2018年妊娠合并甲亢病例討論 ppt課件

1、入院體查：T36.9℃,P106次/分，BP176/90mmHg,神志清，甲狀腺II度腫大，手震顫，心肺聽診無明顯異常，雙下肢無水腫，宮高32cm，腹圍90cm，LOA，胎心134次/分，宮口開2cm,S-3,胎膜未破。入院診斷：1、孕4產(chǎn)1宮內(nèi)妊娠36周，LOA，早產(chǎn)臨產(chǎn)； 2、甲狀腺功能亢進癥； 3 、重度子癇前期； 4、胎

2、兒生長受限？,入院后行相關(guān)檢查:HB104g/l，尿蛋白3+，血清總蛋白47.7g/l，白蛋白26.4g/l，生化大致正常，未查甲狀腺功能。予鎮(zhèn)靜解痙等處理，于3：30行剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，分娩一2.1KG女嬰。術(shù)中出血約1200ml，予欣母沛針250ug宮體注射，常規(guī)縫合子宮。術(shù)后血壓130/75mmhg,P105次/分，予鎮(zhèn)靜、解痙、抗感染等處理，復(fù)查血常規(guī)HB81g/l,輸紅細胞2U。 手術(shù)當(dāng)天21：00，T38.9, P

3、124次/分BP171/86mmHg，患者出現(xiàn)煩躁、發(fā)熱，多熱，腹瀉2次，無頭痛、眼花、胸悶等不適，考慮“甲亢危象”，予補液、物理降溫、安定鎮(zhèn)靜、立其丁降壓、丙硫嘧啶口服。,患者于術(shù)后第一天00：00轉(zhuǎn)三級醫(yī)院。予復(fù)發(fā)碘及PTU、抗心衰及生命支持治療，術(shù)后第二天開始出現(xiàn)高熱，最高達40度，心率進行性加快，予氣管插管呼吸機輔助通氣，大劑量激素治療，治療過程中心率未見明顯下降趨勢，最快達202bpm，反復(fù)高。術(shù)后第9天16：30患者心率下

4、降至0.予心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主心跳。 術(shù)后第10天19：25又出現(xiàn)心率下降，積極搶救無效，于19：55死亡。,病歷摘要,患者吳XX，女，25歲，G4P1A2，因“停經(jīng)26周，下腹陣痛50分鐘”入院月經(jīng)周期60-90天，LMP:2011-01-15,EDC2011-10-22不定期產(chǎn)檢，一直有多汗、怕熱、食欲亢進、一激動等癥狀，甲功四項一直偏高，孕期未服藥治療。既往史：2009年發(fā)現(xiàn)甲亢，未正規(guī)治療，因咨詢了解用藥可能影響胎兒，孕早

5、期即停藥。,病例特點回顧,25歲，G4P1A2，既往有甲亢病史3年不定期產(chǎn)檢，一直有多汗、怕熱、食欲亢進、易激動等癥狀，甲亢四項一直偏高，手震顫，雙眼突,甲狀腺II度腫大，心率快。9月5日0：50急診入二級醫(yī)院（早產(chǎn)臨產(chǎn)；甲狀腺功能亢進癥；重度子癇前期；胎兒生長受限）9月5日3：30行剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎，產(chǎn)后大出血。術(shù)后出現(xiàn)甲亢危象于當(dāng)日22：43轉(zhuǎn)出9月6日0點轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院（呼吸促，心率快，反復(fù)高熱，大汗淋漓）9月15日

6、因代謝性酸中毒、高血鉀、心腎功能不全，心肺復(fù)蘇無效死亡。,評審意見,個人家庭的知識以及態(tài)度二級醫(yī)院的知識技能二級醫(yī)院的管理三級醫(yī)院的知識技能,個人家庭的知識態(tài)度,患者及家屬對該疾病重視程度不夠，相關(guān)知識缺乏甲亢病情未控制，未咨詢醫(yī)生，條件不成熟是無計劃懷孕懷孕后，不定期產(chǎn)檢（孕晚期產(chǎn)檢應(yīng)該加密，盡早發(fā)現(xiàn)問題，高危妊娠宜提前住院待產(chǎn)。盡量避免凌晨急診入院，此時醫(yī)院人力不足）,醫(yī)療保健系統(tǒng)的知識技能和管理,醫(yī)務(wù)人員對疾病嚴(yán)重性認(rèn)識

