醫(yī)療質(zhì)量的基石-病歷書寫基本規(guī)范解讀

1、,醫(yī)療質(zhì)量的基石《病歷書寫基本規(guī)范》解讀,,病歷書寫,病歷（case history）是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。 也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。 病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財(cái)富。 病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的

2、作用。,概念,1、公元前6世紀(jì)，古希臘有一尊醫(yī)神神像，不少人前來頂禮膜拜，祈禱治病。廟內(nèi)的祭司們將每個(gè)人的病情、癥狀、治療結(jié)果記錄并保管起來，這就是世界上最早的病歷。 2、西漢淳于意診病時(shí)，總是把病情和處理的方法記下來，稱為“診籍”。司馬遷在《史記》中曾摘錄了他的25份記錄，這是中國最早的“病歷”。,最早的病歷,病歷的價(jià)值,病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值,,病歷的法律價(jià)值,,病歷的管理價(jià)值,醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價(jià)值,,病歷書寫,如何寫好一份病歷

3、？,寫好一份醫(yī)學(xué)文書,寫好一份法律文書,寫好一份醫(yī)學(xué)文書①,1、打好醫(yī)學(xué)基本功醫(yī)學(xué)知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵要具備最基本的文字功底深刻理解病歷的價(jià)值,2、最基本的書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語,寫好一份醫(yī)學(xué)文書②,避免應(yīng)用不規(guī)范的術(shù)語及用語,心肺腹未見異常繼觀/繼觀病變生

4、命體征平穩(wěn)COPD，SLE待上級醫(yī)師查房慢支，高血壓，紅斑狼瘡,蛛血,冠心病，乙肝診療計(jì)劃：完善各項(xiàng)檢查,3、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)主訴言簡意賅，重點(diǎn)突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級錯(cuò)誤形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD-10標(biāo)準(zhǔn)首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn),寫好一份醫(yī)學(xué)文書③,寫好一份醫(yī)學(xué)文書④,4、嚴(yán)格的時(shí)限要求，病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完

5、成 首次病程：8小時(shí) 入院記錄：24小時(shí)首次查房：48小時(shí) 出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi)手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時(shí)死亡記錄：死亡后24小時(shí) 死亡討論：死亡后一周,寫好一份法律文書①,前提：轉(zhuǎn)變認(rèn)識病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)打官司就是在打證據(jù)醫(yī)生在鉆研醫(yī)學(xué)的同時(shí)也要懂一些法律知識,

6、寫好一份法律文書②,1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印，絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì),資質(zhì)問題可以造成巨額賠償實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。,寫好一份法律文書③,2、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字

7、跡。杜絕“小刀刮，膠布粘”,寫好一份法律文書④,3、書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式術(shù)前討論空洞無物，未涉及關(guān)鍵問題手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述病歷記錄缺陷導(dǎo)致巨額賠償寫病歷的時(shí)候就應(yīng)預(yù)計(jì)——出了問題該怎么辦,幾部相關(guān)法律法規(guī),《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施提升病歷重要性《病歷書寫基本規(guī)范》出臺影響行為習(xí)慣《投訴管理辦法》也有對病歷的新要求,關(guān)于病歷隱私保密的規(guī)定,《侵權(quán)責(zé)任法》第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人

8、員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。,關(guān)于醫(yī)患溝通記錄的規(guī)定,第15條第二款： 醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。 【釋義】強(qiáng)調(diào)了“溝通記錄”的重要性，是病歷內(nèi)容之一，但現(xiàn)實(shí)中很難做的“及時(shí)完整準(zhǔn)確”，可能形成爭議。,新法律時(shí)代病歷重要性凸顯?！肚謾?quán)責(zé)任法》有關(guān)病歷的內(nèi)容占到三分之二，病歷成

