甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論

1、1例甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并房顫的病例討論,上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)2012級(jí)學(xué)員 柳汝明,基本信息：女，57歲，漢族，病歷號(hào)：01082765主 訴：反復(fù)心慌、乏力十余年，加重伴氣促1周余現(xiàn)病史： 患者十余年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心慌乏力， 手 抖，易出汗，易煩燥，夜眠差，納亢，體重變化不明顯。當(dāng)時(shí)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，自述查甲狀腺功能提示“甲亢”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以藥物治療（具體不詳），患

2、者十余年來(lái)服藥不規(guī)律，期間未常規(guī)檢測(cè)甲狀腺功能。１周前患者自覺(jué)心慌較前明顯，伴氣促、呼吸困難、雙下肢浮腫，至第四人民醫(yī)院就診，診斷為“甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥”，并建議患者至我院就診；,病例摘要,既往史： 否認(rèn)糖尿病、高血壓病、冠心病、慢性支氣管炎等慢性疾病史。 否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、傷寒等傳染性疾病史。個(gè)人史：無(wú)特殊家族史：無(wú)特殊過(guò)敏史：否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。,病例摘要,體格檢查： T 37℃，P115次/分，R

3、 25 次/分，BP　130/80 mmHg，神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，查體合作。H 162 cm，W 64 kg。雙眼球各向活動(dòng)可，瞼裂無(wú)增寬，眼瞼無(wú)外攣縮，角膜無(wú)外露，雙眼無(wú)明顯突出，Stellwag征陰性，Mobius征陰性，Von Graefe征陰性，Joffroy征陰性。雙側(cè)甲狀腺III度腫大，質(zhì)中，表面光滑，無(wú)壓痛，可隨吞咽上下活動(dòng)，未聞及血

4、管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，右下肺聽診音稍低。心界偏大，HR 115 次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。余無(wú)特殊。,病例摘要,2012-10-11 (第四人民醫(yī)院) 甲狀腺常規(guī)：FT3： 30.58 （正常值：2.63-5.70）pmol/L，F(xiàn)T4： 55.75 （正常值：9.0-19.05） pmol/L，s-TSH：<0.001 （正常值：0.35-4.94） mI

5、U/L，TRAb： 59.4 （正常值：<30.0） U/L，TPOAb：229.35（正常值：<5.61） IU/ml。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)： 4.3X109/L中性粒細(xì)胞%： 64.2%血紅蛋白： 108g/L血小板： 91X109/L2012-12-19 （上海交大附屬第一人民醫(yī)院）心電圖提示：房顫伴快速心室率，HR：129bpm，ST-T改變。胸部CT：雙

6、側(cè)胸腔積液。心影增大，心包少量積液，附見腹水。心超提示：左房及右心增大，中度二尖瓣反流，主動(dòng)脈瓣鈣化，升主動(dòng)脈增寬，中度三尖瓣反流，輕度肺動(dòng)脈高壓。,病例摘要--輔助檢查：,入院診斷：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（橋本甲亢可能）心律失常 房顫心功能不全,病例摘要,2012.10.25 急診處理予以吸氧、速尿利尿，硝酸異山梨酯擴(kuò)冠，胺碘酮控制心室率，左氧氟沙星抗感染，奧美拉唑護(hù)胃等治療。后予以美托洛爾控制心室率，速尿、螺內(nèi)酯利尿，華

7、法林抗凝，阿司匹林抗血小板凝集等治療。收住內(nèi)分泌科,治療過(guò)程,,,2012-10-26患者今日心慌，氣促，呼吸困難減輕，無(wú)其他特殊不適主訴。2012-10-27患者今日心慌，氣促，呼吸困難明顯減輕，下肢仍有輕微水腫，無(wú)其他特殊不適主訴。2012-10-30患者今日心慌，氣促，呼吸困難明顯減輕，無(wú)其他特殊不適主訴。2012-10-31患者訴今日7:30分洗漱時(shí)在清洗鼻部時(shí)弄傷鼻中隔，致小量出血，經(jīng)壓迫止血后血已止住。心慌

8、，氣促，呼吸困難明顯減輕，無(wú)其他特殊不適主訴。予以停用華法林。2012-11-02至2012-11-14無(wú)特殊不適主訴。,病程錄,病程錄-住院期間INR值變化圖,2012-10-27 超聲：甲狀腺?gòu)浡栽龃蟀榛芈暡痪鶆?。甲狀腺兩葉實(shí)性結(jié)節(jié)。,2012.10.28心電圖示：心房顫動(dòng)、左室肥大伴ST-T改變。2012-10-30胸部CT平掃提示左肺上葉下舌段炎癥，心包少量積液。,,出院診斷：Graves病甲亢 甲

9、亢性心臟病 心律失常（房顫）心功能不全I(xiàn)II級(jí) 肺動(dòng)脈高壓 骨質(zhì)疏松癥 左肺肺炎。,病程錄,是否有指征使用華法林？本例患者服用華法林過(guò)程中導(dǎo)致INR突然升高的因素可能有哪些？出現(xiàn)INR升高或者出血等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)如何處理？,討 論,使用指征 --《心房顫動(dòng)診療指南》（2010版）,1、華法林使用指征及停用指征分析,停用指征,2、華法林使用指征及停用指征分析,影響華法林抗凝作

10、用的因素遺傳因素：CYP2C9基因多態(tài)性疾病：肝功能受損、甲狀腺功能異常、充血性心衰、營(yíng)養(yǎng)不良年齡藥物、食物之間相互作用 影響維生素K吸收 競(jìng)爭(zhēng)性與血漿蛋白結(jié)合 CYP2C9誘導(dǎo)劑、抑制劑 增強(qiáng)華法林與受體親和力 干擾血小板功能