危重癥之機(jī)械通氣

1、機(jī)械通氣徐州醫(yī)科大學(xué)危重病醫(yī)學(xué)教研室范昊主治醫(yī)師大綱要求：一、熟悉機(jī)械通氣的基本原理二、掌握常用通氣方式的工作原理、特點(diǎn)和臨床應(yīng)用三、了解特殊通氣方式的工作原理特點(diǎn)和臨床應(yīng)用四、掌握機(jī)械通氣的呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)五、熟悉正壓通氣對生理的影響六、了解機(jī)械通氣并發(fā)癥的防治第一節(jié)機(jī)械通氣的基本原理自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別：自主呼吸時，由于呼吸肌主動收縮，膈下降，胸內(nèi)負(fù)壓增加，使肺泡內(nèi)壓低于氣道口壓，氣體進(jìn)入氣管、支氣管和肺泡內(nèi)。正壓通氣是指由呼吸機(jī)提

2、供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，使氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，從而建立人工通氣。在正壓通氣過程中，氣道壓力升高。自主呼吸呼吸運(yùn)動吸氣：胸廓擴(kuò)張，肺被牽拉，肺容積增大。肺內(nèi)壓大氣壓吸氣動作：膈肌和肋間外肌主動收縮的結(jié)果呼氣動作：膈肌和肋間外肌被動回縮的結(jié)果呼吸機(jī)基本概念什么是機(jī)械通氣？呼吸機(jī)—電子打氣筒！開環(huán)控制系統(tǒng)(送氣無反饋)Vs.閉環(huán)控制系統(tǒng)(監(jiān)測反饋控制)=安全、準(zhǔn)確正壓通氣臨床主要使用正壓通氣進(jìn)行機(jī)械通氣，是指由呼吸機(jī)提供高于肺泡內(nèi)的

3、正壓氣流，形成外界與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，從而建立人工通氣。機(jī)械通氣的基本概念支持對象：通氣和或氧合功能障礙的患者支持器械：精密的電子氣泵（呼吸機(jī)）支持目標(biāo)：幫助恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的：為治療原發(fā)病爭取時間一種臟器功能支持手段呼吸機(jī)系統(tǒng)簡圖任何正壓通氣方式均應(yīng)必備的功能：起動限定切換術(shù)語起動(觸發(fā))：由什么來啟動通氣？呼氣向吸氣如何轉(zhuǎn)換？患者？機(jī)器？限定：通氣期間吸氣流速由什么來管理？一般靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變

4、）來進(jìn)行。切換：通氣由什么來終止？吸氣向呼氣如何轉(zhuǎn)換？一般靠設(shè)置容量、時間或流量來進(jìn)行。一、起動起動（IN）是指使呼吸機(jī)開始送氣的驅(qū)動方式。包括：（一）時間起動（二）壓力起動（三）流量起動（一）時間起動用于控制通氣，是指呼吸機(jī)按固定頻率進(jìn)行通氣。當(dāng)呼氣期達(dá)到預(yù)定的時間后，呼吸機(jī)開始送氣，即進(jìn)入吸氣期，不受病人自主吸氣的影響。（二）壓力起動用于輔助呼吸。壓力起動是當(dāng)病人存在微弱的自主呼吸時，吸氣時氣道內(nèi)壓降低為負(fù)壓，觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，而完成

5、同步吸氣。呼吸機(jī)的負(fù)壓觸發(fā)范圍（靈敏度）1～5cmH2O，一般成人設(shè)置在1cmH2O，小兒0.5cmH2O以上。優(yōu)點(diǎn)：輔助呼吸使用壓力觸發(fā)時，能保持呼吸機(jī)工作與病人吸氣同步，以利撤離呼吸機(jī)。缺點(diǎn)：當(dāng)病人吸氣用力強(qiáng)弱不等時，傳感器裝置的靈敏度調(diào)節(jié)困難，易發(fā)生病人自主呼吸與呼吸機(jī)對抗以及過度通氣或通氣不足呼吸滯后：同步裝置的技術(shù)限制，延遲20ms病人欲吸而無氣，反而增加呼吸做功(三)流量起動用于輔助呼吸。流量起動指在病人吸氣開始前，呼吸機(jī)輸

