危重癥哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療ppt演示課件

1、重癥哮喘病人的 機(jī)械通氣,流行病學(xué),每年約有200 萬(wàn)哮喘患者因急性發(fā)作到急診室治療。2%~20％住院患者因危重哮喘急性發(fā)作入住ICU。入住ICU的患者中1/3 需要機(jī)械通氣。,哮喘的發(fā)病率越來(lái)越高，但隨著治療手段的進(jìn)步，死亡率逐漸下降一項(xiàng)歷時(shí)16年的多中心研究顯示：哮喘病人的住院率由 48/1000000（1996-1999年）上升至70.1/1000000（2005-2011），同時(shí)期30天死亡率由3

2、.3%下降至1.5%。,流行病學(xué),3,Clin Epidemiol. 2013 Sep 5;5:345-55. doi: 10.2147/CLEP.S47679.,哮喘的分級(jí),,,,,,,,,,,,,持續(xù)有癥狀體力活動(dòng)有限,每天有癥狀影響活動(dòng)和睡眠,每周1次，但 <每天1次,頻繁,≥每周1次,>每個(gè)月 2次，但<每周1次,? 60% 預(yù)計(jì)值變異率> 30%,60 - 80% 預(yù)計(jì)值變異率 > 3

3、0%,? 80% 預(yù)計(jì)值變異率20 - 30%,治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí),癥狀,夜間癥狀,FEV1或峰流速,重度持續(xù)（第4級(jí)）,中度持續(xù)（第3級(jí)）,輕度持續(xù)（第2級(jí)）,間歇狀態(tài)（第1級(jí)）,<每周1次，發(fā)作間歇無(wú)癥狀,GINA 2010,≤ 每個(gè)月 2次,,? 80% 預(yù)計(jì)值變異率 < 20%,急性重癥哮喘是指危及生命的哮喘發(fā)作、并且對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)較差、需要急診或住院治療的哮喘?；颊叱３３霈F(xiàn)以下一種或多種癥狀

4、： 輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)； 奇脈（吸氣時(shí)收縮壓較呼氣時(shí)降低＞25mmHg）； 心率＞110次/分、呼吸頻率＞25～30次/分，語(yǔ)言斷 續(xù)或不能說(shuō)話； 呼氣峰流速(PEFR)或第1秒最大呼氣量(FEV1)＜ 50%預(yù)測(cè)值； 動(dòng)脈血

5、氧飽和度＜ 91%～92%。,急性重癥哮喘的定義,Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):812-8.,,危重癥患者常表現(xiàn)為： 不能講話，嗜睡或意識(shí)模糊，呼吸淺快，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，三凹癥，呼吸音減弱或消失，心動(dòng)徐緩，動(dòng)脈血?dú)獗憩F(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥和呼吸性酸中毒，患者可于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。,Emerg Med Pract. 2013 Jun;15(6):1-28. doi: . Epub 2013 May 1

6、0.,Schauer SG DO在2013年新發(fā)表的文獻(xiàn)中指出，識(shí)別哮喘的嚴(yán)重性只取決于3個(gè)方面： 臨床表現(xiàn) 呼氣峰流速 生命體征 其余的檢查例如X線、血?dú)夥治鲋贿m用于有條件的人，肺功能測(cè)定并不是必須的。,哮喘病理生理學(xué),支氣管高反應(yīng)性平滑肌增生/體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多,炎癥細(xì)胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應(yīng)氣道分泌物增加上皮損傷,

7、細(xì)胞增生 （平滑肌細(xì)胞、黏液腺）基質(zhì)蛋白沉積增加基底膜增厚血管新生,平滑肌功能障礙,氣道炎癥,氣道重塑,,,,,急性重癥哮喘的臨床表現(xiàn),緩發(fā)持續(xù)型（Ⅰ型） 急性窒息型（Ⅱ型）性別 女>男 男>女基礎(chǔ)情況 中~重度氣流阻塞 正?；蜉p度下降的肺功

