病歷書(shū)寫規(guī)范及質(zhì)量控制

1、醫(yī)務(wù)科,病歷書(shū)寫規(guī)范,病歷是醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程的真實(shí)記錄,不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護(hù)各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的正誤。還是臨床醫(yī)、教、研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻(xiàn)資料。更是醫(yī)患糾紛時(shí)醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商談判、鑒定評(píng)議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書(shū)證和主要證據(jù)來(lái)源。,病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控的主要對(duì)象和目標(biāo)，也是終末醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)

2、的依據(jù)和承載體。因此，不斷提高病歷書(shū)寫的內(nèi)涵質(zhì)量，是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、落實(shí)執(zhí)行醫(yī)療核心制度、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段之一，這才是貫徹和實(shí)施《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》的目的和意義所在。,根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)，2010年3月1日，衛(wèi)生部頒布實(shí)施了修訂完善后《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》。2011年1月廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫規(guī)范與管理規(guī)定（第三版）。,,病歷書(shū)

3、寫基本要求,第四條 病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆（如麻醉記錄單、疾病證明書(shū)及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書(shū)）。第五條 病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但疾病名稱不能中外文混用，如肺Ca。簡(jiǎn)化字、外文縮寫字母，一律按國(guó)家規(guī)定和國(guó)際慣例書(shū)寫，不得自行濫造。,第六條 病歷書(shū)寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通

4、順，標(biāo)點(diǎn)正確。,第七條 病歷書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，修改人簽名，并注明修改的日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。每頁(yè)面修改不超過(guò)兩處，否則由原來(lái)記錄者及時(shí)重抄（上級(jí)醫(yī)師審閱修改者除外）。第九條 病歷書(shū)寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。,病歷書(shū)寫基本要求,第十條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行

5、為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,第十一條 “相應(yīng)醫(yī)師”的界定及要求：經(jīng)治醫(yī)師是指取得醫(yī)師資格并注冊(cè)后的醫(yī)師；試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生指被醫(yī)療機(jī)構(gòu)錄用尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，以下簡(jiǎn)稱試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生；實(shí)習(xí)期醫(yī)師指醫(yī)學(xué)生最后一年臨床實(shí)習(xí)階段。,病歷書(shū)寫基本要求,第十二條 病歷中的各種檢查報(bào)告單

6、應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序粘貼，用紅色墨水筆標(biāo)記。第十三條 病歷中的疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書(shū)寫和編碼應(yīng)符合衛(wèi)生部規(guī)定使用版本的《國(guó)際疾病分類》（ICD-l0或 ICD-9-CM-3 ）的規(guī)范要求。第十六條 醫(yī)療文書(shū)中的各級(jí)簽名均不得代簽，也不得模仿他人簽名。,1.凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒(méi)有可填內(nèi)容的，填寫“—”。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫“—”。2.醫(yī)療付款方式分為：（1）社會(huì)基

7、本醫(yī)療保險(xiǎn)；（2）公費(fèi)醫(yī)療；（3）大病統(tǒng)籌；（4）商業(yè)保險(xiǎn)；（5）自費(fèi)醫(yī)療；（6）新農(nóng)合；（7）其他。應(yīng)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。,病案首頁(yè)填寫規(guī)范要求,病案首頁(yè)填寫規(guī)范要求,3.職業(yè)：需填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民、學(xué)生等，但不能籠統(tǒng)填寫工人。4.身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫身份證號(hào)。,5.工作單位及地址：指就診時(shí)患者的工作單位及地址。

8、6.戶口地址：按戶口所在地填寫。7.轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。,病案首頁(yè)填寫規(guī)范要求,8.實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2015年6月12日入院，2015年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。9.門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。,病案首頁(yè)填寫規(guī)范要求,10.入院時(shí)情況 危：指患者生命體征不平穩(wěn)，時(shí)刻威脅患者生命，需要立即搶救的

9、 急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療處理的。（急：既包括有病重患者、也有病情需要緊急處理的普通患者）。 一般：指除危、急情況以外的其他情況。,病案首頁(yè)填寫規(guī)范要求,,11.入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師（或主治以上職稱的醫(yī)師）首次查房所指出的診斷。12.入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。,,病案首頁(yè)填寫規(guī)范要求,13.出院診斷：指患者出院時(shí)醫(yī)師所做的最后診斷。 主要診斷：指

