海船船員適任證書申請(qǐng)表

1、海船船員適任證書申請(qǐng)表海船船員適任證書申請(qǐng)表申請(qǐng)時(shí)間：年月日NO：________________姓名漢語拼音性別身份證件號(hào)碼出生日期年月日所在單位文化程度院校名稱：專業(yè)：專業(yè)學(xué)歷適任培訓(xùn)畢業(yè)證培訓(xùn)證明編號(hào)：畢業(yè)結(jié)業(yè)日期：貼照片處海船船員健康證書號(hào)碼簽發(fā)機(jī)構(gòu)簽發(fā)日期申請(qǐng)形式：□初次申請(qǐng)□再有效□污損補(bǔ)發(fā)□遺失補(bǔ)發(fā)航區(qū)：等級(jí)：職務(wù)：證書號(hào)碼：簽發(fā)日期：現(xiàn)持適任證書（GMDSS適任證書）職務(wù)：證書號(hào)碼：簽發(fā)日期：航區(qū)：等級(jí)：職務(wù)：申請(qǐng)適任證

2、書取消限制項(xiàng)目：培訓(xùn)合格證號(hào)碼：簽發(fā)日期：□基本安全培訓(xùn)合格證；□精通救生艇筏和救助艇培訓(xùn)合格證；□精通快速救助艇培訓(xùn)合格證；□高級(jí)消防培訓(xùn)合格證；□精通急救培訓(xùn)合格證；□船上醫(yī)護(hù)培訓(xùn)合格證；□保安意識(shí)培訓(xùn)合格證；□負(fù)有指定保安職責(zé)船員培訓(xùn)合格證；□船舶保安員培訓(xùn)合格證；□客船船員特殊培訓(xùn)合格證；備注：在取得合格證的項(xiàng)目前的□內(nèi)填√；未取得合格證的項(xiàng)目前的□內(nèi)填。職務(wù)船名船舶種類航區(qū)機(jī)種總噸和主機(jī)功率上船任職日期解職離船日期最近五年主要

3、海上服務(wù)資歷附送材料：1.《船員服務(wù)簿》及其復(fù)印件□2.有效身份證件的復(fù)印件（校驗(yàn)原件）□3.12個(gè)月內(nèi)直邊正面5厘米免冠白底彩色照片1張□4.崗位適任培訓(xùn)證明或者畢業(yè)證書及其復(fù)印件□5.船上培訓(xùn)記錄簿或船上見習(xí)記錄簿（免于船上培訓(xùn)、見習(xí)者免于提交）□6.現(xiàn)持有的《海船船員適任證書》□7.適任考試的合格證明□8.其他證明材料（如：遺失公告、公證書、事故證明、身份證簽發(fā)機(jī)關(guān)出具的相關(guān)證明等）□已知曉申請(qǐng)適任證書的要求，上述填寫內(nèi)容屬實(shí)，提

4、供的材料真實(shí)有效，在上述船舶任職期間無任何海損、機(jī)損責(zé)任事故，若申請(qǐng)材料內(nèi)容存在虛假，后果自負(fù)。申請(qǐng)人（個(gè)人）：（簽名）單位經(jīng)辦人：（蓋章）年月日聯(lián)系人聯(lián)系電話辦理結(jié)果辦理結(jié)果新辦證書號(hào)碼：新辦證書號(hào)碼：________________________________有效期：有效期：________________________至______________________________不予海事行政許可決定書編號(hào)：不予海事行政許可決

5、定書編號(hào)：______________________________________游艇操作人員游艇操作人員適任證書申請(qǐng)表申請(qǐng)適任證書的種類□水上飛機(jī)駕駛員□地效翼船船員□摩托艇駕駛員□游艇操作人員姓名姓名拼音性別男□女□出生日期年月日國籍身份證明號(hào)碼身份證明簽發(fā)機(jī)關(guān)通信地址聯(lián)系電話郵政編碼照片（5厘米白底彩色光面證件照片）種類類別等級(jí)職務(wù)證書編號(hào)發(fā)證日期現(xiàn)持海船船員適任證書申請(qǐng)形式□考試發(fā)證□到期再有效換證□證書轉(zhuǎn)換□證書范圍變更□

6、污損、遺失補(bǔ)發(fā)□其他地效翼船船員□A□B摩托艇駕駛員□A□B申請(qǐng)證書的適用范圍、類別、等級(jí)游艇操作人員□海上任何長度的機(jī)械和風(fēng)帆推進(jìn)混合動(dòng)力裝置□海上20米及以下長度的機(jī)械和風(fēng)帆推進(jìn)混合動(dòng)力裝置游艇□海上任何長度的機(jī)械推進(jìn)動(dòng)力裝置游艇□海上20米及以下長度的機(jī)械推進(jìn)動(dòng)力裝置游艇□內(nèi)河任何適航水域機(jī)械和風(fēng)帆推進(jìn)混合動(dòng)力裝置游艇□內(nèi)河封閉水域機(jī)械和風(fēng)帆推進(jìn)混合動(dòng)力裝置游艇□內(nèi)河任何適航水域機(jī)械推進(jìn)動(dòng)力裝置游艇□內(nèi)河封閉水域機(jī)械推進(jìn)動(dòng)力裝置游

7、艇附送材料：1.身份證明及其復(fù)印件；□2.身體條件證明；□3.兩張近期5厘米白底彩色光面證件照片或電子照片；□4.培訓(xùn)證明；□5.考試評(píng)估合格證明□6.境外海事主管當(dāng)局頒發(fā)的有效《游艇駕駛證》及其復(fù)印件（如適用）；□7.海船船員適任證書或飛行器駕駛執(zhí)照及其影印件（如適用）□8.其他有關(guān)材料（任職資歷證明、見習(xí)證明、遺失公告或毀損報(bào)告）□申請(qǐng)人保證以上各欄所填內(nèi)容及所提交的身份證明、有關(guān)證件和照片真實(shí)。申請(qǐng)人明白，若不如實(shí)填報(bào)或提交虛假資