8、能發(fā)作 幾天到數(shù)周 幾分鐘到數(shù)小時(shí) 病理 1、氣道壁水腫 1、急性氣道痙攣 2、粘液腺增生 2、中性粒細(xì)胞性、非嗜酸性

9、 3、痰栓形成 支氣管炎對(duì)治療的反應(yīng) 慢 快,,,,,,危重哮喘急性發(fā)作需要機(jī)械通氣的危險(xiǎn)因素,☆有嚴(yán)重急性發(fā)作史，如入住重癥監(jiān)護(hù)室、氣管插管等☆ 過(guò)去一年住院≥ 2 次☆ 過(guò)去一年急診就診≥ 3 次☆ 過(guò)去一個(gè)月因哮喘而急診就診或住院☆ 每月使用短效支氣

10、管擴(kuò)張劑＞ 2 支☆ 對(duì)哮喘癥狀或嚴(yán)重發(fā)作感知障礙☆ 低收入或城內(nèi)居民☆ 使用違禁藥物☆ 重要的心理- 社會(huì)問(wèn)題☆ 伴發(fā)病，如心血管病、其他慢性肺部疾病、慢性精神病☆ 其他危險(xiǎn)因素，如沒(méi)有哮喘應(yīng)急方案等,危重哮喘急性發(fā)作的處理,☆密切監(jiān)護(hù)：入住ICU。☆呼吸衰竭時(shí)的平喘處理規(guī)范：（1）吸氧；（2）支氣管舒張劑積極治療，維持氣道通暢性，如吸入β2 激動(dòng)劑、抗膽堿藥物、靜脈茶堿等；（3）及時(shí)靜脈用糖皮質(zhì)激素?！钇渌o助方法：

11、（1）維持水電解質(zhì)與酸堿平衡；（2）防治呼吸道感染；（3）避免接觸過(guò)敏原等哮喘誘發(fā)因素?！詈侠響?yīng)用機(jī)械通氣，包括無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)通氣。,危重癥哮喘機(jī)械通氣的策略,早期可以嘗試無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療；有插管通氣指征時(shí)，采用允許性高碳酸血癥和肺保護(hù)通氣策略；經(jīng)過(guò)常規(guī)機(jī)械通氣不能維持最基本的通氣和氧供應(yīng)要求者，可采用體外膜肺氧合治療。,早期無(wú)創(chuàng)通氣,對(duì)早期應(yīng)用NPPV 是否可降低氣管插管實(shí)施率，尚未有統(tǒng)一建議。已有的文獻(xiàn)報(bào)道存在不足，難

12、以得出肯定結(jié)論。近期，Gupta 等報(bào)道的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究納入53例入住呼吸重癥監(jiān)護(hù)室的低氧性危重哮喘急性發(fā)作患者，隨機(jī)分為NPPV 組和對(duì)照組。NPPV 組經(jīng)全面罩通氣維持平均吸氣壓/ 呼氣壓為12/5cm H2O。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，NPPV 組患者入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間和住院時(shí)間較短， 沙丁胺醇累計(jì)用量及異丙托溴銨累計(jì)用量減少。對(duì)照組中4 例患者治療失敗，轉(zhuǎn)為NPPV 治療后均緩解且免于氣管插管。NPPV 組2例患者由于不能

13、耐受面罩通氣， 臨床生理學(xué)指標(biāo)惡化，最終需要?dú)夤懿骞?。兩組均無(wú)患者死亡。最近，Basnet 等對(duì)兒童哮喘持續(xù)狀態(tài)早期應(yīng)用NPPV 的有效性與安全性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)治療組相比，NPPV治療組患兒哮喘評(píng)分的改善更明顯，治療2 h 后氧氣需求量更低，附加治療有減少趨勢(shì)，除1 例局部皮膚發(fā)紅和1 例眼干外無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此認(rèn)為對(duì)于哮喘持續(xù)狀態(tài)的兒童患者， 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，NPPV 安全、耐受性好，可有效改善臨床評(píng)分。,15,早期無(wú)創(chuàng)

