如何才能提高醫(yī)療機構的病歷書寫質量

1、如何才能提高醫(yī)療機構的病歷書寫質量？如何才能提高醫(yī)療機構的病歷書寫質量？蕪湖市第一人民醫(yī)院羅和平病歷是指醫(yī)務人員通過問診、查體、實驗室檢查、器械檢查、診斷、鑒別診斷、治療、護理等全部醫(yī)療活動收集的資料，進行邏輯思維整理形成的全部醫(yī)療工作的真實記錄，是醫(yī)務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖形、影像、切片等資料的總和。下面就如何提高所在醫(yī)療機構病歷書寫質量（這里主要指住院病歷書寫質量），談談個人看法，僅供參考。一、要以科學嚴謹?shù)膽B(tài)度編寫本

2、院的病歷書寫規(guī)范在抓本醫(yī)療機構的病歷書寫質量之前，應要統(tǒng)一制定本醫(yī)療機構的病歷書寫規(guī)范（下簡稱“規(guī)范”）。在制定“規(guī)范”時，應以衛(wèi)生部和本省的“規(guī)范”為準則，兼顧部頒或廳頒的其他有關的規(guī)定（如血制品管理規(guī)定、抗菌藥物使用管理規(guī)定、藥品管理規(guī)定及醫(yī)療核心制度等），本著從嚴不求松的原則，充分汲取各自的精華，來完善、細化符合自身醫(yī)療機構實際情況的“規(guī)范”或標準。如我院制定本院的“規(guī)范”時，就以2004年（修訂版）安徽省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《病歷書寫規(guī)

3、范》和2010年2月衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》為依據。當然，對于上述兩個“規(guī)范”仍沒有講明的地方，我們采取的辦法是結合臨床實際，參考上級部門來檢查時的專家意見，質控科先拿一個標準，再在科主任會上討論通過。如部頒“規(guī)范”對急會診的要求是10分鐘內到，而廳頒“規(guī)范”還是要求15分鐘內到，那么我院就執(zhí)行部頒“規(guī)范”要求。又如部、廳頒的“規(guī)范”里，對入院記錄中要不要寫“修正診斷或補充診斷”一項，均沒有說清楚或明白，那么質控科就通過上面辦法

4、，并作出規(guī)定，在入院記錄中無需書寫“修正診斷或補充診斷”。如在診療過程中，出現(xiàn)新的診斷，則要求在病程錄中作詳細記錄，同時要求在出院記錄和首頁中注明。通過上述方法，經過幾年的實踐，本人認為對我院近幾年病歷書寫質量的提高，起著重要的作用。同時，本人認為上述辦法對于職能部門在制定其他方面的標準時，也有很好的借鑒作用。二、提高病歷質量，重在落實制度任何一項制度或標準制定以后，重點就是落實，病歷書寫規(guī)范也不例外。對于抓病歷書寫質量的提高，一般可分

5、兩個階段：初期，要先從形式上側重，兼顧內容上來抓；等大家在形式上都統(tǒng)一了以后或養(yǎng)成習慣之后（這大概需要1～2年時間），再從內容上為重點，兼顧形式來抓。故一定要根據本院當前的實際情況來抓，以便達到持續(xù)改進的目的。因為患者病情錯綜復雜、千變萬化，在抓病歷質量時，要在保證所有病歷質量提高的基礎上，職能部門在日常工作時應有所側重。通過幾年的實踐摸索，本人認為醫(yī)院應重點關注以下幾類特殊病例的病歷檢查工作，即危重病例、疑難病例、會診病例、輸血病例、

6、死亡病例、重大（新開展、致殘）手術病例、特殊診療病例及臨床科室開展新技術項目的病例。也因為這些病例容易引發(fā)醫(yī)療糾紛、出現(xiàn)醫(yī)療安全隱患或事故。病歷書寫質量的提高光靠職能部門來抓，是遠遠不夠的，必須配套嚴格的實施細則或獎懲措施，同時明確臨床科主任是第一責任人，才能抓好這項工作。當然，院部領導的支持也是至關重要的。如我院依據本院制定的“規(guī)范”，根據運行病歷和歸檔病歷的側重點不同（前者側重書寫病歷的及時性，后者側重病歷書寫的完整性），分別制定了

7、運行病歷檢查評分標準及實施細則和歸檔病歷檢查評分標準及實施細則，收到了明顯的效果。具體的作法是：運行病歷扣分由書寫病歷者承擔60%、治療組長承擔35%、科主任承擔5%；而歸檔病歷扣分與書寫病歷者無關，由科主任承擔60%、治療組長承擔40%。另外，在同一次檢查中發(fā)現(xiàn)同一個科室有兩份以上“丙級”病歷，對科主任及科室進行全院通報批評，相關責任人待崗培訓，同時取消科主任及相關責任人年度評先評優(yōu)的資格。總之，病歷書寫質量的提高并非一日之功，要求全