損傷、 內(nèi)臟 器官損傷 、 切 口感染 、 切 口疝 等[。其中 L C術后膽囊管殘端過長導致術后繼發(fā)性膽 總管結石形成是相對少見的遠期并發(fā)癥之一 ，

14、主 要與術者術 中膽囊管解剖不夠徹底及膽囊管 的解 收稿 日 期 ： 2 0 1 1 — 0 3 — 0 4剖變異有關 。筆者 回顧性分析 了本 院 2 0 0 7年 6月 -2 0 1 0 年 1 0 月診斷和治療 的 2 6 例 L C術后膽 囊管殘端過長繼發(fā)術后膽總管結石形成患者的臨 床診治經(jīng)驗 ， 現(xiàn)報告如下。1 材料 與方法 本組共納 入患者 2 6 例 ， 其 中男 8例 ， 女 1 8例 ， 平均年齡 5 6 歲( 4 5

15、 ～7 6 歲 ) 。2 6 例患者 中 2 0例膽囊管 有解剖變 異 ， 6 例未 見 明顯 變異 。 所 有 · 1 2 4 ·實 用 臨 床 醫(yī) 藥 雜 志 第 1 5 卷 患者均經(jīng) B超和磁共振胰膽管成像( MR C P ) 檢查 確診 ， 其 中 2 0 例行經(jīng)腹手術治療 ， 行過長膽囊管 殘端切除 ， 膽 總管切開 取石 T管引流術 ， 術 中行 膽道鏡檢查和協(xié)助取石。4 例經(jīng)十二指腸 內(nèi)鏡行 O d

16、d i 括約肌切開取石。2 例行非手術治療后膽總 管結石 自行排出。2 結 果 L C術后膽囊管殘端過長是術后繼發(fā)性 膽總 管結石形成的重要原因之一 ， B超和 MR C P檢查 可明確診 斷。MR C P檢查 具有 明顯優(yōu) 勢。如無 明顯禁忌 ， 經(jīng)腹手術治療是徹底去除病 因， 防止膽 總管結石復發(fā)的主要治療方法。L C術前常規(guī)行 MR C P檢查 ， 有助于 了解有無膽囊管 的解剖變異 及膽囊管結石存 在 ， 以指導 L C手術或選

17、擇 經(jīng)腹 手術 ， 降低術后膽囊管殘端過長的可能性。3 討 論 3 ． 1 診 斷 凡是 L C術 后發(fā)生膽 總管結石 的患者 ， 如有 條件 ， 除 B超和腹 部 C T檢查外 ， 均應行 MR C P或內(nèi)窺鏡逆行 膽胰管造影 ( E R C P ) 檢查 ， 以明確 有無膽囊管殘端過長。因 L C術后膽囊管殘端過 長 ， 尤其是膽囊管殘端存在炎癥時， 膽汁在局部淤 積 ， 排泄不暢， 易形成結石并排入膽總管 ， 形成繼 發(fā)性膽總管結

18、石 _ 3 _ 3 。其 中 MR C P檢查具有 無創(chuàng) 傷 、 無放射性 的特點_ 4J 。MR C P檢查可 以清晰顯 示膽總管結石和殘留的膽囊管 ， 以及殘 留的膽囊 管和膽總管的解剖關系。部分患者可見殘 留的膽 囊管 內(nèi)細小泥沙樣結石延續(xù)至膽總管 內(nèi)， 而膽總 管下段有較大結石。讀 片時要結合 MR C P原始 的橫斷面圖像 ， 可以更清晰地 了解膽道情況。L C術后膽囊管殘端過長與繼發(fā)性膽總管結石形成須 與以下 3 種情況相鑒

19、別 ： ① 術前膽總管存在原發(fā) 性或繼發(fā)性結石 ， 術前和術中未能發(fā)現(xiàn)， 術后 出現(xiàn) 癥狀時發(fā)現(xiàn)膽總管結石。② 術前漏診肝 內(nèi)膽管 結石或膽總管 以外的肝外膽管結石 ， 術后出現(xiàn)癥 狀時發(fā)現(xiàn)膽總管結石。③ 術中處理不當 ， 致膽囊 結石 ， 尤其是膽囊管結石排入膽總管并未能及時 發(fā) 現(xiàn)和處 理 。3． 2 預 防 與經(jīng)腹膽囊切 除術一樣 ， L C也要求 切除膽 囊時解剖出膽囊管和肝總管 ， 在距離膽總管 3 ～5m m處鉗夾并切斷膽囊

20、管 5。膽囊管與膽總管結 合的形式和部位多變 ， 常見的有 9 種情況_ 6J 。建 議有條件 的醫(yī)院可在 L C術前常規(guī)行 MR C P檢 查 ， 檢查時間離手術時間越近越好 ， 以避免檢查后 至術前有膽囊結石排人膽總管的可能。了解有無 膽囊管的解剖變異及膽囊管結石存在 ， 以指導 L C或選擇經(jīng)腹手術 。必要時術 中可行膽總管探查或 行經(jīng)膽囊管膽道造影檢查 ， 以避免殘留過長 的膽 囊管和殘留膽總管結石。必要時及時中轉經(jīng)腹手 術

21、， 以免出現(xiàn)更多 的并發(fā)癥l 7J 。對 于 L C初學術 者建議嚴格選擇適當?shù)氖中g患者。3 ． 3治療 一 是經(jīng)腹手術治療 ， 行過長膽囊管殘端切除 ，膽總管切開取石 T管引流術 ， 術中行膽道鏡檢查 和協(xié)助取石 ， 可同時治療膽囊管殘端過長和繼發(fā) 的膽總管結石 。二是對有經(jīng)腹手術禁忌證或患者 不愿意行經(jīng)腹手術治療的患者可考慮經(jīng)十二指腸 內(nèi)鏡行 O d d i 括約肌切開取石。但 目前該方法存 在爭論。對于膽囊管殘端過長 ， 尤其是存

22、在膽囊 管的解剖變異的患者 ， 經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡行 O d d i 括 約肌切開取石一則成石 的主要病 因( 過長的膽囊 管殘端) 未能去除， 二則可能損傷 O d d i 括約肌功 能 ， 增加腸道細菌經(jīng)十二指腸乳頭進入膽道 的可 能性 ， 出現(xiàn)了成石的另一誘因， 易引起膽總管結石 的復發(fā)。且經(jīng)十二指腸 內(nèi)鏡行 O d d i 括約肌切開 取石存在一定的并發(fā)癥¨ 8 j ， 在該技術不夠熟練 的醫(yī)療單位更易發(fā)生 ， 因此有一定

23、的局限性。另外 部分膽總管結石經(jīng)非手術治療后結石 自行排出的患者也可考慮行經(jīng)腹手術治療 ， 防止膽總管結石 復發(fā)或出現(xiàn)急性膽管炎和急性胰腺炎等并發(fā)癥。對不愿接受手術治療的患者 ， 建議定期隨診 ， 復查 B超 ， 有條件可復查 MR C P ，同時給予消炎利膽 治療 參考文獻 [ 1 ] 吳在德 ， 吳肇漢 ． 外科學 [ M] ． 7版． 北京 ： 人 民衛(wèi)生 出版 社 ， 2 0 0 8 ： 2 2 9 ．[ 2 ] 黃 潔夫主譯

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