海船船員適任證書(shū)申請(qǐng)表

1、浙江海事局船員管理質(zhì)量管理體系4.2版須知文件海船船海船船員適任適任證書(shū)證書(shū)申請(qǐng)表申請(qǐng)時(shí)間：20XX年X月X日NO：________________姓名張三漢語(yǔ)拼音zhangsan性別男身份證件號(hào)碼xxxxx2xxxxxxxxxxxxxx出生日期1986.XX.XX所在單位舟山xxx有限公司文化程度大專院校名稱：浙江XX學(xué)院專業(yè)：輪機(jī)管理專業(yè)學(xué)歷適任培訓(xùn)畢業(yè)證培訓(xùn)證明編號(hào)：XXXXXXX畢業(yè)結(jié)業(yè)日期：2006.xx.xx貼照片處申請(qǐng)形式

2、：□初次申請(qǐng)□再有效□污損補(bǔ)發(fā)□遺失補(bǔ)發(fā)航區(qū)：無(wú)線航區(qū)等級(jí)：3000KW及以上職務(wù)：大管輪證書(shū)號(hào)碼：AXXXXXXX簽發(fā)日期：2014年X月X日現(xiàn)持適任證書(shū)（GMDSS適任證書(shū)）職務(wù)：證書(shū)號(hào)碼：簽發(fā)日期：航區(qū)：無(wú)線航區(qū)等級(jí)：3000KW及以上職務(wù)：輪機(jī)長(zhǎng)申請(qǐng)適任證書(shū)取消限制項(xiàng)目：培訓(xùn)合格證號(hào)碼：簽發(fā)日期：□基本安全培訓(xùn)合格證；□精通救生艇筏和救助艇培訓(xùn)合格證；□精通快速救助艇培訓(xùn)合格證；□高級(jí)消防培訓(xùn)合格證；□精通急救培訓(xùn)合格證；□船上

3、醫(yī)護(hù)培訓(xùn)合格證；□保安意識(shí)培訓(xùn)合格證；□負(fù)有指定保安職責(zé)船員培訓(xùn)合格證；□船舶保安員培訓(xùn)合格證；□客船船員特殊培訓(xùn)合格證；備注：在取得合格證的項(xiàng)目前的□內(nèi)填√；未取得合格證的項(xiàng)目前的□內(nèi)填。職務(wù)船名船舶種類航區(qū)機(jī)種總噸和主機(jī)功率上船任職日期解職離船日期大管輪XXX集裝箱船無(wú)限航區(qū)XxxGRTXXXXXKW2015.XX.XX2016.XX.XX大管輪XXX集裝箱船無(wú)限航區(qū)XxxGRTXXXXXKW2016.XX.XX2017.XX.XX

4、實(shí)習(xí)輪機(jī)長(zhǎng)XXX集裝箱船無(wú)限航區(qū)XxxGRTXXXXXKW2017.XX.XX2018.XX.XX最近五年主要海上服務(wù)資歷附送材料：1.有效身份證明文件及其復(fù)印件□2.海船船員健康證書(shū)□3.符合海事管理機(jī)構(gòu)要求的照片□4.《船員服務(wù)簿》及其復(fù)印件□5.畢業(yè)證或崗位適任培訓(xùn)證明及其復(fù)印件□6.考試評(píng)估合格證明□7.現(xiàn)持有的《海船船員適任證書(shū)》及其復(fù)印件□8.《船上培訓(xùn)記錄簿》或《船上見(jiàn)習(xí)記錄簿》□9.其它有關(guān)材料及其復(fù)印件（如遺失公告等）

5、□浙江海事局船員管理質(zhì)量管理體系4.2版須知文件本人或本人或單位對(duì)以上所填內(nèi)容和提交申以上所填內(nèi)容和提交申報(bào)材料的真材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)，沒(méi)有，沒(méi)有違反《內(nèi)河船舶船內(nèi)河船舶船員適任考適任考試和發(fā)證規(guī)則證規(guī)則》及有關(guān)法律、法及有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)規(guī)規(guī)定的情況，并愿意承擔(dān)相定的情況，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。任。申請(qǐng)人：（個(gè)人簽名或單位蓋章）年月日說(shuō)明1、用黑色鋼筆填寫(xiě)，字跡應(yīng)清晰，如格內(nèi)不夠填寫(xiě)，請(qǐng)另附紙。2、申請(qǐng)人聲明欄以個(gè)人名義申請(qǐng)者必須親筆