14、通氣,雖然NIPPV對(duì)重癥哮喘患者有效，但亦可能會(huì)延誤氣管插管時(shí)機(jī)。因此，識(shí)別哪類(lèi)患者能從NIPPV中獲益很重要。哮喘患者無(wú)創(chuàng)正壓的絕對(duì)禁忌癥包括需要心肺復(fù)蘇緊急氣管插管、血流動(dòng)力學(xué)和心電圖的不穩(wěn)定、具有生命威脅的低氧血癥和意識(shí)狀態(tài)的改變。入院時(shí)患者若存在嚴(yán)重的高碳酸血癥，雖沒(méi)有發(fā)現(xiàn)NIPPV的禁忌證，臨床醫(yī)生仍需考慮氣管插管的可能。,早期無(wú)創(chuàng)通氣,通氣模式 常用壓力支持+呼氣末正壓，也稱“BiPAP”通氣。 NIPPV開(kāi)始時(shí)可使用

15、低水平的吸氣壓（5-7cmH2O）和PEEP（3-5cmH2O）。壓力支持需逐漸增加（每15分鐘增加2 cmH2O），其目標(biāo)是使呼吸頻率低于25次/分，同時(shí)保持吸氣峰壓低于25 cmH2O。此外，在無(wú)創(chuàng)通氣的同時(shí)可利用呼吸機(jī)管路霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑。,有創(chuàng)通氣的指征,參考指標(biāo)：不能講話、盡管呼吸費(fèi)力，肺部聽(tīng)診“靜胸”（silent chest）呼吸交替脈、奇脈脈壓差＞15mmHg(2Kg),呼吸頻率＞40bpm伴大汗淋漓，嚴(yán)重的

16、呼吸肌疲勞或衰竭既往曾因哮喘嚴(yán)重發(fā)作，曾行氣管插管機(jī)械通氣 在醫(yī)療條件允許的情況下，插管上機(jī)宜早不宜遲,,氣管內(nèi)插管——指 征,氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣的指征為： 意識(shí)水平降低； 非重復(fù)呼吸面罩下吸氧PaO2小于50mmHg； PaCO2上升導(dǎo)致pH下降； 臨床過(guò)程快速惡化的過(guò)敏性哮喘； 患者疲勞； NPPV不能奏效的患者。,患者意識(shí)清醒且合作的話，高的P

17、aCO2本身不是氣管插管的指征。,NEJM，Volume 356:e15 April 26, 2007 Number 17,機(jī)械通氣的方式,氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣：插管途徑一般經(jīng)口插管：操作方便，且留置時(shí)間短盡可能用粗管（8.0mm），以利分泌物引流,,需強(qiáng)調(diào)氣管插管延遲，或操作不順利時(shí)危重癥哮喘患者死亡的重要原因，因此必須采取合適的、熟練的插管技術(shù),急性重癥哮喘患者插管機(jī)械通氣推薦初始模式及參數(shù),模式及參數(shù)

18、 設(shè)置 模式 定容 分鐘通氣量 <10 L/min 潮氣量 6-10 ml/kg理想體重 呼吸頻率 10-14/min 平臺(tái)壓 <30 cmH2O

19、 吸氣流速 60-80 L/min 吸氣流速波形 減速波 呼氣時(shí)間 4-5秒 PEEP 0 cmH2O FiO2 使SO2維持在90％以上,,,,,,,哮喘最主要的病理生理學(xué)特點(diǎn)——?jiǎng)討B(tài)性肺過(guò)度膨脹,急性

20、重癥哮喘患者最主要特點(diǎn)是肺部過(guò)度充氣（Pulmonary hyperinflation，PHI），伴有肺功能殘氣量（FRC）增加，常常能高達(dá)到正常值的2倍以上。造成PHI的兩個(gè)主要原因包括：①呼氣氣流的驅(qū)動(dòng)壓降低。這主要是由于肺組織的彈性回縮力降低，和呼氣時(shí)吸氣肌持續(xù)地活動(dòng)導(dǎo)致胸廓存在較大的向外彈性牽張力。②氣道阻力的增加。這主要與發(fā)作時(shí)嚴(yán)重的氣道口徑狹窄和呼氣時(shí)聲門(mén)變窄有關(guān)。由于這兩因素的存在，而導(dǎo)致呼氣氣流受限。在這種條件下，呼吸

