甲亢病歷

1、重慶西南醫(yī)院病歷姓名夏顯木科別（病區(qū)）內(nèi)分泌科床號57住院號673556ID號3109481第頁1入院記錄入院記錄姓名：名：夏顯木夏顯木籍貫：貫：重慶市重慶市性別：別：男性男性部職別：別：重慶沙區(qū)童貿(mào)公司重慶沙區(qū)童貿(mào)公司職員職員年齡：齡：6060歲入院日期：入院日期：20091110200911101919：3030婚否：否：已婚已婚采取日期：采取日期：20091110200911101919：4040民族：族：漢族漢族完成時間：完成時

2、間：20091110200911102121：0000陳述者：陳述者：患者本人患者本人永久地址：永久地址：重慶沙區(qū)雙碑團(tuán)結(jié)壩重慶沙區(qū)雙碑團(tuán)結(jié)壩378378號2222可靠程度可靠程度：可靠可靠臨時地址：臨時地址：同上同上（電話：（電話：1532022491515320224915）主訴：主訴：易饑、消瘦、怕熱、多汗1年余，突眼7月?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于2008年7月無明顯誘因出現(xiàn)易饑，逐漸消瘦，1年來體重減輕約10Kg，伴怕熱、多汗，無

3、多飲、多尿，未到醫(yī)院檢查。2009年4月患者發(fā)現(xiàn)眼球突出，出汗多，夜間盜汗明顯，睡眠差，夜尿頻繁，無發(fā)熱、咳嗽、胸痛等，于4月8日到新橋醫(yī)院查眼眶CT示左眼內(nèi)、下直肌增粗改變，考慮炎性假瘤可能，建議進(jìn)一步檢查甲狀腺功能，以排除Graves眼部；進(jìn)一步查甲功示FT320.7pmolL、FT473.7pmolL、TSH0.023mIUL，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，遂轉(zhuǎn)到西南醫(yī)院內(nèi)分泌門診就診，查血常規(guī)無明顯異常，予口服“甲巰咪唑10mg1

4、日，左甲狀腺素片半片12日，地榆升白片2片3日”治療，2009年6月停用左甲狀腺素片，余治療不變。現(xiàn)患者易饑、怕熱等癥狀明顯緩解，但患者自覺突眼癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，感眼脹不適，伴復(fù)視，眼球活動受限，夜間睡眠差，為進(jìn)一步治療，今日就診西南醫(yī)院內(nèi)分泌門診，門診以“1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥2.Graves眼病”收入我科?；颊咦曰疾∫詠砭癫?，食欲可，睡眠差，大便正常，夜尿多，體重下降約10Kg。過去史：30年前患乙肝，否認(rèn)“結(jié)核、霍亂、傷寒、痢疾”等

5、傳染病史，否認(rèn)“糖尿病、慢性支氣管炎”等慢性病史；無藥物、食物過敏史；無手術(shù)外傷史。否認(rèn)有輸血及代血制品史。預(yù)防接種不詳。個人史:生長于原籍，無疫區(qū)、疫病接觸史；無有毒物質(zhì)及放射線接觸史；嗜煙酒，生病以來煙酒已戒。已婚。育1女，孩子及配偶身體健康。家族史：父母已故，否認(rèn)有明確家族性遺傳性及傳染性病史。體格檢查T35.9℃P98次分R20次分BP13281mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型消瘦，步入病房，自動體位，神志清楚，查體合作。全身皮

6、膚、粘膜無重慶西南醫(yī)院病歷姓名夏顯木科別（病區(qū)）內(nèi)分泌科床號57住院號673556ID號3109481第頁32009111020：30首次病程記錄患者夏顯木，男性，60歲。因“易饑、消瘦、怕熱、多汗1年余，突眼7月”于20091110入住我院內(nèi)分泌科，病史特點如下：1.患者老年男性，起病緩慢，病程1年余；2.以“易饑、消瘦、怕熱、多汗1年余，突眼7月”為主訴；2009年4月8日到新橋醫(yī)院查甲功示FT320.7pmolL、FT473.7p

7、molL、TSH0.023mIUL，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”。3.入院查體：T35.9℃P98次分R20次分BP13281mmHg，雙眼球突出，以左側(cè)為甚，結(jié)膜無充血，雙側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)軟，無觸痛，未聞及明顯血管雜音，無細(xì)震顫。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心前區(qū)無隆起，無抬舉性心尖搏動，心率98次分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，四肢腱反射無亢進(jìn)，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。雙手細(xì)震顫（）。4.輔助檢查

8、：20091110西南醫(yī)院門診查甲功示游離三碘甲腺原氨酸4.27nmolL，游離甲狀腺素16.15pmolL，TSH0.007uIUml，20091110甲狀腺球蛋白抗體4.9%、甲狀腺微粒體抗體4.0%，20091110血常規(guī)示W(wǎng)BC7.42109L、RBC4.331012L、HGB131gL、PLT194109L，NEUT5.12109L。初步診斷：1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥2.Graves眼病診斷依據(jù)：1.甲亢：（1）患者老年男性，起病

9、緩慢，病程長；（2）以“易饑、消瘦、怕熱、多汗1年余，突眼7月”為主訴，2009年4月8日到新橋醫(yī)院查甲功示FT320.7pmolL、FT473.7pmolL、TSH0.023mIUL，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”（3）入院查體：脈搏:98次分，雙眼球突出，以左側(cè)為甚，雙側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大，邊界清楚，未捫及結(jié)節(jié)，未聞及明顯血管雜音，雙手細(xì)震顫（），心界不大，雙下肢無水腫。（4）輔助檢查：20091110西南醫(yī)院門診查甲功示游離三碘甲腺原氨酸

10、4.27nmolL，游離甲狀腺素16.15pmolL，TSH0.007uIUml，20091110血常規(guī)示W(wǎng)BC7.42109L、RBC4.331012L、HGB131gL、PLT194109L，NEUT5.12109L。故診斷成立。2.Graves眼?。海?）患者老年男性，起病緩，病程長；（2）以“易饑、消瘦、怕熱、多汗1年余，突眼7月”為主訴，2009年4月8日到新橋醫(yī)院查甲功示FT320.7pmolL、FT473.7pmolL、T

11、SH0.023mIUL，明確診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，現(xiàn)自覺眼脹、復(fù)視、眼球活動受限；（3）查體：雙眼球突出，以左側(cè)為甚，雙側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大，邊界清楚，未捫及小結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，無觸痛，無觸痛，未聞及明顯血管雜音，雙手細(xì)震顫（）。故該診斷成立。診療計劃：1、完善三大常規(guī)、肝腎功等檢查。2、予抗甲亢藥物、升白細(xì)胞、補(bǔ)充維生素、對癥等治療。3、請示上級醫(yī)生，進(jìn)一步完善診療計劃。伍先梅20091111姜友昭主治醫(yī)師查房記錄姜友昭主治醫(yī)師今日查房，