凝血常規(guī)異常的術(shù)前評價與準備

1、凝血常規(guī)異常的術(shù)前評價與準備,,意義正常凝血機制凝血常規(guī)的檢查項目及臨床意義圍手術(shù)期凝血功能異常的原因圍手術(shù)期凝血常規(guī)異常患者的治療,,,,意義,出凝血異常是麻醉與手術(shù)常遇到的血液學(xué)問題。異常出血普通外科手術(shù)期間的發(fā)生率為0.05～4％，心血管手術(shù)期間可達12％。凝血常規(guī)的檢查有助于在術(shù)前了解患者的止血功能有無缺陷，以事先有所準備，防止術(shù)中大出血以致措手不及。,生理性止血,,凝血過程示意圖,纖溶過程示意圖,,檢查項目,凝血酶原時

2、間(PT)活化部分凝血活酶時間(APTT)凝血酶時間(TT)纖維蛋白原(FG)D-二聚體含量,血漿凝血酶原時間(PT),原理：受檢血漿中加入組織凝血活酶和鈣離子，使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，后者使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白所需要的時間。PT是反映外源性凝血系統(tǒng)的篩選實驗。參考值：1.11～13s(11～14s)，超過正常對照值3s為異常。 2.凝血酶原比值（PTR）：1.0 ± 0.05

3、3.國際標準化比值（INR）：1.0 ± 0.1臨床意義： PT延長：先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥，先天性凝血酶原缺乏癥及纖維蛋白原缺乏癥；獲得性多見于DIC、肝臟疾病、阻塞性黃疸、維生素K缺乏癥、血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多；使用某些藥物，如阿司匹林、利尿劑等。    PT縮短：先天性Ⅴ因子增多癥、高凝狀態(tài)、血栓性疾病、口服避孕藥，使用某些藥物，如洋地黃等。 口服抗凝劑的監(jiān)測：PT

4、是監(jiān)測口服抗凝劑的首選試驗?？诜鼓齽┑倪^程中，（1.5～2.0）PT；PTR（1.5～2.0）；INR（2.0～3.0）。   血小板計數(shù)小于50×109/L，PT延長超過正常4秒是肝活檢、外科手術(shù)包括肝移植的禁忌癥。,活化部分凝血活酶時間(APTT),原理：在受檢血漿中加入部分凝血活酶磷脂懸液，在Ca2+ 的作用下觀察血漿凝固所需要的時間。是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗。參考值：32～43s(25～3

5、7s)。較正常對照值延長10s以上為異常。臨床意義： APTT延長：先天性因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏，如血友病甲、血友病乙、Ⅺ因子缺乏癥；后天性凝血因子缺乏，如肝病、阻塞性黃疸、使用阿司匹林、肝素等藥物；繼發(fā)性、原發(fā)性纖溶亢進、DIC；血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)。    APTT縮短：見于高凝狀態(tài)、血栓性疾病等。    注意：時間縮短應(yīng)預(yù)防高凝引起的并發(fā)癥。,血漿

6、凝血酶時間(TT),原理：受檢血漿中加入標準化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，使血漿凝固所需要的時間。參考值：正常對照為16～18s(12～16s) ，比正常對照延長3s以上為異常。臨床意義： TT延長：主要反應(yīng)血液中有肝素類抗凝物質(zhì)存在，也于DIC纖溶亢進期，低（無）纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥。 TT降低：無臨床意義。,血漿纖維蛋白原(FG),凝血酶比濁法原理：

7、在受檢血漿中加入一定量的凝血酶，使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，通過比濁原理計算FG的含量。參考值：2～4g/L。臨床意義： 增高：見于急性心梗，糖尿病，妊高癥，休克，惡性腫瘤等。 降低：見于DIC消耗性低凝期及纖溶期，重癥肝炎，肝硬化等。,血漿D-二聚體,原理：1.乳膠凝集法；2.ELISI法參考值：1.DD>0.5mg/L; 2. DD<200μg/L.臨床意義：DD是纖溶酶作