9、為攻擊的主要目標(biāo)。,,病歷書寫,《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》,一、病歷書寫基本要求二、門（急）診病歷書寫要求及格式三、入院記錄書寫要求及格式四、病程記錄書寫要求及格式五、知情同意書六、處方、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單、體溫單七、住院病案首頁書寫要求及格式八、專科病歷書寫的重點(diǎn)要求九、病案（病歷）管理及質(zhì)量控制附錄,,共九章,修改之處,無修正診斷、補(bǔ)充診斷、最后診斷； 病程記錄中實(shí)時(shí)修正與補(bǔ)充，據(jù)實(shí)填寫病

10、案首頁；縮短了病程記錄書寫間隔時(shí)間： 病情穩(wěn)定者至少3天記錄一次；不再要求入院前三天每天記錄過敏藥物、上級醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷 及簽名不要求用紅色筆書寫,,病歷書寫,山東省住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(100分),評分說明,1.本標(biāo)準(zhǔn)適用于終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評價(jià)。2.首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選。3.終末病歷評價(jià)總分100分。 甲級病歷＞90分,乙級病歷76-90分,丙級病歷≤75分。 4.運(yùn)行病歷

11、總分90分，評價(jià)后換算成100分再評病歷等級，等級標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷。 5.表中所列單項(xiàng)否決項(xiàng)共14項(xiàng)，缺入院記錄直接扣25分，余13項(xiàng)扣10分。 　　　6.每一書寫項(xiàng)目內(nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決扣分不計(jì)入內(nèi)）。 7.對病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范,而本表未能涉及的,可說明理由直接扣分。,單項(xiàng)否決：乙級病歷,1、涂改、偽造或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤2、未在24小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院

12、記錄3、缺首程或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成4、無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成5、介入治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄6、病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論或手術(shù)者未參加討論,7、無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字8、無麻醉記錄9、缺手術(shù)安全核查記錄 10、缺手術(shù)清點(diǎn)記錄11、缺病重（病危）患者護(hù)理記錄 12、缺患方簽名的知情同意書13、缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在

13、規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成14、首頁主要信息未填寫,單項(xiàng)否決：丙級病歷,缺入院記錄存在三項(xiàng)乙級病歷單項(xiàng)否決,①書寫基本要求（5分）,1、嚴(yán)禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤。 2、修改時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名。 重要內(nèi)容不得修改，如：手術(shù)部位，藥物劑量，病史天數(shù)，醫(yī)技報(bào)告結(jié)果等； 左右，男女，良、惡、年齡等關(guān)鍵字。3、書寫醫(yī)師的親筆簽名，不得摹

14、仿或代替他人簽名。 非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的記錄，須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。4、用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄 急診病歷、病危患者的病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間 醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄至分鐘5、病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。,①書寫基本要求,6.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；字跡清晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，格式規(guī)范。標(biāo)注頁碼，頁面整潔，每頁有患者姓名、病案號。排序正確，內(nèi)容齊全，不缺頁、少頁。 每一內(nèi)容從

15、起始頁標(biāo)注頁碼， 如入院記錄第1、2...頁，病程記錄第1、2......頁等。7.用筆顏色：藍(lán)黑墨水或碳素墨水：一份病歷一個(gè)顏色；復(fù)寫的內(nèi)容可用藍(lán)/黑色圓珠筆、中性筆；紅筆：“取消” 藥敏皮試(+)、體溫單、“重整醫(yī)囑”。 打印加粗視為符合要求。過敏藥物、上級醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷 及簽名不要求用紅色筆書寫,②入院記錄（20分）,患者入院后24小時(shí)

16、內(nèi)完成。未在24h內(nèi)完成/非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項(xiàng)否決1.一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確（十項(xiàng)）2.主訴(1)不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。超過20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷1分(2)癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱輔助檢查結(jié)果代替。 特殊情況下：再入院記錄，確診的如白血病。 癥狀在前，時(shí)間在后。如婚后不育2年，婚后2年不育為錯(cuò)。(3)主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過3個(gè)。主訴不規(guī)范或用診斷代替而在現(xiàn)病