6、送慢而恒定的持續(xù)氣流，并在呼吸回路入口和出口裝有流速傳感器，由微機(jī)測量兩端的流速差值，若差值達(dá)到預(yù)定水平，即觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。持續(xù)氣流流速一般設(shè)定為10Lmin，預(yù)定觸發(fā)流速為3Lmin。流量觸發(fā)較壓力觸發(fā)靈敏度高，病人呼吸作功較小。二、限定限定（LIM）指正壓通氣時，為避免病人和機(jī)器回路產(chǎn)生損害作用，應(yīng)限定呼吸機(jī)輸送氣體的量。包括：（一）容量限定（二）壓力限定（三）流速限定（一）容量限定預(yù)設(shè)潮氣量流量通過改變壓力輸送潮氣量時間（二）壓力

7、限定預(yù)設(shè)氣道壓力流量通過改變?nèi)萘烤S持回路內(nèi)壓力時間（三）流速限定預(yù)設(shè)流速壓力通過改變?nèi)萘窟_(dá)到預(yù)設(shè)的流速時間三、切換切換（CYC）指呼吸機(jī)由吸氣期轉(zhuǎn)換成呼氣期的方式。有4種方式：（一）時間切換（二）容量切換（三）流速切換（四）壓力切換Timecycling：定義：達(dá)到預(yù)調(diào)的吸氣時間，即停止送氣特點(diǎn)：只保證Ti，吸氣期的氣道壓、氣流速度、潮氣量因肺部情況不同而變化Volumecycling：定義：指呼吸機(jī)將預(yù)設(shè)的吸入氣量送入后即轉(zhuǎn)向呼氣特點(diǎn)

8、：潮氣量一定氣道壓預(yù)流速不恒定Flowcycling：定義：當(dāng)吸氣流速小于一定值（14Lmin），停止吸氣，轉(zhuǎn)為呼氣感應(yīng)系統(tǒng)：流速感應(yīng)閥特點(diǎn)：保證完成吸氣呼氣轉(zhuǎn)換的流速恒定肺內(nèi)壓、潮氣量、吸氣時間不恒定Pressurecycling:定義：以壓力切換完成吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換（吸氣壓力達(dá)到預(yù)定值后，轉(zhuǎn)向呼氣）感知系統(tǒng)——壓力感知系統(tǒng)預(yù)設(shè)壓力、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性（一）時間切換達(dá)到預(yù)設(shè)的吸氣時間，即停止送氣，轉(zhuǎn)向呼氣。（二）容量切換當(dāng)預(yù)設(shè)的潮氣量

9、送入肺后，即轉(zhuǎn)向呼氣。（三）流速切換當(dāng)吸氣流速降低到一定程度后，即轉(zhuǎn)向呼氣。（四）壓力切換當(dāng)吸氣壓力達(dá)到預(yù)定值后，即轉(zhuǎn)向呼氣。第二節(jié)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用1.機(jī)械通氣的模式2.機(jī)械通氣的適應(yīng)癥、3.機(jī)械通氣的禁忌癥4.機(jī)械通氣的參數(shù)選擇5.機(jī)械通氣的并發(fā)癥1.機(jī)械通氣模式1.機(jī)械控制通氣CMVIPPV2.機(jī)械輔助通氣AMV3.輔助控制通氣ACV4.間歇指令通氣IMV同步間歇指令通氣SIMV5.分鐘指令通氣MMV6.壓力支持通氣PSV7.壓力

10、調(diào)節(jié)容積控制通氣PRVC8.容積支持通氣VSV9.呼氣末正壓和持續(xù)正壓通氣CPAP10.成比率輔助通氣PAV通氣模式控制機(jī)械通氣（CMV）輔助控制通氣（AC）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）呼吸模式呼吸模式：輔助控制型(ACCMV)半自主型:同步間歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：容量控制方式(VCV)壓力控制方式(PCV)自主呼吸方式：持續(xù)正壓呼吸:CPAP壓力

11、支持(PSV)一、機(jī)械控制通氣（CMV）是一種時間起動、容量限定、容量切換的通氣方式，與自主呼吸完全相反，CMV的潮氣量和頻率完全由呼吸機(jī)產(chǎn)生?？刂仆釩MV所有呼吸均由呼吸機(jī)提供，病人不可能自行切換因病人無法切換，故不必設(shè)定切換敏感度控制機(jī)械通氣通常需要鎮(zhèn)靜，有時還需神經(jīng)肌阻滯CMV適應(yīng)證：(1)呼吸停止(2)神經(jīng)肌肉疾病引起的通氣不足(3)麻醉和手術(shù)過程中應(yīng)用肌肉松弛藥后作控制呼吸(4)大手術(shù)后呼吸支持治療。在術(shù)后呼吸支持中CMV已

