船員注冊(cè)申請(qǐng)表

1、船員注冊(cè)申請(qǐng)表此頁由申由申請(qǐng)人用正楷字體及黑色或人用正楷字體及黑色或藍(lán)黑色墨水筆填寫。黑色墨水筆填寫。姓名性別出生日期年月日身份證號(hào)碼國籍出生地聯(lián)系單位持證人住所單位電話近期直邊正面5厘米免冠白底彩色照片聯(lián)系人聯(lián)系電話初次注冊(cè)日期文化程度注冊(cè)類別□內(nèi)河□國內(nèi)海船□國際海船注冊(cè)形式□初次注冊(cè)□注冊(cè)變更□注銷注冊(cè)服務(wù)簿簽發(fā)形式□注冊(cè)簽發(fā)□正常換發(fā)□損壞換發(fā)□遺失補(bǔ)辦原服務(wù)簿印刷號(hào)船員信息變更情況□住所□聯(lián)系人□聯(lián)系電話舊版服務(wù)簿號(hào)碼服務(wù)資歷

2、船名職務(wù)任職日期總噸主機(jī)功率（千瓦）船舶或主機(jī)種類航區(qū)船舶單位自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日內(nèi)河基本安全培訓(xùn)合格證印刷號(hào)簽發(fā)機(jī)關(guān)發(fā)證日期熟悉和基本安全培訓(xùn)合格證印刷號(hào)簽發(fā)機(jī)關(guān)發(fā)證日期培訓(xùn)考試情況船員專業(yè)外語合格證明編號(hào)簽發(fā)機(jī)關(guān)發(fā)證日期申請(qǐng)人聲明：人聲明：本人本人對(duì)以上填寫內(nèi)容的真以上填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)，如有不，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)相，愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。任。申請(qǐng)人（個(gè)人）：單位經(jīng)辦人