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文檔簡介
1、兒科呼吸系統(tǒng)合理用藥,2010.11.23,檀衛(wèi)平,使用藥物的目的,對病人安全、有效保護自己,內(nèi) 容,一般原則抗生素 感冒止咳藥物止喘藥物腎上腺糖皮質(zhì)激素抗病毒藥物藥物過敏和輸液反應,一般原則,適應證? 劑量?途徑?療程?有效性評價?毒副作用檢測?,一般原則,按說明書按教科書或藥品手冊按指南按雜志,病人的病理生理情況,按體重按體表面積肝腎功能降低,是否減量?合并用藥,是否有配伍禁忌?,抗生素,,抗生素
2、,,,,,,抗感染,感 染,最大臨床治愈最小毒副作用,最大清除病原菌最小產(chǎn)生耐藥性,醫(yī)務人員的作用--合理應用抗菌藥物,,,新生兒抗菌藥物的安全合理使用,新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟,肝酶分泌不足或缺乏,腎清除功能較差,避免應用經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素主要經(jīng)肝代謝的氯霉素確有應用指征時,必須進行血藥濃度監(jiān)測,據(jù)此調(diào)整給藥方案,個體化給藥,以確保治療安全有效。不能進行血藥濃度監(jiān)測者,不可選用上述藥物,摘自《抗
3、菌藥物臨床使用指導原則 2004》,新生兒抗菌藥物的安全使用,避免應用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物四環(huán)素類、喹諾酮類禁用(影響新生兒生長發(fā)育)磺胺類藥和呋喃類藥避免應用(可導致核黃疸及溶血性貧血)新生兒期由于腎功能尚不完善青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應用(主要經(jīng)腎排出),以防止藥物在體內(nèi)蓄積導致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生,新生兒抗菌藥物的安全使用,新生兒的體重和組織器官日益成熟,抗菌藥物在新生兒的藥代動
4、力學亦隨日齡增長而變化,因此使用抗菌藥物時應按日齡調(diào)整給藥方案,小兒患者抗菌藥物的應用,氨基糖苷類:小兒患者應盡量避免應用(明顯耳腎毒性) 臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時,方可選用,并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測,根據(jù)其結(jié)果個體化給藥霧化及外用也要避免,小兒患者抗菌藥物的應用,萬古霉素和去甲萬古霉素:小兒患者僅在有明確指征時方可選用(有一定腎、耳毒性)治療過程中嚴密觀察不良反應,
5、進行血藥濃度監(jiān)測,個體化給藥四環(huán)素類:不可用于8歲以下小兒(可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良) 喹諾酮類:避免用于18歲以下未成年人 (對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響),妊娠期/哺乳期患者抗生素的應用,四環(huán)素類、喹諾酮類等,妊娠期避免應用(對胎兒有致畸或明顯毒性作用)氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等,妊娠期避免應用(對母體和胎兒均有毒性作用),確有應用指征時,須在血藥濃度監(jiān)測下使用,以保證用藥安全有效青霉素類、頭孢菌素類等