7、不足妊娠合并甲亢診治經(jīng)驗不足處理不當(dāng)加重病情，誘發(fā)甲亢危象分娩方式與手術(shù)時機有待商榷術(shù)后監(jiān)測不到位超范圍收治，違反高危妊娠管理辦法,醫(yī)務(wù)人員對疾病嚴(yán)重性認(rèn)識不足,病歷記錄上已經(jīng)明確甲亢病史，入院查體有明顯甲亢體征，但是，入院后未行甲功檢查，也沒有請相關(guān)科室會診，對病情估計不足未考慮到剖宮產(chǎn)術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等可以加重甲亢病情，誘發(fā)甲亢危象未意識到HCG對促甲狀腺激素（TSH)的抑制在分娩后一旦解除，甲亢癥狀將加重知情告知不到位，

8、整個病歷的患者知情同意簽字是普通格式版本，無任何針對甲亢預(yù)后的告知,妊娠合并甲亢診治經(jīng)驗不足,入院后未予甲功等相關(guān)檢查，未行會診及甲亢相關(guān)處理，對甲亢病情估計不足剖宮產(chǎn)術(shù)后，到晚上21：00發(fā)生甲亢危象才匆忙請會診丙硫氧嘧啶（PTU）300mg，首次劑量偏小（應(yīng)該600mg）。PTU作用機制是抑制甲狀腺素合成，起效慢，更關(guān)鍵的是PTU治療后1-2小時再用復(fù)方碘溶液抑制甲狀腺素釋放。,妊娠合并甲亢的術(shù)前評估及處理,追問病史：甲亢病史時

9、間 、具體用藥癥狀：多汗、怕熱、食欲亢進等高代謝癥候群，易激動體征：手顫、心率快、突眼、甲狀腺腫大輔助檢查：甲功七項、心肌酶譜、心電圖。胸片，必要時性甲狀腺B超，心臟彩超請內(nèi)分泌科及心內(nèi)科會診術(shù)前麻醉科會診評估麻醉方式及麻醉耐受性,處理不當(dāng)，加重病情,重度子癇前期未完全控制，甲狀腺功能未充分評估的情況下剖宮產(chǎn)術(shù)（1小時15分），手術(shù)創(chuàng)傷、精神緊張、術(shù)中大出血，藥物治療不規(guī)范，同時監(jiān)測不到位，是誘發(fā)甲亢危象，加重病情的重要原因

10、術(shù)后抗感染力度不到位PTU首次劑量偏少,分娩方式與手術(shù)時機有待商榷,患者為經(jīng)產(chǎn)婦，宮高32cm，腹圍90cm，LOA,B超提示胎兒不大，入院時宮口開大2cm，1小時后3cm，產(chǎn)程進展無異常，具備陰道試產(chǎn)條件，但該院在患者入院后2個半小時進行了剖宮產(chǎn)，術(shù)中大出血，手術(shù)指征掌握不好，手術(shù)與出血加重了病情0：50入院，3：30行剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎。診斷為甲亢、子癇前期，予硫酸鎂解痙2小時，下半夜也不應(yīng)倉促決定手術(shù),術(shù)后監(jiān)測不到位,未及

11、時復(fù)查血常規(guī)、生化、甲功七項、心肌酶譜，24小時尿蛋白定量、心電圖、胸片等檢查評估術(shù)后病情術(shù)后患者脈搏、體溫、血壓有逐漸上升趨勢，17小時后患者出現(xiàn)高熱、心率快、煩躁、大汗、腹瀉，晚上才請內(nèi)分泌科會診，延誤治療最佳時機,轉(zhuǎn)院時機把握不好,轉(zhuǎn)診時機把握不當(dāng)，匆忙中半夜轉(zhuǎn)院，自己清靜了，但是，病人疲勞、恐懼、精神緊張9月6日0點轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院，接受醫(yī)院人員設(shè)備準(zhǔn)備不充分，要檢查寫病歷，治療未及時連貫跟上剖宮產(chǎn)術(shù)后，HCG對促甲狀腺激素（

12、TSH)的抑制在分娩后一旦解除，甲亢癥狀將加重，患者病情急轉(zhuǎn)直下，此時已是術(shù)后17小時，錯失了防止疾病發(fā)展的最好時機,超范圍監(jiān)護,市高危妊娠管理辦法及轉(zhuǎn)診制度落實不到位根據(jù)患者病情—妊娠合并甲亢病情較重者或FGR應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院，二級醫(yī)院不應(yīng)滯留患者，更不應(yīng)入院短時間內(nèi)實施剖宮產(chǎn)涉嫌誤導(dǎo)病人，病人簽字不同意轉(zhuǎn)三級醫(yī)院，要求陰道試產(chǎn)，之后同意剖宮產(chǎn)+結(jié)扎，不同意新生兒轉(zhuǎn)兒科，同意轉(zhuǎn)上級醫(yī)院新生兒隨母轉(zhuǎn)院對病情嚴(yán)重性估計不足，處理

