凝血異常與dicppt課件

1、凝血異常與DIC,,1,內(nèi)容提要,凝血系統(tǒng)基礎(chǔ)知識,1,彌散內(nèi)血管內(nèi)凝血（DIC）,2,2,凝血系統(tǒng)基礎(chǔ)知識,,3,動(dòng)態(tài)平衡,,,,,出血,血栓,,,4,,,,,,纖維蛋白形成,止血,黏附聚集 釋放反應(yīng),內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血管收縮,TXA2 PF3 5HT,TF vWF,ET NO,血管損傷血液外流或血液自發(fā)性滲出,,正常的止血機(jī)制 - 3個(gè)時(shí)相,1,2,3,5,血小板機(jī)制,1) 維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管通透性 2) 粘附

2、、聚集在血管破損處，形成白色血栓 3) 釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增強(qiáng)血管收縮（TXA2,5-HT等） 4) 提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反應(yīng)介質(zhì) 5) 促使血塊收縮（血栓收縮蛋白）形成穩(wěn)固血栓,,6,凝血過程Coagulation Pathway,凝血活酶,,,凝血酶,纖維蛋白,7,內(nèi)源性凝血途徑,延長常見于參與內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏，如血友病、DIC、嚴(yán)重肝病等,APTT,8,外源

3、性凝血途徑,PT,延長常見于參與外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏，如遺傳或獲得性I、II、V、Ⅶ、X缺乏、嚴(yán)重肝病、DIC等。,監(jiān)測雙香豆素類口服抗凝藥的首選指標(biāo),9,共同途徑,TTFIBAPTTPT,10,,DVT/PE,11,,12,3P（plasma protamine paracoagulation test）,13,,一期止血缺陷,,單純血管通透性和脆性增加所致的血管性紫癜,,血小板數(shù)量減少,,,血小板數(shù)量增多,血小板功

4、能異常某些凝血因子嚴(yán)重缺乏vWD、無FIB,14,Tests of thrombus and haemostasis,XIII,XIII,二期止血缺陷,15,?,FDPs D-DFDPs D-DFDPs D-DFDPs D-D,,,,,纖溶亢進(jìn)篩檢,假+假-常見,16,現(xiàn)代概念—兩個(gè)凝血途徑的作用有別于傳統(tǒng)概念 ●生理止血的凝血過程：

5、 外在凝血途徑負(fù)責(zé)啟動(dòng) 截短的（以FXI為起點(diǎn)）內(nèi)在凝血途徑參與 放大和擴(kuò)布 ●病理?xiàng)l件下的血栓形成： 外在凝血途徑負(fù)責(zé)啟動(dòng)血栓形成 全程的（以FXII為起點(diǎn)）內(nèi)在凝血途徑 接觸激活物旁FXII、FXIIa旁FXII和FXIa旁FIX 作用，促進(jìn)血栓增長與穩(wěn)固,（Versteeg HH, et al. 2013）,17,,現(xiàn)代凝血學(xué)說

6、--基于細(xì)胞凝血模式,（Cell-Based Coagulation Model) Hoffman M, 2003; Riddel JP, et al. 2007,啟動(dòng)期,放大期,擴(kuò)布期,終止期,在血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）表面進(jìn)行,18,,19,20,DIC,disseminated intravascular coagulation,21,一種發(fā)生在感染、外科手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、產(chǎn)科意外等許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)

7、，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血的綜合征?！?發(fā)病早期凝血系統(tǒng)功能亢進(jìn)，高凝狀態(tài)/血小板聚集和血栓形成;其后消耗大量凝血因子；繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)?！?臨床表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等?！?診斷根據(jù)病人的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。,,概 述,22,感染：主要病因，如革蘭陰性桿菌敗血癥，重癥肝炎，流行性出血熱等嚴(yán)重感染惡性腫瘤：占DIC的24-34%，常見如APL，淋巴瘤，前列腺癌，胰腺癌

8、，肝癌等腫瘤病理產(chǎn)科：占DIC的4-12%，如羊水栓塞，胎盤早剝，重癥妊娠高血壓綜合征、死胎滯留、子宮破裂、前置胎盤,,病 因,23,,病 因,手術(shù)及創(chuàng)傷：富含TF的器官如腦、前列腺、子宮、胎盤手術(shù)等，大面積燒傷，嚴(yán)重?cái)D壓傷，骨折、毒蛇咬傷醫(yī)源性疾?。核幬铩⒎呕?、手術(shù)、不正常的醫(yī)療操作全身各系統(tǒng)疾病：惡性高血壓、肺心病、ARDS、SLE、重癥肝炎、急進(jìn)性腎炎、糖尿病酮癥酸中毒，GVHD等,24,各種致病因素,高凝狀態(tài),啟動(dòng)凝血反