21、系統(tǒng)的時(shí)間常數(shù)將會(huì)顯著增加，呼氣時(shí)間也明顯延長(zhǎng)，以致與在下一次吸氣之前，肺組織未達(dá)到靜態(tài)平衡水平，換言之，未回復(fù)到正常的功能殘氣位，結(jié)果導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)壓力為正值，這種現(xiàn)象稱為內(nèi)源性PEEP（intrinsic PEEP或auto-PEEP）。,急重癥哮喘的重要特征肺——過(guò)度充氣,過(guò)度充氣,彈性回縮力↓,胸廓外向彈力↑,,氣流受限,,聲門(mén)狹窄,,解剖因素,,分泌物↑,,粘膜水腫,,動(dòng)態(tài)壓縮,,動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣(DHI)的發(fā)生機(jī)制,26,陷閉

22、的氣量(Vtrap) + 潮氣量(Vt) = 高于功能殘氣量的吸氣末肺容量(VEI),,PEEPi的水平和PHI的程度主要與潮氣量，呼吸系統(tǒng)的時(shí)間常數(shù)和呼氣時(shí)間有關(guān)。急性重癥哮喘患者的氣道痙攣在肺內(nèi)存在嚴(yán)重的不均勻分布現(xiàn)象，這主要表現(xiàn)為解剖上（由于分泌物，水腫，氣道痙攣）和動(dòng)態(tài)上（由于呼氣時(shí)胸內(nèi)壓的增加導(dǎo)致遠(yuǎn)端氣道的陷閉）不均勻。哮喘患者的肺組織可簡(jiǎn)單地分為四個(gè)并列的不同部分（如圖1）：肺組織A表示的是沒(méi)有氣道阻塞和PHI的發(fā)生的區(qū)

23、域；肺組織B表示的是氣道在整個(gè)呼吸周期中始終阻塞的區(qū)域；在肺組織C中，氣道阻塞只發(fā)生在呼氣過(guò)程，從而導(dǎo)致PHI和PEEPi的發(fā)生；肺組織D顯示的是氣道在整個(gè)呼吸周期中一直處于部分阻塞的區(qū)域，其所產(chǎn)生的PHI和PEEPi沒(méi)有肺組織C嚴(yán)重。在這具有不同時(shí)間常數(shù)的肺組織中，正壓通氣時(shí)大部分潮氣量會(huì)分布于具有正常呼吸力學(xué)特性的肺組織中，即肺組織A區(qū)域（如圖2）。而肺組織A區(qū)域在哮喘患者的肺組織中只占了很小一部分，在這種條件下，大潮氣量通氣會(huì)導(dǎo)致

24、此區(qū)域過(guò)度充氣（即“嬰兒肺”的概念）。因此，在上述情況下可能會(huì)出現(xiàn)以下嚴(yán)重后果：肺部血流重新分布至正常肺組織，導(dǎo)致通氣血流比的失調(diào)；增加氣壓傷的危險(xiǎn)性；阻礙靜脈回流，可能會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的惡化、休克和心臟的驟停。,左： Effect of varying amounts of airway osbstruction on end-expiratory alveolar volumes and pressures 右：

25、Expected distribution of the tidal volume during positive-pressure mechanical ventilation in the context of inhomogeneous,哮喘發(fā)作時(shí)氣道通暢程度分布模式圖,動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣的惡性循環(huán),29,減輕過(guò)度通氣的方法,如何減少動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣,延長(zhǎng)呼氣時(shí)間 ↓RR↑Flow 選用方波或減速波