13、經(jīng)驗不足，手術(shù)等加重病情，術(shù)后監(jiān)護不到位延誤診斷與治療,三級醫(yī)院值得商榷的幾點處理意見,甲亢危象嚴(yán)重性認(rèn)識不足激素使用過于保守心腎功能不全發(fā)現(xiàn)處理不及時出入量不平衡問題電解質(zhì)監(jiān)測不夠高血鉀癥應(yīng)急處理比較晚,甲亢藥物治療欠規(guī)范,抑制甲狀腺素合成與釋放藥物欠規(guī)范使用，效果不佳。首選PTU首劑400-600mg,繼之每6小時200mg維持，PTU治療后1-2小時用復(fù)方碘溶液，5-10滴/次，6-8小時1次，每日20-30滴,激素使用

14、過于保守,患者9月6日轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院心率僅110-130次/分，甲狀腺危象初次用藥后稍有好轉(zhuǎn)，碘劑及甲基硫氧嘧啶不足以控制甲亢危象，應(yīng)盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素入院后三天患者病情進一步惡化后（昏迷，反復(fù)高熱，心率高達200次/分），直至9月8日12點才用氫化可的松，效果欠佳,值得商榷的意見,建議：治療與監(jiān)護應(yīng)以內(nèi)分泌科醫(yī)生為主，產(chǎn)科醫(yī)生輔助，直至6日10點氣管插管后才請內(nèi)分泌科與心內(nèi)科會診，8日才大會診。接診醫(yī)生水平有待提高。二級醫(yī)院體檢及心

15、內(nèi)科會診大醫(yī)生有“雙眼突、甲狀腺II度腫大，手震顫”，三級醫(yī)院入院時卻描述正常。股靜脈穿刺置管術(shù)（6日2點35）可以考慮延后入院時心率95-120，普萘洛爾（心得安）控制心率，但要注意可能誘發(fā)心力衰竭要意識到危險，妊娠期甲亢容易誘發(fā)充血性心力衰竭，入院當(dāng)天6日上午9點出現(xiàn)心力衰竭，并氣管插管后，之后肺部感染并肺水腫，第二天氣管切開。,心腎功能不全發(fā)現(xiàn)處理不及時,妊娠期甲亢容易誘發(fā)充血性心力衰竭，患者當(dāng)天BNP(B型腦鈉肽）、心臟彩

16、超、心電圖等均提示心衰，然而，未注意控制補液連，多次輸注血制品，入院時心率110使用普萘洛爾（心得安），出入量平衡注意不夠?；颊呒◆⒛蛩氐饾u升高，提示腎功能不全，未見討論會診及相關(guān)處理,監(jiān)測不夠，高鉀血癥未予以及時糾正,患者腎功能不全，易出現(xiàn)高鉀血癥電解質(zhì)監(jiān)測不夠積極，應(yīng)急處理也比較晚?；颊呷朐旱倪@段時間，血鉀一直處于上升階段，高鉀狀態(tài)未及時糾正，直至患者死亡的當(dāng)日才使用了對抗高血鉀的藥物,妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南的制定,

17、中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會聯(lián)合編撰以美國甲狀腺學(xué)會（ATA）最近頒布的2011年《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理指南》為藍本，加入我國學(xué)者的研究內(nèi)容，結(jié)合我國臨床工作和婦幼保健工作的實際情況撰寫采取問題條款和推薦條款并進的模式,妊娠合并甲亢,妊娠期甲亢患者為Graves病，自身免疫性疾病，病原是甲狀腺刺激性免疫球蛋白（TSI）促甲狀腺激素受體抗體（TRAb)滴度是Graves病活動的主要標(biāo)志。需要藥物治療

18、促甲狀腺激素（TSH)受HCG的抑制，孕期可表現(xiàn)出甲亢或?qū)е略屑卓杭又?。孕早期甲亢癥狀加重，孕晚期自然減輕。,TAT指南的TSH參考值,2011年ATA指南首次指出妊娠三期特異的TSH參考值，即T1期0.1-2.5mIU/L;T2期0.2-3.0mIU/L；T3期0.3-3.0mIU/L.,妊娠期甲亢：診斷,在妊娠10周左右，F(xiàn)T3和FT4水平輕度高于非妊娠期（5%-10%）；隨著妊娠進展，F(xiàn)T3和FT4水平逐漸下降，在妊娠后期，參考