8、用于交聯(lián)纖維蛋白的特異性分子標記物，在繼發(fā)性纖溶（骨折）時，陽性或增高，原發(fā)性纖溶不高。,PT,APTT,TT,FG,,降解,DD,臨床應(yīng)用,(1)如果APTT延長，PT、TT、FG正常，臨床上有出血，建議做凝血因子確定性實驗，確定血友病類型；臨床上無出血，建議做血漿因子的促酶活性檢查，確定是否為因子Ⅻ缺乏癥。 (2)如果PT延長，APTT、TT、FG正常，多見于Ⅶ因子缺乏癥。    (

9、3)如果APTT、PT均延長，TT、FG均正常，建議做檢查確定是否為因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ或多個因子缺乏癥。建議做肝功能檢查，確定是否為肝臟疾病。    (4)如果APTT、PT、TT均延長，F(xiàn)G降低，建議確定血液中是否存在抗凝物質(zhì)，否則為低纖維蛋白原血癥。    (5)如果血凝常規(guī)與血小板均異常，建議做彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)方面的檢查。,出凝血異常的臨床表現(xiàn),自發(fā)性或輕微

10、創(chuàng)傷后出血難止；出血呈廣泛性或局限性，常發(fā)生于多個部位或?qū)こ２课?；出血反?fù)發(fā)作，且持續(xù)時間較長；無法解釋的手術(shù)或創(chuàng)傷時出血；一般止血藥物效果差，血液制品治療效果好；大部分病人有明顯的出血史或家族史。,圍手術(shù)期凝血功能異常的原因,血小板減少或功能不全肝功能不全VitK缺乏癥血友病麻醉對凝血功能的影響血液稀釋和大量輸血對凝血功能的影響手術(shù)因素對凝血功能的影響,常用的血液制品,1. 血小板 濃縮血小板用于血小板減少

11、癥(plt＜50×109/L)，1u的血小板可提高血小板計數(shù)5～10×109/L。成人的用法為1u/kg/24h。 2. 新鮮冰凍血漿 FFP在6h內(nèi)采集分離后儲存在-18℃以下，含有全血中所有的凝血因子?？梢杂糜谀蜃尤狈λ碌某鲅?、滲血，如嚴重的肝病、血友病、大量輸血后的凝血因子缺乏等。 3. 血漿凝血因子制劑 冷沉淀、凝血酶復(fù)合物和因子Ⅷ濃縮物。1u冷沉淀是從1u FFP分離出來，

12、含F(xiàn)G 50~70mg/L，解凍后6h內(nèi)快速輸注，速度>200ml/h。,常用止血藥,促進凝血系統(tǒng)功能的止血藥抗纖維蛋白溶解的止血藥,促進凝血系統(tǒng)功能藥,1. 血凝酶（立止血）：應(yīng)用最廣泛，促進肝臟合成和釋放凝血因子，并提高其活性。手術(shù)前1 h，肌注或前15 min 靜注1 kU。無增加血栓形成的危險。2. 去氨加壓素（彌凝）：一種分子結(jié)構(gòu)類似于加壓素的合成藥物。可促使Ⅷ 因子和vWF的釋放，加強凝血。0

13、.3ug/kg，靜脈注射。半衰期2～4h。用于治療血友病、肝硬化等。3. 酚磺乙胺（止血敏、特快靈）：能促進血小板的增加，并且增強其功能和聚集，加速凝血過程。術(shù)前15~ 30 m in 靜滴或肌注0. 25~ 0. 5 g , 必要時2 h 后再注射0. 25g。靜脈注射后1h達作用高峰，持續(xù)4～6h。本品常與縮宮素合用于胎兒娩出后的止血治療,抗纖維蛋白溶解藥,1. 氨甲環(huán)酸：主要用于纖溶亢進所致的外科手術(shù)出血和婦