12、逐漸較少使用。三、輔助控制呼吸（AC）可自動轉(zhuǎn)換，當(dāng)病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)時，進(jìn)行輔助呼吸。當(dāng)病人無自主呼吸或自主呼吸負(fù)壓較小，不能觸發(fā)呼吸機(jī)時，呼吸機(jī)自動轉(zhuǎn)換到控制呼吸。輔助控制呼吸通氣方式適用于需完全呼吸支持的病人。輔助控制通氣四、間歇指令性通氣（IMV)指在病人自主呼吸的同時，間斷給予CMV。自主呼吸的氣流由呼吸機(jī)持續(xù)恒流輸送（70～90Lmin），CMV由呼吸機(jī)按預(yù)調(diào)的頻率和潮氣量供給，與病人的自主呼吸無關(guān)缺點(diǎn)：不同步，可能出現(xiàn)

13、人機(jī)對抗同步間歇指令性通氣（SIMV）為IMV的改良方式。在病人自主呼吸的同時，間隔一定時間行AC。正壓通氣與病人自主呼吸同步，避免出現(xiàn)人機(jī)對抗。同步間歇指令通氣SIMV病人能按呼吸機(jī)設(shè)定次數(shù)接受指令設(shè)定的潮氣量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時間）指令呼吸與病人呼吸動作同步在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸自主呼吸可以壓力支持輔助同步間歇指令通氣優(yōu)點(diǎn)既保證了機(jī)械通氣與病人自主呼吸同步，又不干擾病人的自主呼吸。SIMV已成為撤離呼吸機(jī)前

14、的必要方式。五、分鐘指令性通氣（MMV）是呼吸機(jī)內(nèi)裝有微處理器管理呼吸功能的通氣方式，為一個每分鐘通氣量恒定的系統(tǒng)，可保證通氣不穩(wěn)定的患者在撤機(jī)過程中的安全。MMV避免了IMV、SIMV的缺點(diǎn)，無需操作者調(diào)節(jié)呼吸機(jī)，同時不干擾病人的自主呼吸，更易從機(jī)械通氣過渡到自主呼吸。常用于呼吸運(yùn)動不穩(wěn)定和通氣量有變化的病人，應(yīng)用于撤離呼吸機(jī)則更安全。六、壓力支持通氣（PSV）是一種壓力起動、壓力限定、流速切換的通氣方式。自主呼吸期間，病人吸氣相一開

15、始，呼吸機(jī)即開始送氣，使氣道壓力迅速上升到預(yù)置的壓力值，并維持氣道壓在這一水平；當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25％時，送氣停止，病人開始呼氣。主要優(yōu)點(diǎn)減少膈肌的疲勞和呼吸作功。VT達(dá)到10～20mlkg時的PSV水平常用于消除呼吸作功，稱PSVMAX。自主呼吸壓力支持(PSV)壓力時間曲線流量時間曲線吸氣流速:遞減波病人決定呼吸頻率、峰流速吸氣時間和潮氣量低的PSV設(shè)定值510cmH2OPSV可減少病人克服氣管插管和人工氣道的阻力

16、所作的功可作為脫機(jī)的最后支持水平高的PSV設(shè)定值PSV可增加自主呼吸的吸氣作功能力可滿足病人幾乎總的通氣要求自主呼吸－壓力支持(PSV)不足之處因?yàn)槭禽o助通氣方式，預(yù)置水平較困難，可能發(fā)生通氣不足或過度通氣。呼吸運(yùn)動或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨(dú)使用，可改用其它通氣方式。知道有這種通氣方式五、分鐘指令通氣（MMV）：撤機(jī)的一種方式七、壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（PRVC)八、容積支持通氣（VSV)十、成比率輔助通氣九、呼氣末正壓（PEEP)是指吸氣