19、值低于非妊娠參考值10%-30%。血清TT4和TT3在妊娠早期上升。從妊娠早期的后段開始，TT3和TT4保持穩(wěn)定，在妊娠中期和晚期，其參考范圍接近非妊娠參考值的1.5倍。這是妊娠期雌激素升高刺激TBG增加所致。,妊娠期甲亢：診斷,將參考范圍調(diào)至非 妊娠期的1.5倍后，TT4和TT3可以用來診斷妊娠期甲亢，或者使用妊娠期特異的血清TSH、FT3及FT4的正常參考值來診斷。妊娠期不同階段，甲功的參考值不同是診斷關(guān)鍵在正常妊娠的前半期，

20、血清TSH低于非妊娠期參考范圍，此種變化與血清中高HCG水平對甲狀腺的刺激有關(guān)在妊娠早期血清TSH值降低伴正常FT4水平并不提示甲狀腺功能異常在妊娠的后半期，非妊娠人群的TSH下限可以參考,關(guān)于FT4,在雌激素的刺激下，肝臟甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）產(chǎn)生增加，清除減少。TBG增加必然帶來TT4濃度增加血清TT4中僅有0.03%不與血清蛋白結(jié)合，而是以游離形式存在。由于高濃度的結(jié)合型T4的存在，F(xiàn)T4的檢測是非常有難度的，尤其是妊

21、娠期TBG水平異常的情況下評價妊娠期FT4的方法是檢測血清樣本的透析液或是超濾液中的T4水平，采用固相萃取-液相色譜質(zhì)譜法。,TSH、FT4參考值,中國妊娠婦女孕晚期血清TSH、FT4參考值（2.5th-97.5th) 促甲狀腺激素 游離甲狀腺素試劑公司 TSH(Miu/L) FT4(pmol/L) 方法DPC

22、 0.42-3.85 9.80-18.20 化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott 0.28-5.07 9.63-18.33 化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche 0.6-6.84 9.12-15.71 電化學(xué)免疫分析測定法Bayer 0.4

23、7-4.54 9.20-16.70 化學(xué)發(fā)光免疫分析法診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或本地區(qū)需要建立妊娠各期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值,妊娠合并甲亢,妊娠期的高代謝狀態(tài)，心率增快、怕熱、乏力，與甲亢高代謝癥狀候群類似重度甲亢或甲亢危象可能導(dǎo)致嚴(yán)重高血壓，其癥狀類似重度子癇前期，高血壓若伴有孕周小、發(fā)熱、腹瀉、心動過速，以及非典型的子癇前期等特別要警惕重度甲亢。未控制的甲亢，

24、潛在的母兒并發(fā)癥有：子癇前期、早產(chǎn)、充血性心力衰竭、流產(chǎn)、感染、甲亢危象、FGR、死胎、新生兒甲亢,妊娠合并甲亢---孕前處理,推薦：已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕患者促甲狀腺激素受體抗體（TRab)高滴度，計劃在兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。甲狀腺手術(shù)或131碘消甲治療后6個月方可懷孕。藥物治療：甲巰咪唑（MMI）有可能致胎兒畸形的風(fēng)險，懷孕前建議停用，改用丙硫氧嘧啶（PTU),篩查,篩查指標(biāo)選擇血清促

25、甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素（FT4)、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb)篩查時機選擇在妊娠8周以前，最好在懷孕前篩查。,妊娠合并甲亢——孕期處理,血清FT4增高2.5倍以上，應(yīng)考慮藥物治療控制妊娠期甲亢，孕早期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇：孕中期、孕晚期優(yōu)先選擇MMI。起始劑量取決于癥狀的嚴(yán)重程度及血清甲狀腺激素的水平，PTU50-300mg/天，或者MMI5-15mg/天，每日分次服用。妊娠中后期可以減少ATD劑量

26、PTU與MMI的等效劑量比是10：1到15：1（即PTU100mg=MMI7.5-10mg),妊娠合并甲亢——藥物治療,丙硫氧嘧啶（PTU)是孕期甲亢的首選藥物，其與蛋白有較高的親和力，不易通過胎盤，對胎兒相對安全。PTU可能引起肝臟損害，甚至急性肝臟衰竭。,妊娠合并甲亢—藥物治療,不能耐受PTU者可以選用甲硫咪唑（MMI）MMI可致胎兒發(fā)育畸形，主要是皮膚發(fā)育不全和甲硫咪唑相關(guān)的胚胎病，包括鼻后孔和食道的閉鎖、顏面畸形。懷孕前和