6、β內(nèi)酰胺類和磷霉素等妊娠期感染時可選用(藥毒性低,對胎兒及母體均無明顯影響,也無致畸作用者),安全合理使用抗生素,抗生素使用的安全性提示,以說明書為標準青、頭孢:過敏皮試第一代頭孢:腎毒性,少用或不用大環(huán)內(nèi)酯類:肝毒性,阿奇霉素不用靜注克林霉素:4歲以下盡量不用特殊及貴重藥:簽字,β內(nèi)酰胺類過敏反應與皮試,β內(nèi)酰胺類是經(jīng)過微生物發(fā)酵或?qū)㈩^孢菌素經(jīng)大腸桿菌?;噶呀?,其過敏原來自本身的高聚物內(nèi)酰胺環(huán)本身結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定,易發(fā)生分子間
7、聚合,聚合度越高,引起的過敏反應越強烈,如頭孢曲松鈉在制成鹽時,很容易切斷內(nèi)?;翻h(huán),且由于側(cè)鏈的游離氨可以直接進行親核進攻內(nèi)酰胺環(huán),更容易開環(huán)參加聚合反應產(chǎn)品還含有微量的蛋白多肽雜質(zhì)作為致敏源,β內(nèi)酰胺類過敏反應與皮試,青霉素類:明確須要皮試頭孢菌素類:一般無硬性規(guī)定皮試;臨床皮試是經(jīng)驗之舉,但不可忽視過敏反應與劑量無關,皮試本身也有危險頭孢菌素的皮試由于缺少規(guī)范的皮試液配置,假陰性率高(陰性并不代表不會發(fā)生過敏性休克或其他過
8、敏反應)因此,皮試期間或?qū)τ谄ぴ囮幮缘幕颊?,仍需做好充分的急救措施,如腎上腺素、吸氧設備等,頭孢菌素過敏發(fā)生率:0.2%~17.0%之間,青霉素與頭孢菌素類交叉過敏發(fā)生率0.1%~14.5%。,頭孢菌素不良反應,SFDA藥物不良反應監(jiān)測中心頭孢噻肟,頭孢曲松,頭孢哌酮報告頻次最多的事件為過敏性反應,如皮疹、過敏反應 、藥物過敏、過敏性休克和疑似藥物過敏/過敏性休克臨床表現(xiàn)的事件,如呼吸困難、低血壓、胸部不適、發(fā)紺等,頭孢曲松不宜和
9、含鈣溶液合用,2007年,美國FDA發(fā)布:頭孢曲松鈉與鈣劑或含鈣溶液以及其他含鈣藥品一起使用存在風險,會生成顆粒物,在肺和腎內(nèi)沉積2007年,中國FDA確定了配伍使用頭孢曲松鈉與含鈣溶液發(fā)生不良事件并導致死亡的病例,所有病例均為新生兒或嬰兒頭孢曲松鈉制劑說明書增加警示語:“本品不能加入林格氏液、乳酸鈉林格注射液(哈特曼氏)以及葡萄糖酸鈣注射液等含有鈣的溶液中使用”,頭孢曲松和含鈣溶液使用推薦-2009FDA,頭孢曲松和含鈣溶液不得通
10、過Y型管同時靜脈輸入年齡>28天的患者,可以相繼使用頭孢曲松鈉和含鈣制劑,輸液管道輸注間隔期內(nèi)經(jīng)可配伍液體徹底沖洗目前FDA推薦:在采取以上預防步驟后,頭孢曲松和含鈣制劑可以在年齡>28天的患者中同時應用,因為此類人群的沉淀物形成風險較低。既往FDA推薦 “對所有年齡人群,頭孢曲松和含鈣制劑應用的間隔時間不得小于48小時”的建議,現(xiàn)已不再推薦 年齡小于28天者,禁忌將頭孢曲松和含鈣溶液同時使用,合并用藥或配伍禁忌,常用
11、靜脈制劑:利巴韋林等抗病毒藥物,中藥注射劑,地塞米松隨著合并用藥用藥品種的增多,其不良反應發(fā)生率會增加,如并用藥品 2~5種,不良相互作用發(fā)生率為5.2%;并用藥品數(shù)為 6~10種,發(fā)生率為7.4%;并用藥品數(shù)為11~15種,發(fā)生率為24%。 最好不要合并輸液,藥物生產(chǎn)工藝與品質(zhì),中國市場頭孢曲松鈉的仿制藥制劑多達100 多種。截止08年7月,SFDA不良反應監(jiān)測中心收到關于頭孢曲松鈉不良反應19243例羅氏芬上市以來的使用人群約