17、由病人自主呼吸觸發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓。頂托作用利于CO2的排出PEEP呼氣末肺泡膨脹，利于氧合胸內(nèi)壓升高影響循環(huán)功能PEEP的特點(diǎn)：PEEP頂托作用：PEEP的肺膨脹作用：壓力病變肺泡優(yōu)點(diǎn)：1.使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張2.增加FRC和肺順應(yīng)性3.改善通氣和氧合4.減少肺內(nèi)分流是治療低氧血癥的重要手段之一。缺點(diǎn)：1.增加胸內(nèi)壓（ITP）2.影響心血管功能最佳PEEP1.肺順應(yīng)性最好

18、2.萎陷的肺泡膨脹3.氧分壓最高4.肺內(nèi)分流降至最低5.氧輸送6.對心排血量影響最小九、持續(xù)氣道正壓（CPAP）是病人在自主呼吸的基礎(chǔ)上，于吸氣期和呼氣期由呼吸機(jī)向氣道內(nèi)輸送一個恒定的新鮮正壓氣流，正壓氣流大于吸氣氣流，氣道內(nèi)保持持續(xù)正壓。CPAP時，吸氣期恒定正壓氣流大于吸氣氣流:1.使潮氣流量增加2.吸氣省力，自覺舒服3.呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用。自主呼吸:CPAP(持續(xù)氣道正壓呼吸)壓力時間曲線流量時間曲線吸氣觸發(fā)靈敏

19、度呼氣靈敏度PSV與CPAP：應(yīng)用PEEPCPAP1.增加肺容量2.防止反常呼吸3.減少呼吸作功4.使血?dú)夥治鼋Y(jié)果恢復(fù)正常通氣方式小結(jié)什么是通氣模式？通氣模式就是通氣的方式，實(shí)際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合—力的分配通氣模式可以理解為呼吸機(jī)如何對呼吸進(jìn)行控制和輔助，也就是呼吸機(jī)何時開始送氣、如何進(jìn)行送氣、何時停止送氣—力的控制術(shù)語觸發(fā)：由什么啟動通氣？呼氣向吸氣如何轉(zhuǎn)換？患者？機(jī)器？限制：通氣期間吸氣流速由什么來

20、管理？靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來進(jìn)行切換：通氣由什么終止？吸氣向呼氣如何轉(zhuǎn)換？靠設(shè)置容量、時間或流量來進(jìn)行呼吸類型的定義通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者吸氣相吸氣向呼氣切換呼氣相呼氣向吸氣切換時間觸發(fā)壓力觸發(fā)流速觸發(fā)壓力切換時間切換容量切換流速切換復(fù)合切換自主切換時間切換人工切換PEEP機(jī)械通氣基本原理機(jī)械通氣的模式定壓通氣定容通氣完全控制PCVVCVPSI

21、MVPSVSIMVPSV完全支持PSV機(jī)械通氣的模式呼吸機(jī)的呼吸功指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功機(jī)械通氣的模式完全休息大量體力消耗模式的選擇=僅僅是醫(yī)生的選擇二機(jī)械通氣適應(yīng)證機(jī)械通氣能解決什么問題？機(jī)械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴(yán)重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素爭取時間及條件，最終目的是要使病人恢復(fù)有效的自主呼吸。（一）適應(yīng)證通氣不足或（和）氧合欠佳面罩吸氧后PaO230～

22、35次分鐘）或RR0.6，最大吸氣負(fù)壓小于25cmH2O1外科疾病及手術(shù)后呼吸支持嚴(yán)重肺部外傷、多發(fā)性肋骨骨折和鏈枷胸，顱腦、腹部及四肢多發(fā)性創(chuàng)傷引起的呼吸功能不全。2術(shù)后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治療（1）體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后，行機(jī)械通氣以改善氧合，減少呼吸作功，穩(wěn)定循環(huán)，有利于心功能恢復(fù)。（2）全肺切除等胸腔手術(shù)及上腹部手術(shù)后呼吸功能不全。（3）休克、急性胰腺炎、大量輸血及手術(shù)創(chuàng)傷引起的急性肺損傷。（4）重癥肌無力施行胸腺手術(shù)后，發(fā)

