北京市醫(yī)療美容?？茩C(jī)構(gòu)病歷書寫質(zhì)量評估表

1、附件 1北京市醫(yī)療美容專科機(jī)構(gòu)病歷書寫質(zhì)量評估表（門診病歷質(zhì)量評估）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 評估人： 評估日期： 年 月 日項(xiàng)目 內(nèi)容 查閱情況 備注式樣 質(zhì)控中心推薦式樣 是 否1、病案號 有 無2、就診時(shí)間 有 無3、主訴 有 無4、現(xiàn)病史 有

2、 無5、既往史 有 無6、查體 有 無7、診斷 有 無8、輔助檢查 有 無8、手術(shù)知情同意書或非手術(shù)治療同意書 有 無9、麻醉知情同意書 有 無10、手術(shù)護(hù)理記錄單 有 無11、麻醉記錄單 有 無內(nèi)容12、術(shù)前、術(shù)后照片 有 無保護(hù)方法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

3、 評估人： 評估日期： 年 月 日項(xiàng) 目 要 求 分值 減分原因 減分 備注局部或全身表現(xiàn)及處理。治療完成后即刻采用了何種處理。注射部位出血狀況與止血方法。治療過程中的患者狀況。治療中用藥情況。繪圖：內(nèi)容應(yīng)包括治療部位，病變的特點(diǎn)（斑或皺紋等的多少與嚴(yán)重程度） ，范圍，注射的進(jìn)針方向等內(nèi)容。簽名： 應(yīng)簽全名。治療后醫(yī)囑患者治療后應(yīng)注意的問題、需進(jìn)行其他輔助治