17、史中發(fā)現(xiàn)有癥狀扣1分,3.現(xiàn)病史(1)與主訴相符。 與主訴不相關(guān)、不相符2分(2)發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。(3)主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。(4)伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。(5)診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效

18、果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。(6)一般情況：簡要記錄發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 (7)與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,一項(xiàng)內(nèi)容記錄不符合要求0.5分/項(xiàng),缺一項(xiàng)內(nèi)容1分/項(xiàng),②入院記錄,4.既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

19、 缺內(nèi)容 1分/項(xiàng)，記錄有缺陷0.5分/項(xiàng)手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。食物或藥物過敏史應(yīng)寫明過敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、程度等。5.個(gè)人史，婚育史，月經(jīng)史 記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 記錄煙酒用量及年限

20、 缺個(gè)人史或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史1分/項(xiàng)。 記錄有缺陷0.5分/項(xiàng),②入院記錄,婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 禁用萬能病史，適齡結(jié)婚，子女體健。 缺婚育史月經(jīng)史1分，記錄有

21、缺陷0.5分/項(xiàng)6.家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員，描述遺傳譜。 缺家族史1分缺項(xiàng)或家族中有死亡者未描述死因0.5分/項(xiàng),②入院記錄,7.體格檢查(1)項(xiàng)目齊全，填寫完整。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），

22、腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺任一項(xiàng)檢查記錄1分/項(xiàng)(2)與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目記錄要充分 與本次住院相關(guān)查體項(xiàng)目不充分2分/項(xiàng)(3)?？茩z查情況全面、正確。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細(xì)

23、 專科查體不全面，應(yīng)有的鑒別體征未記錄或記錄不全2分/項(xiàng),②入院記錄,體格檢查應(yīng)注意： 1.應(yīng)全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。 心界及某些陽性體征（如肝脾大、明顯的腹部包塊等）必要時(shí)用圖表示。2.體格檢查中的肛門直腸、外生殖器不作必查項(xiàng)目，根據(jù)患者情況必要時(shí)檢查并記錄。3.與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分。4.體檢中不能用病名或癥狀學(xué)

24、名詞來代替體征的描述。如不可在體檢中寫“胸骨后進(jìn)食時(shí)疼痛明顯”、等。5.記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”，“肝脾觸及不滿意”等。,②入院記錄,8.輔助檢查 記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱及檢查號。 有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1分。不能空白，可注明暫未做。9.初步診斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診

25、斷。最重要的危險(xiǎn)最大的放在第一位。診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷； 無初步診斷 2分，僅以癥狀或體征代替診斷1分10.有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。 無醫(yī)師簽名1分,③病程記錄（50分）,1.首次病程記錄(1)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。單項(xiàng)否決(2)病例特點(diǎn)：對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

26、要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。(3)診斷依據(jù)及鑒別診斷（擬診討論）: 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；對下一步診治措施進(jìn)行分析。(4)診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 缺一項(xiàng)或照搬入院記錄內(nèi)容未歸納提練 3分/項(xiàng) 一項(xiàng)書寫有缺陷（分析討論、鑒別診斷不夠， 診療計(jì)劃無具體內(nèi)容無針對性等） 2分/項(xiàng),1.首次病程記錄,首次病記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，

27、不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，歸納提煉，有分析、有見解、充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動(dòng)情況。即全面又重點(diǎn)突出，忌一字不改，簡單拷貝。診斷依據(jù)要充分，不能出現(xiàn) “萬能診斷依據(jù)” （主訴+查體所見+輔檢所見）診療計(jì)劃要有內(nèi)容，不能出現(xiàn) “萬能診療計(jì)劃”（護(hù)理常規(guī)+抗炎對癥支持治療+完善輔助檢查）最少寫兩個(gè)鑒別診斷。,2.上級醫(yī)師首次查房記錄,(1)入院48小時(shí)內(nèi)完成。病重24h，病危8h。單項(xiàng)否決(2)記錄上級醫(yī)師姓