23、生呼吸困難和呼吸功能不全。3氣體交換障礙ARDS新生兒肺透明膜?。↖HMD）心力衰竭、肺水腫慢性肺部疾病（如哮喘和COPD）嚴(yán)重急性肺部感染4呼吸肌活動障礙神經(jīng)肌肉疾病、中樞神經(jīng)功能障礙和骨骼肌疾病，如脊柱和胸部畸形。機(jī)械通氣的禁忌證禁忌癥自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并縱隔氣腫者；肺大泡病人呼吸衰竭者。出血性休克未補(bǔ)充血容量前。大咯血或嚴(yán)重活動性肺結(jié)核。多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實(shí)固定者。小結(jié)豐富的通氣經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐已打破多項(xiàng)所謂的禁忌癥，

24、禁忌只是相對的。常用機(jī)械通氣時的呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)目的保持呼吸道通暢確保給予高濃度氧氣確保給予設(shè)定的潮氣量維持有效通氣防止誤吸保護(hù)氣道允許有效吸痰供緊急情況下給藥重要呼吸參數(shù)壓力時間曲線流速時間曲線密閉系統(tǒng)：吸入潮氣量=呼出潮氣量一、通氣量正確估計和調(diào)節(jié)通氣量是保證有效機(jī)械通氣的根本條件。每分鐘通氣量（VE）=VT?RRVE：成人為90～100mlkg兒童100～120mlkg嬰兒120～150mlkg潮氣量較大、呼吸頻率變慢，呼氣時間延長:

25、(1)有利于二氧化碳排出和降低平均胸內(nèi)壓，以利于靜脈回流；(2)對COPD的病人，可防止內(nèi)源性PEEP，降低肺不張的發(fā)生率；(3)吸氣流速減慢，氣體分布均勻，肺泡容易擴(kuò)張，氣道阻力低，可減少肺氣壓傷的發(fā)生率。COPD、肺水腫、ARDS病人，需避免通氣壓力過高，則用較小潮氣量和較快頻率（20～25次分鐘）為宜，以降低平均氣道壓。判斷預(yù)計值的通氣效果可用無創(chuàng)傷呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測，最好以血?dú)夥治鰹樾Ｕ罁?jù)，維持PaCO2在35～45mmH

26、g。當(dāng)需要用很高的氣道壓力才能維持PaCO2在35～45mmHg范圍內(nèi)時，一般認(rèn)為維持較低的氣道壓力，而保持PaCO2在45～55mmHg范圍內(nèi)。通氣效果良好：病人安靜自主呼吸抑制或與呼吸機(jī)同步兩肺呼吸音清晰對稱血壓和心率平穩(wěn)SpO2＞90%PaCO2正常或稍高通氣不足：煩躁不安、發(fā)紺出汗、氣急與呼吸機(jī)不合拍呼吸音輕或不對稱血壓上升心率增快嚴(yán)重者甚至發(fā)生心律失常二、呼吸頻率RR1.成人1220次分2.兒童：2025次分3.嬰兒30次分，

27、新生兒40次分三、吸呼比常規(guī)通氣的吸呼比（I:E）為1:2～2.5正常吸氣時間為1～1.5s1.COPD及高碳酸血癥病人：呼氣時間宜長，用1:2.5～1:4以利于二氧化碳排出；2.限制性通氣功能障礙及呼吸性堿中毒病人，用1:1，使吸氣時間適當(dāng)延長。四、吸入氧濃度（FiO2）長期機(jī)械通氣的病人FiO20.7，并超過24小時，易致氧中毒。如FiO2已達(dá)0.6，低氧血癥仍不改善，不要盲目提高FiO2，可試用：（1）PEEP或CPAP（2）延長

28、吸氣時間（3）加用EIP五、觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度：病人的努力程度達(dá)到觸發(fā)靈敏度時，呼吸機(jī)將觸發(fā)供氣觸發(fā)可選擇壓力或流速觸發(fā)壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)定在2cmH2O圖中，前二次病人作功達(dá)到壓力靈敏度；呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸通氣第三次病人沒有達(dá)到靈敏度；呼吸機(jī)不能觸發(fā)通氣2cmH2O流速觸發(fā)開放系統(tǒng)：吸氣閥和呼氣閥打開呼氣末，呼吸機(jī)提供一個低水平的連續(xù)氣流（基礎(chǔ)流速）進(jìn)入病人呼吸回路NopatientefftBaseFlow無觸發(fā):吸入端流速=呼出