10、本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。 產(chǎn)科的主要診斷：是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。,病案首頁(yè)填寫規(guī)范要求,14.醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染

11、欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］2號(hào)）執(zhí)行。,病案首頁(yè)填寫規(guī)范要求,15.病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。16.損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服XX藥物/毒物等。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。17.治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，

12、但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢Ⅰ式切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計(jì)為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。,病案首頁(yè)填寫規(guī)范要求,18.好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。 19.未愈：指疾病經(jīng)治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)（無(wú)變化）或惡化。 20.死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。 21.其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者。,

13、病案首頁(yè)填寫規(guī)范要求,22.ICD－10：指國(guó)際疾病分類第十版。23.藥物過(guò)敏：需填寫具體的藥物名稱。24.HBsAg：乙型肝炎表面抗原。 25.HCV－Ab：丙型肝炎病毒抗體。 26.HIV－Ab：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。27.輸血反應(yīng)：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。,病案首頁(yè)填寫規(guī)范要求,28.診斷符合情況： 符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷

14、的前三個(gè)之一相符時(shí)，計(jì)為符合。 不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。 不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無(wú)法做出判別。,病案首頁(yè)填寫規(guī)范要求,臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下： （1）出院主要診斷為腫瘤，無(wú)論病理診斷為良、惡性、均視為符合 （2）出院主要診斷為炎癥，無(wú)論病理診斷是特異性，或非特異性感染均視為符合。 （3）病理診斷與出院診斷

15、前三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合。 （4）病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)為不肯定。,病案首頁(yè)填寫規(guī)范要求,29.搶救：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）患者搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過(guò)），無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算。 搶救成功次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)： （1）對(duì)于急、危重患者的連續(xù)搶救，使其病情等到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。 （2）經(jīng)搶救的患者，如果病情平穩(wěn)24小時(shí)以

16、上再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。,病案首頁(yè)填寫規(guī)范要求,（3）如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。（4）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。 30.病例分型：病案首頁(yè)填寫的病例分型，要與入院記錄中經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)的病例分型相吻合。,病案首頁(yè)填寫規(guī)范要求,31.簽名 醫(yī)師：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任

17、醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由指定的病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。,病案首頁(yè)填寫規(guī)范要求,編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。 質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。 質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。 日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。32.手術(shù)、操作編碼：指ICD－9－CM3的編碼。,病案首頁(yè)

18、填寫規(guī)范要求,33.手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。34.麻醉分級(jí)：按ASA分級(jí)填寫。35.切口愈合等級(jí)：I/甲、I/乙、I/丙、II/甲、II/乙、II/丙、III/甲、III/乙、III/丙。,病案首頁(yè)填寫規(guī)范要求,36.隨診：指需要隨診的病例，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時(shí)間37.示教病例：指有教學(xué)意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。38.病案質(zhì)量：按醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)填寫。,病案

19、首頁(yè)填寫規(guī)范要求,住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求,入院記錄書(shū)寫內(nèi)容及要求 1.患者一般內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻狀況、出生地、 身份證號(hào)碼、職業(yè)、住址、入院日期、病史陳述者、記錄日期。 2.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 要求：①主訴要簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字。 ②有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天。

20、 ③不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀。 ④能反應(yīng)疾病起病方式。 如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性；持續(xù)時(shí)間為20年——慢性 ⑤要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞。,入院記錄書(shū)寫內(nèi)容及要求,3.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫?，F(xiàn)病史書(shū)寫內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，睡

21、眠、飲食、大小便等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等4.既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。5.個(gè)人史：包括出生生長(zhǎng)地，文化程度，工作性質(zhì)條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，有無(wú)疫水接觸史及是否到過(guò)流行病疫區(qū)，生活習(xí)慣及有無(wú)煙酒、藥物嗜好，性格、有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史；男性患者的婚姻史以及有無(wú)冶游史。,

22、入院記錄書(shū)寫內(nèi)容及要求,6.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。7.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。8.體格檢查：按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺臟、心臟、血管