9、應(yīng),DIC,凝血因子↓ 血小板↓,繼發(fā)纖溶亢進(jìn),凝血障礙,出血,微循環(huán)障礙,微血栓形成,FDPs,血壓下降,休克,栓塞,臟器功能↓,微血管病性溶血,發(fā)病機(jī)制及表現(xiàn),組織損傷血管內(nèi)皮損傷,---炎癥介導(dǎo)的TF異常表達(dá)釋放是DIC的始動(dòng)因素---凝血酶與纖溶酶的形成是DIC的兩個(gè)關(guān)鍵機(jī)制---炎癥與凝血系統(tǒng)相互作用，形成惡性循環(huán)導(dǎo)致DIC,25,,出血是最常見的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),26,局部缺血是最早期的癥狀,臨床表現(xiàn),2

10、7,微血管病性溶血破碎紅細(xì)胞,臨床表現(xiàn),28,,微血栓形成微循環(huán)障礙器官功能衰竭,臨床表現(xiàn),29,診 斷,基礎(chǔ)疾病,>2項(xiàng)臨床表現(xiàn),,多發(fā)性出血 不能解釋的休克 多發(fā)性微血管栓塞 抗凝治療有效,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),30,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常：血小板＜100×109／L或進(jìn)行性下降（肝病、白血病患者＜50×109／L）血漿纖維蛋白原含量（FIB）＜1.5g/L或進(jìn)行性下降，或＞4g/L（白血

11、病等腫瘤＜1.8g/L，肝?。?.0g/L） 3P試驗(yàn)陽性或FDP＞20mg/L（肝病 FDP＞60mg/L）或D-二聚體升高或陽性PT縮短或延長3 秒以上（肝病延長5秒以上），或APTT縮短或延長10秒以上,31,疑難或特殊病例有下列一項(xiàng)以上異常：纖溶酶原含量及活性減低＜200mg/LAT－Ⅲ含量及活性降低＜60%及vWF水平降低（不適于肝病）血漿FⅧ：C活性＜50%（促凝活性被消耗）血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或

12、凝血酶原碎片1+2（F 1+2 ）升高血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）升高血(尿)纖維蛋白肽A（FPA）升高,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),32,顯性DIC（失代償性）,0,Plt(×109/L）,1,2,3,>100,<100,<50,sFMC/FDP,未增高,中度增高,重度增高,PT,未延長延長<3s,延長>6s,延長3-6s,Fg(g/L),>1.0,<1.0,,,原發(fā)疾病,無,有,積

13、分,累計(jì)積分診斷,≥5，顯性DIC,< 5， ≥2，非顯性DIC,,33,非顯性DIC,Plt(×109/L）,>100,<100,sFMC/FDP,正常,降低,PT,未延長或延長<3s,縮短,延長>3s,,,,易致DIC的原發(fā)疾病,無,有,累計(jì)積分診斷：,判斷病情進(jìn)展情況,進(jìn)行性下降,穩(wěn)定,上升,-1,穩(wěn)定,進(jìn)行性延長,增高,穩(wěn)定,進(jìn)行性增高,AT,正常,降低,PC,正常,降低,TAT,正常,升

14、高,F1+2、PAP,正常,異常,積分,0,1,2,3,34,DIC診斷流程,35,鑒別診斷,,36,鑒別診斷,,37,鑒別診斷,38,常有爭議，無固定模式，應(yīng)個(gè)體化。 治療DIC的基本原則：,治 療,積極治療基礎(chǔ)疾病 加強(qiáng)支持治療,,39,支持治療,關(guān)于替代治療可能“火上加油”的說法并無根據(jù)。對于血小板（<2?109/L）和Fibrinogen（<1.0g/L）過低、有出血的DIC患者替代治療十分必要。當(dāng)替代治療不

15、能使實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善時(shí)、應(yīng)考慮同時(shí)給予肝素治療。,40,肝素治療,以下情況應(yīng)考慮肝素治療：,---患者有明確的DIC臨床和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)、并有血栓栓塞的表現(xiàn)（如爆發(fā)性紫癜、死胎綜合征在引產(chǎn)前、夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)前）---積極輸注治療不能改善出血和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。,原則上肝素適用于早期、以高凝為主者；應(yīng)同時(shí)積極替代性輸注。LMWH可替代普通肝素、有同等療效。 一般情況下肝素作用有限。在APL、肝病伴發(fā)DIC患者中肝素使用有爭議；在胎盤早剝患者中屬

16、禁忌。 肝素治療過程中若APTT>30秒，一般情況惡化、出血增加，則應(yīng)停用肝素給予魚精蛋白中和體內(nèi)肝素。魚精蛋白1mg可中和肝素1mg。,41,纖溶抑制劑,多數(shù)情況下纖溶抑制劑應(yīng)慎用 ---纖溶抑制劑阻斷DIC代償機(jī)能，妨礙組織灌注恢復(fù)。以下情況可考慮應(yīng)用纖溶抑制劑：,,伴纖溶亢進(jìn)的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌) 嚴(yán)重出血患者、替代治療無效，可在肝素抗凝基礎(chǔ) 上給以纖溶抑制劑。,,42,DIC處理要點(diǎn)：