29、端流速流速觸發(fā)病人橫膈收縮，吸氣作功開始當(dāng)病人開始吸氣，一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病人處，呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸病人觸發(fā):吸入端流速呼出端流速〉觸發(fā)靈敏度其他:濕化器長期使用呼吸機(jī)必須裝有濕化器。1.冷凝濕化器電容器加熱，消毒蒸餾水吸入氣體溫度28~32℃，相對濕度70%，可按需調(diào)節(jié)。2.超聲霧化發(fā)生器霧滴直徑15um，較高穿透性，直達(dá)小氣道可同時給予藥物霧化吸入。其他：通氣壓力通氣壓力的高低由胸肺順應(yīng)性氣道通暢程度潮氣量多少吸氣流速力求以最低通氣壓

30、力獲得適當(dāng)潮氣量，同時不影響循環(huán)功能為原則。氣道壓力（Paw）成人一般維持在15～20cmH2O，小兒12～15cmH2O。通氣壓力升高：(1)胸肺順應(yīng)性降低；(2)呼吸道不通暢，包括導(dǎo)管扭曲或分泌物過多等；(3)病人自主呼吸與呼吸機(jī)對抗。發(fā)現(xiàn)Paw升高應(yīng)迅速處理和調(diào)節(jié)。潮氣量或壓力PaO2PaCO2通氣頻率吸氧濃度PEEP小結(jié)五、常規(guī)呼吸管理（二）常規(guī)呼吸管理1病人呼吸管理目標(biāo)（1）SaO2和PaCO2正常。（2）病人安靜，沒有出汗和

31、煩躁不安。（3）由完全機(jī)械通氣和部分機(jī)械通氣轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾骱粑?。?）血流動力學(xué)穩(wěn)定。2在呼吸機(jī)應(yīng)用過程中應(yīng)注意的問題經(jīng)口氣管插管：一般保留48～72小時經(jīng)鼻氣管插管：一般可保留2～4周氣管造口優(yōu)點(diǎn)：分泌物容易清除，呼吸道阻力及死腔明顯減少，可以進(jìn)食，不必多用鎮(zhèn)靜藥，適合于長時間機(jī)械通氣。缺點(diǎn)：喪失呼吸道的保溫功能，增加呼吸道感染機(jī)會，時久易致氣管出血、潰爛及狹窄。3加強(qiáng)呼吸管理（1）保持呼吸道通暢（2）防治感染（3）注意監(jiān)測指標(biāo)變化，及時

32、處理報警信號。4病人與呼吸機(jī)對抗的處理當(dāng)呼吸機(jī)送氣時，病人屏氣或呼氣，從而發(fā)生呼吸對抗，可導(dǎo)致Paw升高，胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少及通氣效果欠佳。原因：（1）病人不習(xí)慣。吸氣時負(fù)壓啟動呼吸機(jī)，呼氣時又有阻力感，均不同于正常呼吸，以致產(chǎn)生自主呼吸和機(jī)械呼吸的對抗。（2）呼吸機(jī)有輕微漏氣或壓力調(diào)節(jié)太高，以致吸氣及呼氣費(fèi)勁。（3）通氣量不足。（4）嚴(yán)重缺氧，神經(jīng)系統(tǒng)興奮，病人煩躁不安，難以合作。（5）疼痛。（6）存在其他引起用力呼吸的疾患，如

33、氣胸、呼吸道阻塞、心力衰竭、肺水腫、代謝性酸中毒等。處理措施：（1）用手法過度通氣，將二氧化碳分壓降低，自主呼吸變?nèi)?，然后接呼吸機(jī)，并保持合適的潮氣量。處理措施：（2）將呼吸機(jī)頻率調(diào)到與病人自主呼吸合拍，適應(yīng)后，再將呼吸機(jī)頻率逐漸調(diào)到正常范圍。若病人呼吸太快，可間隔輔助呼吸。處理措施：（3）微弱的自主呼吸，不干擾呼吸機(jī)工作，也不影響病人的呼吸和循環(huán)功能，若無大汗、煩躁等表現(xiàn)，可不予處理。嚴(yán)重的不合拍，經(jīng)（1）、（2）兩項(xiàng)處理仍不改善者，