23、），腹部（肝、脾等），直腸、肛門、外生殖器，脊柱、四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,入院記錄書(shū)寫內(nèi)容及要求,9.?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。10.輔助檢查：指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。11.初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。12.入院時(shí)病例分型：A、B、C、D四

24、型。13.書(shū)寫入院記錄的醫(yī)師簽名。14.上級(jí)醫(yī)師查房后對(duì)初步診斷的更改，應(yīng)用紅筆做出修正診斷并簽名。,首次病程記錄書(shū)寫要求,1.一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、因何主訴于何年、 月、日、時(shí)、分急診或非急診入院。2.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全 面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和 具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。3.初步診斷：包括主要、次要的疾病，對(duì)待查病例應(yīng)列出

25、 可能性較大的診斷。4.診斷依據(jù)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出診斷依據(jù)。,首次病程記錄書(shū)寫要求,5、鑒別診斷：對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，包括需鑒別的疾病名稱及鑒別要點(diǎn)。對(duì)診斷明確可不與其他疾病鑒別，但必須表述該疾病已確診，如“鑒別診斷：胃癌已做病理為。。。。。。，無(wú)需與其他疾病鑒別”。6、診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。7、首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成。,日常病程記錄內(nèi)容,患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實(shí)驗(yàn)室及器械

26、檢查資料；醫(yī)師根據(jù)前兩項(xiàng)資料對(duì)病情和治療作出的分析和判斷；進(jìn)一步檢查和治療的計(jì)劃。包括下列各項(xiàng)：1、患者的病情變化情況：包括患者的主觀感覺(jué)和醫(yī)務(wù)人員客觀檢查所見(jiàn)，如患者的癥狀、體征，尤其是新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及患者的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動(dòng)、睡眠、體溫、大小便等，同時(shí)對(duì)發(fā)生變化的原因加以分析討論。2、診療計(jì)劃執(zhí)行情況：各種診療措施效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，原診療計(jì)劃是否繼續(xù)執(zhí)行或修改、補(bǔ)充及其依據(jù)；醫(yī)囑增加、更改、停止的理

27、由；以及結(jié)合本學(xué)科最新進(jìn)展對(duì)患者的診療提出個(gè)人的見(jiàn)解等。,日常病程記錄內(nèi)容,3、各種會(huì)診的意見(jiàn)及執(zhí)行情況；除單獨(dú)專頁(yè)“會(huì)診單”外，當(dāng)天的病程記錄也應(yīng)簡(jiǎn)明扼要記錄會(huì)診意見(jiàn)，包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史、體征的補(bǔ)充、進(jìn)一步診療意見(jiàn)以及執(zhí)行情況。4、重要的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，并進(jìn)行前后對(duì)比，分析其在診斷及治療上的意義，提出應(yīng)采取的措施。,日常病程記錄內(nèi)容,5、在病程記錄中反映重要診療告知項(xiàng)目。診治過(guò)程中施行的有創(chuàng)及特殊診療操作項(xiàng)目，按照操作規(guī)程作

28、好相關(guān)記錄（大型、特殊復(fù)雜項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體要求另頁(yè)記錄），有操作者、記錄者簽名。6、病程記錄中應(yīng)有出院前一天（或出院當(dāng)天）的情況記錄，包括癥狀、體征、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見(jiàn)、出院帶藥以及向患者及其親屬交待的事項(xiàng)。,日常病程記錄內(nèi)容,7.手術(shù)科室患者的病程記錄，除以上一般內(nèi)容外，還有以下要求： ①患者病情較重或手術(shù)難度較大（C、D型病例）時(shí)，要有術(shù)前討論記錄。新開(kāi)展手術(shù)、第一次術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥再次手術(shù)的也要求有術(shù)前討論記錄

29、。 ②手術(shù)前一天應(yīng)書(shū)寫術(shù)前小結(jié)。 ③手術(shù)前有第一手術(shù)者查看患者的病程記錄。 ④術(shù)前、術(shù)后要有麻醉醫(yī)師查看患者記錄（應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)訪視；病危、病重患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)訪視），記錄內(nèi)容要求具體，由麻醉醫(yī)師書(shū)寫。,日常病程記錄內(nèi)容,⑤術(shù)后至少連續(xù)3天書(shū)寫病程記錄（包括術(shù)后當(dāng)天書(shū)寫的術(shù)后首次 病程記錄），此3天內(nèi)要有手術(shù)者和主治醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記 錄，術(shù)后首次病程記錄由術(shù)者或委托第一助手在送患