26、降低所需要的呼氣時(shí)間 解除支氣管痙攣 ↓Vt——PHC,相對(duì)高的流速獲得平臺(tái)可以保證氣體分布，避免DHI,外源性呼氣末正壓(PEEP)的應(yīng)用,對(duì)外源性PEEP的應(yīng)用，目前存在著很大爭(zhēng)議20世紀(jì)80年代有文獻(xiàn)報(bào)道，加用中-高水平的PEEP(20-25cmH2O),可用來(lái)打開(kāi)閉合的氣道以緩解哮喘，對(duì)此不少學(xué)者認(rèn)為，此法有導(dǎo)致肺泡過(guò)度擴(kuò)張和呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的高度危險(xiǎn)性！另有學(xué)者指出，哮喘患者氣道痙攣導(dǎo)致氣體陷閉引起動(dòng)

27、態(tài)肺過(guò)度擴(kuò)張，其主要的措施還是藥物治療解除氣道高反應(yīng)性，通過(guò)增加PEEP來(lái)打開(kāi)氣道，作用尚不明確！現(xiàn)提倡小PEEP的使用（≤5cmH2O）,維持陷閉肺泡的穩(wěn)定，降低患者的吸氣觸發(fā)做功。－－對(duì)外源性PEEP的應(yīng)用應(yīng)慎重！??！,,Tuxen在對(duì)6位嚴(yán)重氣道阻塞患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)逐漸增加PEEPe（從5 cmH2O到15 cmH2O）會(huì)引起成比例的、嚴(yán)重的吸氣末肺容積和功能殘氣量增加，并伴有Pplat升高。此外，還會(huì)出現(xiàn)食道壓和中心靜

28、脈壓增加，心輸出量和血壓降低。這結(jié)果與McFadden等所觀察到的現(xiàn)象相似。產(chǎn)生這一現(xiàn)象原因是，在重癥哮喘患者中，增大的氣流阻力主要來(lái)自中心、不易塌陷的氣道，而外周易塌陷的支氣管和細(xì)支氣管的跨膜壓在呼氣過(guò)程中一直是正值。在這種情況下，被動(dòng)呼氣時(shí)沒(méi)有流量限制（如沒(méi)有瀑布效應(yīng)），這一點(diǎn)有別于COPD患者。因此，在哮喘患者在行控制通氣時(shí)，患者是被動(dòng)呼吸，PEEPe對(duì)減少患者呼吸功沒(méi)有任何作用；而且這些患者因無(wú)呼氣流量限制（有別于COPD患者

29、）。實(shí)施PEEPe可能只會(huì)增加呼氣末肺容積。,模式與參數(shù)設(shè)定的參考,初始呼吸參數(shù)的設(shè)定 通氣模式：A/C（VC/PC）潮氣量：8-9ml/kg或更小頻 率：12-14次/分吸氣流速：60-70L/min（減速波或方波）PEEP：≤ 5 cmH2O吸氧濃度：維持SaO2＞90%調(diào)整原則： Pplat7.2，保證通氣與氧合。,通氣模式、吸氣氣流波型的選擇,

30、模式：哮喘患者氣道阻力和PEEPi波動(dòng)很大，壓力控制型通氣會(huì)造成潮氣量的波動(dòng)，低肺泡通氣、過(guò)度通氣和呼吸性堿中毒。單純的定容或定壓模式易導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗和動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣的加重，SIMV或SIMV+PS既能保證通氣，有能在患者自主呼吸時(shí)避免過(guò)度通氣，應(yīng)首選。BIPAP在理論上應(yīng)更好，但應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)相對(duì)少，需進(jìn)一步總結(jié)。吸氣氣流波型：VT、TI和氣道平均壓（Pplat）相當(dāng)時(shí)，方波較遞減波產(chǎn)生更高的吸氣峰壓。盡管由于氣道阻力的存在，峰值壓并不一定能