34、應(yīng)注意是否有張力性氣胸、大片肺不張、肺部感染等合并癥，應(yīng)及時處理。處理措施：（4）謹(jǐn)慎應(yīng)用輔助藥物。成人用嗎啡5～10mg，以少量分次靜注較好，同時注意血壓。其他鎮(zhèn)靜藥如安定、咪噠唑侖、丙泊酚等，也有助于消除自主呼吸。有些病人需用肌松藥來消除自主呼吸。應(yīng)用肌松藥的優(yōu)點(diǎn)：（1）減少患者呼吸作功（2）維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定應(yīng)用肌松藥的缺點(diǎn)：（1）抑制咳嗽反射，不利于肺部分泌物的排出（2）肌松深度不易掌握（3）可能對心血管功能有影響（4）不利于病人

35、自主呼吸盡早恢復(fù)四、停機(jī)1停機(jī)指征（1）血流動力學(xué)平穩(wěn)，心排血量、血容量正常，無心律失常。（2）病人全身情況好轉(zhuǎn)，神志清楚、安靜、無出汗，呼吸平穩(wěn)。自主呼吸RR≤25bpm。1停機(jī)指征（3）VT6mlkg，VC10～15mlkg。（4）吸氣負(fù)壓≥25cmH2O。（5）FiO270mmHg，PaCO245mmHg，pH≥7.35。（6）CPAP5cmH2O。（7）VDVT0.6。2撤離呼吸機(jī)的方法（1）快速撤離法：T管間斷脫機(jī)用T形管接呼

36、吸囊作輔助呼吸，僅適用于短期機(jī)械通氣的病人。（2）SIMV撤離法：從12次分鐘逐漸減少至4次分鐘可停用機(jī)械通氣。（3）PSV撤離法：當(dāng)壓力支持小于5cmH2O時可停用機(jī)械通氣。撤離呼吸機(jī)的方法（4）CPAP模式脫機(jī)（5）MMV模式脫機(jī)（6）人工手法輔助脫機(jī)3撤離呼吸機(jī)的注意事項(xiàng)：（1）應(yīng)在上午醫(yī)護(hù)人員較多時進(jìn)行。（2）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的作用已消失。（3）在嚴(yán)密觀察和監(jiān)測下撤離。（4）撤離呼吸機(jī)后應(yīng)繼續(xù)吸氧。4撤離呼吸機(jī)困難的原因：（

37、1）循環(huán)功能不穩(wěn)定，心排血量低。（2）肺部感染未完全控制。（3）呼吸肌疲勞和胸壁活動功能紊亂。（4）全身情況衰弱、營養(yǎng)不良。（5）呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)，通氣不足和缺氧。（6）氣道因素：分泌物多、氣道不暢等。5.對撤機(jī)困難的處理：控制肺部感染，維持氣道通暢。對通氣功能不良和呼吸肌疲勞，可適當(dāng)減低呼吸支持條件，甚至改用無創(chuàng)通氣。長期機(jī)械通氣患者盡可能采用輔助通氣模式，使呼吸肌得到鍛煉，然后下調(diào)支持條件，直到脫機(jī)。積極改善營養(yǎng)，保證熱卡供給。維持循

38、環(huán)穩(wěn)定，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。對有心理依賴的病人，要進(jìn)行心理治療，爭取盡早脫機(jī)。機(jī)械通氣并發(fā)癥的防治一、氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥1導(dǎo)管進(jìn)入支氣管2導(dǎo)管或套管阻塞3氣管粘膜壞死、出血4導(dǎo)管脫出或自動拔管二、呼吸機(jī)故障引起的并發(fā)癥1漏氣2接管脫落3管道接錯4報警裝置失靈三、長期機(jī)械通氣的并發(fā)癥（一）通氣過度（二）低血壓（三）機(jī)械通氣引起的肺損傷（四）呼吸道感染（五）氧中毒（六）胃腸道并發(fā)癥（七）少尿（一）通氣過度呼吸頻率過快或潮氣

39、量太大，可引起過度通氣，發(fā)生呼吸性堿中毒。低碳酸血癥常伴有心排血量和心肌供血減少，腦血流降低，孕婦子宮血管收縮，胎盤血供減少而致胎兒缺氧，肺VQ比率不當(dāng)，影響組織氧攝取。預(yù)防方法：（1）調(diào)節(jié)通氣頻率和潮氣量。（2）應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜藥，降低自主呼吸頻率。（3）應(yīng)用SIMV。（二）低血壓機(jī)械通氣需要用正壓，PEEP和CPAP又進(jìn)一步使胸內(nèi)壓升高，因此阻礙靜脈回流，繼發(fā)心排血量降低而發(fā)生低血壓。低血壓的程度與正壓高低和持續(xù)時間長短有關(guān)。預(yù)防措施：