12、800萬,截止09年7月底的數(shù)據(jù),僅收到129例明確提示為羅氏芬的報告,不到萬分之二。并且以上事件包含在羅氏芬說明書內(nèi),也低于說明書中記載的發(fā)生率,并未發(fā)現(xiàn)新的安全問題。,感冒止咳藥物,感冒、止咳藥物,解熱鎮(zhèn)痛藥物 抗過敏藥物 鼻減充血劑 鎮(zhèn)咳藥物 祛痰藥物,,,解熱鎮(zhèn)痛藥物,對乙酰氨基酚 布洛芬阿司匹林:僅限于風濕熱,川崎病等免疫疾病安乃近:停止使用尼美舒利:限制使用,解熱鎮(zhèn)痛藥安全性,乙酰氨基酚中間代謝產(chǎn)物對肝臟有毒
13、性作用,在新生兒中半衰期延長最近研究發(fā)現(xiàn),在美國、澳大利亞和亞洲,乙酰氨基酚是導致肝功能衰竭的主要原因,解熱鎮(zhèn)痛藥物使用注意,屬對癥治療,診斷不明者慎用避免同時服用多種藥物,可以交替服用一般不推薦注射制劑不可濫用激素退熱,除非有嚴重炎癥反應,抗過敏藥物(抗組胺藥),第一代苯海拉明氯苯那敏(撲爾敏)異丙嗪(非那更)賽庚定第二代氯雷他定(開瑞坦)西替利嗪(仙特明)特非那定(敏迪)阿司咪唑(息斯敏) 息斯敏
14、有可能至嚴重心律紊亂,已不用,抗組胺藥使用,氯苯那敏為第1代抗組胺藥,不僅具有抗組胺作用,還具有抗膽堿能、鎮(zhèn)吐及鎮(zhèn)靜等作用氯苯那敏能夠緩解普通感冒引起的氣管高反應性、減少鼻后滴流,從而間接緩解咳嗽癥狀對于普通感冒引起的咳嗽,第二代抗組胺藥可能無效,抗組胺藥-非那根,由于鎮(zhèn)吐和鎮(zhèn)靜作用,非那根被廣泛應用非那根的鎮(zhèn)靜作用可能錯誤誘導患兒父母應用,以應付孩子的吵鬧不良反應煩躁,幻覺,張力異常反應,嬰兒猝死,及呼吸暫停不良反應在嬰兒
15、中加劇 WHO警告非那根不能應用于2歲以下兒童,鼻減充血劑,萘唑啉(鼻通) 0.025%噴霧劑羥甲唑啉 0.025%噴霧劑苯丙醇胺(去甲麻黃堿) 擬腎上腺素1%滴劑偽麻黃堿(光學異構(gòu)體) 擬腎上腺素麻黃堿呋喃西林 0.5%滴劑異丙托溴胺(抗膽堿藥) >6歲 1-2噴/次 嬰兒慎用局部鼻減充血劑,常用鎮(zhèn)咳藥物,,常用鎮(zhèn)咳藥物使用,依賴性:
16、 可待因等長期應用可產(chǎn)生耐受性、成癮性,也可引起便秘 非依賴性:右美沙芬等止咳作用迅速有效,無成癮性,較為安全 WHO警告:可待因不能用于兒童咳嗽治療,常用鎮(zhèn)咳藥物使用,直接抑制延髓咳嗽中樞,產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用;但因其能抑制咳嗽反射,有引起痰液潴留的危險 主要用于無痰干咳 慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥,鎮(zhèn)咳藥不宜應用于嬰兒多痰或肺瘀血患兒應禁用應用3-7天無效,須查原因,常用祛痰藥物,常用祛痰藥物使用,主要通過稀
17、釋痰液或液化粘痰,使之易于咳出,從根本上阻斷咳嗽宜先查明咳嗽、咳痰的原因,區(qū)別咳嗽性質(zhì)和痰的形狀,有針對性地選擇祛痰藥慢性咳嗽如伴有痰,應以祛痰為原則,不能單純止咳, 以免加重或?qū)е職獾雷枞鷦?chuàng)木酚甘油醚是美國最常用的口服祛痰藥,可用于各種原因引起的咳嗽,復合制劑,祛痰和鎮(zhèn)咳復合制劑側(cè)重點有一定差異,應根據(jù)病兒具體表現(xiàn)選擇注意復合止咳藥有些成分與感冒藥所含成分相同,同時使用可能增加副作用,常用感冒藥主要成分比較,常用止咳嗽藥主要
18、成分比較,感冒、止咳藥物,解熱鎮(zhèn)痛藥物抗過敏藥物鼻減充血劑鎮(zhèn)咳藥物祛痰藥物,感冒藥物,,,,止咳藥物,感冒、止咳藥注意事項,熟悉市售OTC感冒咳嗽藥的成分,包括中草藥<2歲小兒感冒、咳嗽,慎用OTC復方藥,應采用單藥或其它對癥治療不要同時服用多種感冒咳嗽藥,兒童呼吸安全用藥專家共識:感冒和退熱藥-中國實用兒科雜志2009年6月第6期,,止喘藥物,平喘藥物,依次為:β2受體激動劑(B)糖皮質(zhì)激素(C)氨茶堿(A)抗膽堿