28、名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征。 記錄上級醫(yī)師查房對病史、體征有無補(bǔ)充 (3)記錄上級醫(yī)師對診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。入院診斷以首次查房為準(zhǔn)。要有具體診斷名稱，病情評估，可有教學(xué)內(nèi)容，前沿信息。 無分析討論、無鑒別診斷4分  分析討論不夠或與首次病程記錄內(nèi)容雷同3分,3.上級醫(yī)師日常查房記錄,記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。查房無內(nèi)容，無分

29、析、無診療意見普通病人每周一次主任查房，體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度主治醫(yī)師可以自己寫自己查房,4.日常病程記錄,(1)病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少1次，時(shí)間記錄到分鐘。 病重患者至少2天記錄一次。 病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。 離院病人去、來各記錄一次，每三天通知病人返院并記錄。(2)記錄患者的病情變化情況，包括患者自覺癥狀、體征，分析原因。(3)記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床

30、意義。 異常的結(jié)果，大型儀器結(jié)果，與本次發(fā)病密切相關(guān)的。 腎炎的腎功正常也記，肝炎，肝功正常也記。分析、判斷、處理 (4)記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由。 病重改病危，病危改病重停病重病危，對更改藥物、治療方式進(jìn)行說明。 記錄理由，不能簡單記錄“將…改為…”(5)記錄向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及意愿，

31、必要時(shí)請患方簽名。 (6)輸血當(dāng)天病程中記錄輸血適應(yīng)征、輸血種類及量，有無輸血反應(yīng)。,5.有創(chuàng)診療操作記錄,有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。介入治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄單項(xiàng)否決,6.會診記錄,(1)常規(guī)會診24小時(shí)內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。(2

32、)申請會診記錄:應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄書寫無漏項(xiàng)或缺陷(3)會診記錄:包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等.(4)申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,7.疑難病例討論記錄對確診困難或療效不確切病例及時(shí)進(jìn)行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

33、8.搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。時(shí)間應(yīng)記錄到分鐘。9.交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，書寫符合要求。內(nèi)容不能雷同,術(shù)后首次病程記錄,14．術(shù)后首次病程記錄(1）由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成 (2)內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等,麻醉、術(shù)前、術(shù)后訪視

34、記錄,15.麻醉術(shù)前訪視記錄(1)由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成。(2)包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。16.麻醉記錄（1）由麻醉醫(yī)師完成。無麻醉記錄單項(xiàng)否決（2）內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間

35、、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。17．麻醉術(shù)后訪視記錄1）包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。2）由麻醉醫(yī)師術(shù)后完成。,手術(shù)安全核查記錄,18．手術(shù)安全核查記錄（1）由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同在患者麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和離開手術(shù)室前進(jìn)行核對、

36、確認(rèn)并簽字。 缺手術(shù)安全核查記錄單項(xiàng)否決（2）核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的患者還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。,手術(shù)清點(diǎn)記錄,19．手術(shù)清點(diǎn)記錄（1）由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。缺手術(shù)清點(diǎn)記錄 單項(xiàng)否決（2）內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手

37、術(shù)器械護(hù)士簽名等。清點(diǎn)記錄錯(cuò)誤5分/次,出院記錄,20．出院(死亡記錄)、死亡病例討論記錄（1）出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。 死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。單項(xiàng)否決（2）出院（死亡）記錄內(nèi)容包括入院日期、出院（死亡）時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等。 主要用藥，抗生素化療方案，放療劑量，手術(shù)名稱麻醉方式。（3）出院診斷依據(jù)充分，診斷全面明確，出院醫(yī)囑