40、（1）選用最佳PEEP。一般限制PEEP在5～10cmH2O為妥。（2）補(bǔ)充血容量。適當(dāng)補(bǔ)充血容量，使靜脈回流增加，心排血量可恢復(fù)正常。（3）增強(qiáng)心肌收縮力?？商岣卟∪说男呐叛恳约叭硌踺斔停欣陬A(yù)防和處理機(jī)械通氣病人的循環(huán)功能改變。（三）機(jī)械通氣引起的肺損傷機(jī)械通氣雖是治療急性呼吸衰竭的有效手段，但也能引起或加重肺損傷。其所引起的肺損傷較難與原來的肺部疾病相區(qū)別，因而越來越受到重視。氣壓傷：由于氣道壓力過高，引起肺泡破裂，氣體在肺

41、泡外組織的積聚。臨床表現(xiàn)為間質(zhì)水腫、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、氣腹、腹膜后氣腫和空氣栓塞等。肺損傷：機(jī)械通氣引起的肺損傷，有認(rèn)為潮氣量比通氣壓力有更密切的關(guān)系。早期臨床表現(xiàn)有煩躁不安、發(fā)紺、心動過速等，氣胸、皮下氣腫等，X線片可明確診斷。預(yù)防方法：（1）正確調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)，避免氣道內(nèi)壓過高、潮氣量過大，尤其是有慢性肺部病變者。（2）加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，經(jīng)常聽呼吸音。（3）氣胸，病情危急時應(yīng)立即作胸腔閉式引流。（四）呼吸道感染氣管插管或

42、氣管切開使上呼吸道濾過器失去作用，氣管和支氣管的纖毛活動減退或消失，破壞了肺免受感染的保護(hù)機(jī)制分泌物排除困難病人原有某些疾病，抵抗力減弱（五）氧中毒氧對肺的毒性作用取決于吸入氧分壓，即與吸入氧濃度有關(guān)。吸入氧分壓越高、高壓持續(xù)時間越長，越容易發(fā)生氧中毒。防治：目前對氧中毒的治療主要是對癥處理，無特效方法，故重在預(yù)防，應(yīng)避免長時間高濃度吸氧。根據(jù)氧離曲線的特點(diǎn)，PaO2達(dá)到60～80mmHg時，血紅蛋白已大部分氧合，能滿足機(jī)體對氧的需求，

43、這時如再提高FiO2，氧飽和度增加很有限，但氧毒性的機(jī)會增加。臨床上大多數(shù)病人吸入30～50％的氧氣已能緩解低氧血癥。應(yīng)合理使用呼吸機(jī)，控制吸氣壓力和氧濃度非常重要。一般認(rèn)為吸入氧濃度應(yīng)維持在60％以下，除非病人有嚴(yán)重貧血和心力衰竭，PaO2可維持80～90mmHg。如必須用100％的氧，不可超過24小時，并采取相應(yīng)措施，如用PEEP等，可能降低吸入氧濃度。（六）胃腸道并發(fā)癥1胃腸道充氣膨脹胃擴(kuò)張多發(fā)生于經(jīng)鼻插管者，偶見于氣管切開者，但

44、較少發(fā)生于經(jīng)口插管者。發(fā)生原因?yàn)樘啄页錃獠蛔悖諝饴┏隹谘什?，尤其在鼻插管者，一?cè)鼻腔置導(dǎo)管，對側(cè)鼻腔受壓迫，若口腔關(guān)閉，氣體壓力會克服賁門括約肌的阻力而進(jìn)入胃內(nèi)，嚴(yán)重時可造成胃破裂，而口腔插管用口塞使口張開，雖然病人難于吞咽，但氣體可從口腔排出。（六）胃腸道并發(fā)癥2胃腸道出血常見原因是應(yīng)激性潰瘍，有時可大量出血而不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)提高警惕。3胃十二指腸穿孔易發(fā)生在長期應(yīng)用激素的病人，腹痛和體征很少，必須仔細(xì)鑒別。（七）少尿長期機(jī)械通氣病人可