19、能藥物(M膽堿受體拮抗劑,M)白三烯調(diào)節(jié)劑(白三烯受體拮抗劑或白三烯合成抑制劑,LTRA,L)等,,腎上腺糖皮質(zhì)激素,激 素,局部激素:比較安全 適應癥:哮喘,喉炎,喘息,慢性咳嗽全身激素: 適應癥:哮喘急性發(fā)作(不是首選),明顯喘息,喉炎,嚴重肺炎(住院),盡量使用短效藥物,甲強龍,強的松。 不要超過3-5天,潛在副作用大,有時致命,局部激素,丙酸倍氯米松(必可酮)氟替卡松(輔舒酮)布地奈德(普米克)
20、舒利迭準納器(沙美特羅和輔舒酮)信必可都保(福莫特羅和布地奈德)地塞米松吸入吸收引起全身作用,不主張安全劑量:600ug以下吸入藥物后漱口、洗臉,減少局部殘留,不同年齡吸入裝置選擇,全身激素半衰期,糖皮質(zhì)激素起效時間比較,Antal EJ, et al. J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-576Fie SB. Clinical Perspectives on Acute Asthm
21、a Therapy 2004 P.5William B Klanestermey. Annals of Allergy 1976:(37),糖皮質(zhì)激素對HPA軸的抑制,人民衛(wèi)生出版社《藥理學》第五版 P.289,推薦使用的全身性糖皮質(zhì)激素,甲基潑尼松龍氫化可的松潑尼松龍原則:適時 足量 短程,,抗病毒藥物,抗病毒藥物,金剛烷胺、金剛乙胺:僅用于甲型流感的防治神經(jīng)氨酸酶抑制劑: 奧司他韋(達非)、扎那米韋,用于甲、
22、乙型流感利巴韋林:廣譜的抗病毒藥物,對DNA、RNA病毒均有效。適用于RSV、鼻病毒、流感、副流感、乙腦、腮腺炎、帶狀皰疹及輪狀病毒胃腸炎。也可用于腺病毒肺炎的早期治療,流性行出血熱、甲、乙型肝炎也可選用。阿昔洛韋:是水痘、單純皰疹,帶狀皰疹的首選藥物,也可用于EBV、CMV感染。更昔洛韋:首選用于EBV, CMV感染,也可用于單純皰疹病毒和水痘帶狀皰疹病毒感染。要注意血象抑制等副作用。,藥物過敏和輸液反應,靜脈輸液非常普遍,輸液
23、反應也隨之增加,后果嚴重輸液反應 :藥物過敏反應、熱原反應、菌污染反應熱原反應和藥物過敏反應最為常見,臨床表現(xiàn)有相似之處,但也各有特點 及早鑒別正確處理非常關鍵,熱原反應和藥物過敏反應的鑒別,急性嚴重全身過敏反應(Anaphylaxis),1 Sampson HA,Munoz—Furlong A,Campbell RL,et al.Second symposium on the definition and management
24、of an aphylaxis:Summary report-second national institute of allergy and infectious disease/food allergy and anaphylaxis network symposium[J].Ann Emerg Med,2006,47(4):373—380.2 青曼麗,尹佳 譯. 兒童急性嚴重過敏反應的處理:歐洲變態(tài)反應及臨床免疫學會指南。中華臨
25、床免疫和變態(tài)反應雜志,2009;3(1):68-76。3 Alvarez-Cuesta E, Bousquet J, Canonica GW, Durham SR, Malling HJ, Valovirta E; EAACI, Immunotherapy Task Force.Standards for Practical Allergen-Specific Immunotherapy.. Allergy. 2006;61 Supp