27、妊娠早期避免使用MMI，孕早期后，再更換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生,妊娠期Graves患者應(yīng)使用最低劑量的ATD將母親TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平，并使TSH受到抑制。血清FT4應(yīng)該保持在稍高于非妊娠期參考值的上限。甲功應(yīng)每月監(jiān)測一次，調(diào)整ATD的劑量。即使經(jīng)過ATD治療后母親的甲功正常，當(dāng)妊娠中后期胎兒的甲狀腺開始發(fā)育時，還有造成胎兒甲減的危險性，因此，ATD的劑量盡可能保持最低，F(xiàn)T4與胎兒發(fā)育最相關(guān)。TSH

28、恢復(fù)正?？梢杂糜谌焉锲谥笇?dǎo)ATD減量。但是血清TSH妊娠期可能被抑制，TSH不能被用為指導(dǎo)治療的唯一指標(biāo),孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測指標(biāo)，因為血清TSH在妊娠期間幾乎測不到，不推薦血清TT3作為監(jiān)測指標(biāo)如果是Graves病甲亢，應(yīng)當(dāng)在妊娠22-26周測定血清TRAb。此時的TRAb滴度對評估妊娠結(jié)局有幫助,妊娠合并甲亢---藥物治療,妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4?？刂颇繕?biāo)是使血清FT4接近或輕度高于參考值的上限應(yīng)

29、用抗甲狀腺藥物（ATD)治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng)每2-6周監(jiān)測一次對存在高滴度TRAb的孕婦，需要從孕中期監(jiān)測胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積,妊娠合并甲亢---手術(shù)治療,禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查，更不能做131碘治療妊娠期間原則上不采取手術(shù)治療甲亢。如果確實需要，甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時機是孕中期的后半期甲狀腺手術(shù)切除術(shù)的適應(yīng)癥：藥物不能控制的甲亢：對ATD過敏；需要大劑量ATD才能控制甲亢；患者不依從AT

30、D治療甲狀腺腫大有明顯壓迫癥狀（喉返神經(jīng)、氣管）甲狀腺瘤不能排除惡性者,妊娠合并甲亢---孕期處理,甲亢孕婦易發(fā)生胎兒生長受限，應(yīng)及時補充營養(yǎng)和對癥支持治療。加強監(jiān)護。避免精神刺激、感染和情緒波動，避免甲亢危象發(fā)生甲亢孕婦晚期易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，注意早期補鈣，低鹽飲食、營養(yǎng)指導(dǎo)易發(fā)生早產(chǎn)，盡量臥床休息，保胎治療避免使用沙丁胺醇、利托君等β受體興奮劑胎兒心動過速是懷疑胎兒甲亢的最早體征。（心率>170次/分，持續(xù)10

31、分鐘以上）,分娩期及產(chǎn)后處理,甲亢不是剖宮產(chǎn)的指征。除有產(chǎn)科因素外，應(yīng)盡量經(jīng)陰道分娩臨產(chǎn)后給予精神安慰，減輕疼痛，補充能量，縮短第二產(chǎn)程，必要是手術(shù)助產(chǎn)。Graves病癥狀加重經(jīng)常發(fā)生在分娩后產(chǎn)后應(yīng)加強母體監(jiān)護，復(fù)查甲狀腺功能，對癥處理，警惕甲亢危象哺乳期抗甲狀腺藥物應(yīng)當(dāng)首選MMI，20-30mg/天劑量是安全的。PTU作為二線藥物。ATD應(yīng)當(dāng)在哺乳后服藥對于具有甲亢高危因素的新生兒，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測其甲狀腺功能,甲狀腺危象的救治,

32、誘發(fā)因素：勞累、分娩、剖宮產(chǎn)等麻醉藥應(yīng)用，嚴(yán)重感染，精神刺激，大出血等應(yīng)激表現(xiàn)為心率快、高熱、大汗淋漓、煩躁不安、惡心嘔吐、腹瀉，白細胞高，大量脫水，充血性心力衰竭硫酸鹽可以從血漿蛋白中替換甲狀腺素，應(yīng)避免使用,甲狀腺危象的救治,抑制甲狀腺的合成：首選PTU，首劑400-600mg，繼之每6小時200mg維持抑制甲狀腺激素釋放：PTU治療后1-2小時用復(fù)方碘溶液，5-10滴/次，6-8小時1次，每日20-30滴應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，