31、反映肺泡的膨脹壓，但低的峰值壓可能意味著遠(yuǎn)端氣腔過(guò)度膨脹的減輕。,,,關(guān)于PEEPe設(shè)置,急性發(fā)作時(shí)，等壓點(diǎn)位于中央不可壓縮的氣道，外周氣道的跨壁壓在呼氣相保持正值。如果在這樣的情況下施加PEEPe只能是增加呼氣末的肺容量，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響。急性發(fā)作時(shí)PEEPi變化不定，若PEEPe不能相應(yīng)調(diào)整就有可能大于PEEPi，使過(guò)度充氣加重,,不主張運(yùn)用或低水平運(yùn)用PEEPe,40,鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,對(duì)危重哮喘患者在使用氣管插管或氣管切開(kāi)行機(jī)

32、械通氣時(shí)要重視鎮(zhèn)靜及肌松劑的應(yīng)用。肌松劑不宜時(shí)間太長(zhǎng)，特別是在合并使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療的危重哮喘患者，以免產(chǎn)生甾類(lèi)肌松藥綜合征，導(dǎo)致撤機(jī)困難。,PEEPi的測(cè)定 ——被動(dòng)狀態(tài)下 1、呼氣末氣道壓和呼氣流率時(shí)實(shí)曲線圖的觀察（動(dòng)態(tài)）2、呼氣末氣道關(guān)閉后測(cè)量（靜態(tài)）,,容量控制型通氣,PEEPi的測(cè)定——主動(dòng)狀態(tài)下,容量控制型通氣,過(guò)度充氣監(jiān)測(cè)的其它方法 在壓力控制通氣模式下，潮氣量逐漸降低，可能提示有氣體陷閉和過(guò)度充

33、氣。體格檢查發(fā)現(xiàn) 1、胸壁剛性增強(qiáng) 2、胸片透亮度增加 3、通氣效率降低 4、患者呼吸費(fèi)力、煩躁 5、氣壓傷 6、血液動(dòng)力學(xué)異常 7、未觸發(fā)的呼吸用力時(shí)應(yīng)考慮有過(guò)度充氣的可能。,機(jī)械通氣的負(fù)效應(yīng),氣壓傷：肺過(guò)度充氣是誘發(fā)氣壓傷的基礎(chǔ)原因，平臺(tái)壓是導(dǎo)致氣壓生的直接原因。Hall等發(fā)現(xiàn)Vt、RR不變時(shí)，高吸氣流速、長(zhǎng)呼氣時(shí)間可使平臺(tái)壓、呼氣末和吸氣末肺容積降低，僅峰壓升高

34、,機(jī)械通氣的負(fù)效應(yīng),低血壓和休克過(guò)度充氣類(lèi)似于急性心臟壓塞開(kāi)始正壓通氣時(shí)出現(xiàn)無(wú)脈電活動(dòng)的原因常常包括：動(dòng)態(tài)過(guò)度充盈/內(nèi)源性PEEP，鎮(zhèn)靜誘發(fā)的血管擴(kuò)張，以及相對(duì)性低血容量。氣管插管后過(guò)度通氣可能加重業(yè)已存在的氣體陷閉（繼發(fā)于氣道水腫/粘液栓）， 導(dǎo)致極高的胸腔內(nèi)壓，靜脈回流極少，因此心輸出量極低 延長(zhǎng)呼氣時(shí)間可使肺排空至殘氣量水平（在采用純氧進(jìn)行通氣時(shí)）， 若灌注壓很快恢復(fù)則具有診斷意義,Tuxen DV

35、, Lane S. The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airway pressures, and circulation in mechanically ventilation of patients with severe airflow obstruction. Am. Rev. Respir. Dis. 1987;136:872-879.,Corbridge

36、 TC, Hall JB. The Assessment and Management of Adults with Status Asthmaticus. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1308.,在臨床上，雙側(cè)張力性氣胸有時(shí)與動(dòng)態(tài)過(guò)度充盈很難鑒別 （雙側(cè)呼吸音極低，氣管居中，頸靜脈壓升高） 因此，如果短時(shí)間終止通氣后沒(méi)有反應(yīng)，則有指征采用最迅速的方法經(jīng)驗(yàn)性進(jìn)行胸腔引流