38、合理規(guī)范。（4）住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范。（5）死亡病例討論記錄由科主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。,出院記錄,診療經(jīng)過出院診斷出院醫(yī)囑出院時(shí)需向病人交代的出院后注意事項(xiàng)： 如定期復(fù)查血象、監(jiān)測血糖、在醫(yī)師指 導(dǎo)下逐量遞減激素用量、隨診日期等出院時(shí)帶藥藥名及用法,病程記錄,21．醫(yī)院評審要求(1)

39、 住院超過三十天的大查房記錄 (2)評估制度：病情評估、輸血評估到位,④知情同意書（10分）,（1）手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有患方簽署意見并簽名的知情同意書。 缺患方簽名的知情同意書單項(xiàng)否決（2）手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患方意見并簽名、醫(yī)師簽名等。（3）知情

40、同意書上醫(yī)、患方簽名符合規(guī)定。,④知情同意書,內(nèi)容患者病情 醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 有無其他可替代的診療方法 相關(guān)診療費(fèi)用醫(yī)療活動(dòng)中其他應(yīng)告知內(nèi)容 多次輸血，穿刺操作，可簽一次，注明本次住院以后再做檢查不再簽字。,告知的要求,如實(shí)告知充分告知通俗告知 有效告知明確告知及時(shí)告知書面告知,,知情同意書簽名,醫(yī)方：由具體實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字 ?；挤剑骸恫v書寫基本規(guī)范》以本人為主

41、 具備完全民事行為能力：患者本人，授權(quán)委托人 不具備完全民事行為能力：監(jiān)護(hù)人 因病無法簽字、實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人 搶救：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人,尸檢交待過程要在病程中記錄請患方簽字確認(rèn)是否尸檢患方拒絕簽字怎么辦？—— 如實(shí)記錄，雙簽字在醫(yī)療糾紛受理告知書中體現(xiàn),醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單（10分）,1．醫(yī)囑單（1）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、規(guī)范，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容

42、（2）每項(xiàng)醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時(shí)間。有醫(yī)師、護(hù)士簽名。（3）需取消醫(yī)囑時(shí)，用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。2．輔助檢查報(bào)告單（1）輔助檢查報(bào)告單與醫(yī)囑內(nèi)容相符，報(bào)告單完整無遺漏。粘貼規(guī)范。（2）認(rèn)可的其他醫(yī)院的輔助檢查結(jié)果，病歷中應(yīng)有報(bào)告單原件或復(fù)印件。（3）已輸血病例應(yīng)有輸血前檢查項(xiàng)目(血常規(guī)、肝功、血型、乙肝六項(xiàng)、丙肝（Ag+Ab）、HIV抗體、梅毒抗體)（4）手術(shù)病例手術(shù)前完成常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目（血尿糞常規(guī)、凝

43、血試驗(yàn)、病毒項(xiàng)目、肝功腎功、電圖、胸片等）（5）每張輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)目齊全，內(nèi)容規(guī)范。3．體溫單體溫單完整，內(nèi)容齊全，書寫規(guī)范,病案首頁（ 5分）,病案首頁各項(xiàng)目填寫完整、正確，診斷、手術(shù)操作名稱規(guī)范。首頁主要信息未填寫單項(xiàng)否決,病案首頁,1、醫(yī)療付款方式：選擇付費(fèi)方式1~9，是什么填什么，不要漏下；2、在“□”填寫所選數(shù)字，不要?jiǎng)潯啊獭?。沒有的橫杠“—”劃掉，不要寫“無”字；3、職業(yè)：盡量細(xì)化填寫，不要籠統(tǒng)寫工人；4、身份

44、證號：如實(shí)填寫18位身份證號碼；5、聯(lián)系人：寫患者家屬、朋友、同事等，不要寫患者本人；,按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、 13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、 21.企業(yè)管理人員、24.工人、 27.農(nóng)民、31.學(xué)生、 37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、 54.個(gè)體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、

