護(hù)理病歷書寫規(guī)范及要求

1、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范及要求護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范及要求一、護(hù)理病歷的內(nèi)涵？（一）護(hù)理病歷（一）護(hù)理病歷是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始記載。主要內(nèi)容包括體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單等。（二）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書

2、、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。從護(hù)理角度審視，這一規(guī)定包含4點(diǎn)含義▲病歷中所有有關(guān)護(hù)理文件資料統(tǒng)稱為—護(hù)理記錄▲從法律上明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分▲護(hù)理記錄為客觀材料▲病人可以復(fù)印、復(fù)制的，即可以作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的護(hù)理方面材料包括：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。二、護(hù)理病歷的重要作用（一）法律證明文件（涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，是幫助判定法

3、律責(zé)任的重要依據(jù)）。體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性：患者是一個(gè)整體，護(hù)理過程應(yīng)是連續(xù)的，并能貫穿于病情記錄、治療效果和指導(dǎo)康復(fù)的始終，以確?；颊叩玫饺娴摹⒊掷m(xù)性的護(hù)理。（二）考核，是醫(yī)院管理不可缺少的信息，體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理的專業(yè)水平作為檢查及評(píng)估患者護(hù)理質(zhì)量的資料；作為檢討護(hù)理工作情況或賠償作出決定的依據(jù)；提供實(shí)際客觀的證據(jù)，顯示護(hù)理是否達(dá)到法定標(biāo)準(zhǔn)（三）為護(hù)理科研及教學(xué)提供重要資料；是臨床護(hù)理人員為服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理的重要依據(jù)；記錄患者及家屬

4、的意見及意愿；患者健康狀況的重要資料；溝通，評(píng)估病人。誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。四、護(hù)理病歷書寫的基本要求根據(jù)衛(wèi)生部2010年11號(hào)文件《關(guān)于印發(fā)病歷書寫規(guī)范》的通知，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，修定護(hù)理病歷相關(guān)要求，供護(hù)士參照使用。（一）護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)（一）護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述確切，不主觀臆斷。范，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表

5、述確切，不主觀臆斷。（二）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用紅、藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，需二）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用紅、藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。護(hù)理文書書寫復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。護(hù)理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙

6、線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。涂等方法掩蓋或去除原來字跡。(三)護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。護(hù)理文書書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。如：2011040807:0

7、0(四)護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊(cè)護(hù)士書寫，并由相護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊(cè)護(hù)士書寫，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名。應(yīng)護(hù)理人員簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、未注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。如：張XX王XX，進(jìn)修護(hù)士由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文書。(五)上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改

8、日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。(六)因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。記錄時(shí)間寫補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間（具體到分鐘）。(七)搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。(八)住院