17、 ----有效控制APL ----補(bǔ)充凝血因子 ----血小板維持在高水平 ----低分子肝素：時(shí)機(jī)！ ----纖溶抑制劑,關(guān)鍵,,43,重癥感染的發(fā)病過程,,器官功能障礙: --動(dòng)脈氧分壓低(氧合指數(shù)PO2/FIO2 1.5或APTT>60秒) --血小板減少(血小板計(jì)數(shù)70mmol/L) 組織灌注指標(biāo):高乳酸鹽血癥(>3mmol/L) 血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo):

18、低血壓(收縮壓40mmHg),合并器官功能障礙低灌注或低血壓,44,抗生素的作用-阻斷進(jìn)展,感染(Infection),,,,,,,,,抗生素能否有效控制感染,DIC?,45,,各種腫瘤并發(fā)DIC的發(fā)生率各異，其中腺癌和血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生率最高。,各臟器實(shí)體腫瘤發(fā)生DIC的頻度比較,,腫瘤各期均可發(fā)生DIC ，但晚期多見，尤其是手術(shù)、化療可誘發(fā)或加重DIC慢性DIC為腫瘤性DIC的主要臨床類型（約65%），且易反復(fù)發(fā)生；急性D

19、IC相對少見（約35%）多發(fā)性出血為主要甚至唯一表現(xiàn)，微循環(huán)障礙及臟器功能不全較少發(fā)生并發(fā)DIC常常使得腫瘤的治療更為復(fù)雜和困難,特點(diǎn),46,提高對腫瘤并發(fā)DIC的認(rèn)識，加強(qiáng)早期 診斷與防治,惡性腫瘤,,,警 惕,查 找,DIC,47,妊娠期多種凝血因子含量及活性增加，抗凝物質(zhì)減少，纖溶活性降低，表現(xiàn)為高凝狀態(tài)；隨著孕期的延長，其程度逐漸增強(qiáng)，至產(chǎn)后才恢復(fù)正常。 妊娠期纖維蛋白原、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X等增加較為明顯。

20、----有利于正常生產(chǎn)后的及時(shí)止血，但也成為妊娠期DIC多發(fā)的基礎(chǔ)條件。 分娩時(shí)胎盤絨毛、子宮蛻膜組織中所含的凝血活酶，易于從胎盤經(jīng)子宮進(jìn)入母體血循環(huán)，從而促進(jìn)DIC的發(fā)生。,妊娠期的凝血變化,48,產(chǎn)科DIC病因及發(fā)病機(jī)制,羊水栓塞,胎盤早剝,宮內(nèi)死胎,感染流產(chǎn),休克、子癇,羊水成分,蛻膜壞死,壞死組織,內(nèi)毒素,酸中毒,促凝物質(zhì),進(jìn)入血液循環(huán),血液凝血成分,,,,,DIC,49,產(chǎn)科DIC分型,急性,亞急性,慢性,羊水栓塞胎盤早

21、剝?nèi)焉锲谔匕l(fā)性急性脂肪肝,過期流產(chǎn)胎死宮內(nèi),一過性凝血障礙,50,產(chǎn)科DIC處理,識別臨床表現(xiàn)，早期診斷與早期治療 去除誘因 ---可有效改變DIC的發(fā)展過程 改善循環(huán) ---補(bǔ)充血容量、保持血流通暢 ---糾正酸中毒、維持水電平衡,基本原則,51,肝素是治療DIC的最主要抗凝藥物,適應(yīng)證與用量隨病情而異； 急性羊水栓塞時(shí)DIC的發(fā)生較急，多在 數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，如急性呼

22、吸衰 竭、低血壓、子宮強(qiáng)烈收縮及昏迷等， 應(yīng)及時(shí)給予肝素； 首次50 mg；然后連續(xù)靜脈滴注； 低分子肝素(LMWH)有較多優(yōu)點(diǎn)， 但是 否影響胎兒尚待探討。,產(chǎn)科DIC處理--肝素的應(yīng)用,產(chǎn)科DIC？,禁忌,顯著的出血傾向或潛在的出血疾病 DIC已經(jīng)過度到纖溶亢進(jìn)階段 胎盤早剝,52,產(chǎn)科DIC處理--補(bǔ)充凝血因子,新鮮冰凍血漿,纖維蛋白原,冷沉淀,機(jī)采血小板,53,不提倡給產(chǎn)科DIC患者單獨(dú)使用抗纖維蛋白