45、 80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。,病案首頁,6、診斷：應(yīng)寫標(biāo)準(zhǔn)的疾病全稱；7、住院天數(shù)：出院日期減入院日期；8、出院診斷：按順序填寫，用數(shù)字表明順序。寫完診斷后在下一行劃“橫杠”以示結(jié)束。入院病情：入院前1，入院后出現(xiàn)的4。離院方式;1醫(yī)囑出院，自動(dòng)出院為非醫(yī)囑離院4.9、損傷、中毒的外部原因：盡量細(xì)化填寫，不要籠統(tǒng)的寫成“外傷、車禍”等；,病案首頁,10、手術(shù)欄：按照“

46、手術(shù)記錄”中的項(xiàng)目填寫，尤其注意術(shù)者、助手的順序及麻醉師名稱，都應(yīng)和“手術(shù)記錄”中的內(nèi)容對應(yīng)一致，切口愈合等級一欄應(yīng)規(guī)范書寫，如：Ⅱ/甲，未拆線的寫“Ⅱ/未拆線”；11、隨診、示教、尸檢等內(nèi)容也要填寫，不要遺漏，沒有的橫杠劃掉；12、血型及輸血：未輸血的項(xiàng)目應(yīng)橫杠劃掉。,手術(shù)操作名稱,指手術(shù)及非手術(shù)操作(包括診斷及治療性操作)名稱。完整的手術(shù)操作名稱 手術(shù)部位（范圍）＋術(shù)式＋入路＋ 目的＋特殊器械和方法＋疾病性質(zhì),,診斷:,

47、病理診斷: 指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。門(急)診診斷：入院證診斷（門診醫(yī)師）入院診斷:　主治醫(yī)師首次查房確定的診斷 。出院診斷:患者出院時(shí)主治醫(yī)師所做的最后診斷。（1）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病。 產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 （2）其它診斷: 除主要診斷及醫(yī)院感染外的其他診斷。,疾病診斷的構(gòu)成 病因+部位

48、+臨床表現(xiàn)+病理疾病診斷的填寫順序：基本原則 （1）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。 （2）嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。 （3）本科疾病在前，他科疾病在后。 （4）對于一個(gè)復(fù)雜疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。,例1、高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病 心律不齊 主要診斷：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病例2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 主要診斷

49、：急性下壁心肌梗死例3、慢性支氣管炎急性感染 支氣管哮喘 慢性肺源性心臟病 主要診斷選擇：慢性支氣管炎急性感染,例4、老年性慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺心病 主要診斷選擇：肺心病例5、39周妊娠分娩 G1P1L1 臍帶繞頸 主要診斷選擇：臍帶繞頸例6：急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危?

50、 主要診斷選擇：急性胃腸炎,診斷符合情況：符合：所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符。不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。不肯定: 指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷， 因而無法做出判別的。搶救：醫(yī)囑、搶救記錄、搶救成功次數(shù) 科主任簽名、醫(yī)師簽名（與病歷內(nèi)一致、三級）,治愈的判定,衛(wèi)生部《疾病療效評定標(biāo)準(zhǔn)》中，有九種不能評定為治愈的疾病：肺心病、冠心病、風(fēng)心病、高心病、慢性腎小球腎炎、卵巢

51、癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒癥、此外，矽肺、肺氣腫等疾病亦不應(yīng)判定為治愈惡性腫瘤能判定為治愈的條件：經(jīng)手術(shù)根治且無明顯轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)良性腫瘤能判定為治愈的條件：病灶手術(shù)切除,,病歷書寫,由這份身邊發(fā)生的病案得到的警示：,認(rèn)真書寫病歷，記錄力求有血有肉，清晰流暢，不涂改。熟人看病，勿顧及情面，嚴(yán)格遵循醫(yī)療操作規(guī)范。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，談話到位、溝通到位，不能只溝不通。病歷偽造不能容忍，直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性，責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大