26、l 82:1-20. (變應原特異性免疫治療的臨床實踐標準)4 洪建國,急性全身過敏反應的診斷與治療,實用兒科臨床雜志,2008;23 (9) : 648 -650.5 邵潔,兒童食物過敏與急性過敏反應,I臨床兒科雜志,2008;26(1),急性嚴重全身過敏反應(Anaphylaxis)可能被嚴重低估及時處理非常關鍵,Anaphylaxis定義,Anaphylaxis指急性(可以數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生)、嚴重的、危及生命的全身過敏反應(累
27、及2 個以上臟器,包括循環(huán)、呼吸、皮膚等多系統(tǒng))主要是由IgE 介導的肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒釋放的活性介質(zhì)和炎性細胞募集所致。非IgE介導的也稱為類嚴重過敏反應(Anaphylactoid Reaction) Anaphylaxis在國內(nèi)有時也譯為過敏性休克,Anaphylaxis的原因,主要由藥物如抗生素, 中成藥?食物過敏免疫治療(脫敏治療)輸注全血或血制品,Anaphylaxis表現(xiàn),數(shù)分鐘內(nèi)迅速出現(xiàn)癥狀,一般在5
28、~30 min 內(nèi)達到高峰,偶爾可持續(xù)數(shù)天。常累及皮膚、呼吸、心血管,或胃腸道多個系統(tǒng),出現(xiàn)皮疹(全身性蕁麻疹)、氣促、喘息、咳嗽、心動過速、低血壓、腹痛、嘔吐等,嚴重者出現(xiàn)過敏性休克、呼吸窘迫、喉頭水腫引起窒息,甚者導致死亡。,Anaphylaxis表現(xiàn),部分患者的臨床表現(xiàn)可以為雙相性,即在首次出現(xiàn)過敏癥狀后數(shù)小時再次出現(xiàn)相關癥狀,極少數(shù)患者的遲發(fā)相反應可出現(xiàn)在2天以后由于20%的患者并無皮膚表現(xiàn),導致臨床診斷困難,因此對于任何急性
29、發(fā)生的呼吸窘迫、支氣管收縮或心臟驟停,都應將急性嚴重全身過敏反應作為鑒別診斷的考慮,Anaphylaxis診斷標準,1 數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)急性發(fā)作的皮膚/黏膜癥狀(如全身蕁麻疹、搔癢或潮紅、唇-舌-腭垂水腫),并伴以下至少1種癥狀: ①呼吸道癥狀(如呼吸困難、喘息-支氣管痙攣、喘嗚、最大呼氣流量(PEF )下降和低氧血癥) ②血壓下降或伴終末器官功能不全(如張力低下、暈厥、失禁)2 暴露于可能的變應原后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)出
30、現(xiàn)以下癥狀2項以上: ①皮膚/黏膜癥狀 ②呼吸道癥狀 ③血壓下降或伴隨癥狀 ④持續(xù)消化道癥狀(如腹部絞痛、嘔吐)3 暴露于已知變應原后數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)血壓降低: 兒童降血壓定義為:1月至1歲:收縮壓低于70mmHg;1--10歲:收縮壓低于70mmHg + 2×年齡;11-17歲:收縮壓低于90mmH。,Anaphylaxis處理,迅速治療非常關鍵,首選腎上腺素,其余均為輔助治療
31、1. 腎上腺素:有呼吸和/或循環(huán)系統(tǒng)癥狀者應該立即臀部外側(cè)肌注腎上腺素,劑量0.01mg/kg, 單次最大0.5mg,需要時5~15min重復使用,并調(diào)整劑量至產(chǎn)生臨床效應。如有開放的靜脈通路,則可通過靜脈給藥,Anaphylaxis處理,2. 液體支持:使用腎上腺素后,低血壓仍不能改善者,應快速進行液體復蘇,可以用晶體或膠體液,10~20 min輸注20 mL/kg液體,嚴重的低血壓患者,可能需要更大量的等張晶體液擴容。擴容后仍無改善
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