30、者回病房后 即刻完成。 ⑥應(yīng)有出院前一天（或出院當(dāng)天）的情況記錄，包括癥狀、體征、 術(shù)后傷口情況、有無(wú)引流管、拆線與否、出院帶藥以及向患者及 其家屬交代的事項(xiàng)。,日常病程記錄內(nèi)容,特別強(qiáng)調(diào)：1.對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫病程記錄，每天至少1次，記 錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。3.對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。4.階段小結(jié)

31、：是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所做病情及診 療情況總結(jié)。階段小結(jié)內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、 性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目 前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求,上級(jí)醫(yī)師查房包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師查房。病危患者入院后當(dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時(shí)內(nèi)要有不同級(jí)別的三級(jí)醫(yī)師查房記錄。病重患者入

32、院后，24小時(shí)內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。,上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求,一般患者入院后，48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1～2次查房記錄。新入院患者3日內(nèi)必須有1次主任或副主任醫(yī)師查房記錄，此后普通病程中，1周內(nèi)至少要有一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。,搶救記錄的書(shū)寫要求,患者入院時(shí)病情危重或病情惡化，應(yīng)及時(shí)開(kāi)具書(shū)面的病危通知書(shū)，一式兩聯(lián)（復(fù)寫）要有患者家屬的回執(zhí)簽名，一聯(lián)交患者家屬，二聯(lián)貼病歷內(nèi)臨時(shí)醫(yī)囑后面。對(duì)發(fā)出書(shū)面病危通

33、知，并采取搶救措施的，要有“搶救記錄”。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。由在場(chǎng)的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師及時(shí)詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,搶救記錄的格式,搶 救 記 錄2015－3－1 10：00 患者于 時(shí) 分出現(xiàn) ，經(jīng)給予_________

34、____________________________________________________ 至××時(shí)病情 ，繼續(xù)觀察治療（或病情惡化、臨床死亡前情況、時(shí)間）。參加搶救人員：主任或副主任醫(yī)師×××、主治醫(yī)師×××、住院醫(yī)師×

35、××、護(hù)士×××。參加搶救最高職稱醫(yī)師簽名 簽名：________________,轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式,轉(zhuǎn)科記錄不另立專頁(yè)，在病程記錄內(nèi)接著書(shū)寫。 轉(zhuǎn) 出 記 錄2015－3－1 10：00 患者×××，男，26歲，因___________________

36、_______________ 目前診斷：____________________________________________________

37、 轉(zhuǎn)科（出）目的、會(huì)診意見(jiàn)及提請(qǐng)接收科注意的事項(xiàng)________________

38、 簽名:×××,轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式,轉(zhuǎn) 入 記 錄2015－3－1 15：00 患者×××，男，2

39、6歲，2015－2－22入院，2015－3－1 10：20由××科轉(zhuǎn)入。因_______________________________________________ 入院診斷：1．________________________________________________ 2．__________________________________

40、______________ 轉(zhuǎn)入時(shí)情況：_______________________

41、__________________________ 轉(zhuǎn)入診斷：1．________________________________________________ 2．___________________________________________

42、_____ 診療計(jì)劃：1．________________________________________________

43、 2．________________________________________________

44、 簽名:×××,轉(zhuǎn)院記錄書(shū)寫要求,要求：住院患者因病情需轉(zhuǎn)他院治療，必須書(shū)寫轉(zhuǎn)院記錄，交患者或其家屬攜帶。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 轉(zhuǎn)院記錄包括以下內(nèi)容： 1．一般項(xiàng)目如姓名、性別、年齡、婚姻、籍貫、民族、職業(yè)、現(xiàn)住 址（電話）、主訴、入院時(shí)間、入住科室、轉(zhuǎn)院時(shí)所在的科室或病 區(qū)等。 2．入院時(shí)患者主要病史、主要

45、的陽(yáng)性體征、有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié) 果；住院過(guò)程中的病情演變及治療經(jīng)過(guò)。入院時(shí)診斷、病理診斷， 包括主要診斷及次要診斷。,轉(zhuǎn)院記錄書(shū)寫要求,3．轉(zhuǎn)院的原因及必要的說(shuō)明。 4．患者或其家屬意見(jiàn)。 5．最后診斷。 6．轉(zhuǎn)院時(shí)經(jīng)治醫(yī)師姓名及科主任所在具體科室。 7．科主任簽名。,出院記錄書(shū)寫要求,由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。 1．一般情況：姓名、性別、年齡、入院科別、出院科別、入院日期、出院日

46、 期、住院天數(shù)。 2．入院時(shí)病情摘要：主訴、簡(jiǎn)要病史、陽(yáng)性體征、有診斷意義的檢驗(yàn)及特殊 檢查結(jié)果。 3．入院診斷。 4．診療經(jīng)過(guò)：住院期間病情演變過(guò)程，檢查化驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果，包括病理或造影 等重要報(bào)告結(jié)果要將其抄入，詳述診療經(jīng)過(guò)和治療效果；如有使用特殊藥物 如激素或化療、放療等，要注明藥名和使用劑量及時(shí)限、擬繼續(xù)使用的療程 及總劑量及具體用法；如為手術(shù)患者要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果；診治

47、 還存在什么問(wèn)題均需要說(shuō)明；出院時(shí)情況：需詳細(xì)介紹疾病或者術(shù)后恢復(fù)情 況，出院時(shí)必須記錄出院前一天患者的生命體征、血壓、脈搏、呼吸、體溫 情況，是否還遺有癥狀、陽(yáng)性體征和陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果，要說(shuō)明外科手術(shù)后患者 傷口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線等情況。,出院記錄書(shū)寫要求,5．出院診斷：字跡要清楚，診斷要用全名稱，符合國(guó)際疾病分類的 規(guī)定，診斷要寫中文名稱，如加英文診斷要寫在中文診斷后面的

48、 括弧內(nèi)。6．出院醫(yī)囑：包括向患者交待出院后注意事項(xiàng)（要求具體），如定 期復(fù)查血象、在醫(yī)師指導(dǎo)下逐減激素用量等，以及隨診日期，復(fù) 查內(nèi)容等；出院帶藥的名稱，劑量及用法。7. 醫(yī)師簽名。,死亡記錄書(shū)寫要求（另頁(yè)書(shū)寫）,死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫，主治醫(yī)師審查簽字；記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)病理解剖記錄及病理診斷，還要填寫“居民死亡醫(yī)學(xué)證明”（四聯(lián)單

49、）。1．一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日期、手術(shù)日期、死亡時(shí)間（×年×月×日×時(shí)×分）。2．入院時(shí)情況：主訴、主要癥狀、體征、各項(xiàng)檢查陽(yáng)性結(jié)果。3.入院診斷。4．診療經(jīng)過(guò)：住院后病情演變和治療經(jīng)過(guò)，病情突然惡化的具體時(shí)間，可能發(fā)生惡化原因，惡化后病情演變及搶救經(jīng)過(guò)，上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)搶救的具體治療搶救措施及其他科室會(huì)診的意見(jiàn)，臨終前在場(chǎng)參加搶救的醫(yī)師及職稱，尤其要寫明哪一級(jí)上級(jí)醫(yī)師在

50、場(chǎng)。如果夜間猝死的，應(yīng)記錄參加搶救的護(hù)士姓名；要求記錄死亡時(shí)間，具體到分鐘。,死亡記錄書(shū)寫要求（另頁(yè)書(shū)寫）,5．死亡原因。6．死亡診斷：應(yīng)以主管的主治以上醫(yī)師審核后決定為準(zhǔn)。7．對(duì)死亡病例，應(yīng)動(dòng)員家屬爭(zhēng)取尸檢，尤其對(duì)診斷不清、少見(jiàn)病或?qū)λ酪蛴挟愖h的，是否同意尸檢均需簽署“尸檢通知書(shū)”。,常用知情同意書(shū),醫(yī)患溝通記錄表輸血治療知情同意書(shū)手術(shù)知情同意書(shū)麻醉知情同意書(shū)特殊檢查、治療知情同意書(shū)放射治療知情同意書(shū),常用知情同意書(shū),化