呼吸系統(tǒng)疾病-兒科學(xué)

1、呼吸系統(tǒng)疾病,基礎(chǔ)知識,呼吸系統(tǒng),鼻,咽,喉,下呼吸道,基礎(chǔ)知識,呼吸系統(tǒng),額竇,蝶竇,上頜竇,篩竇,基礎(chǔ)知識,呼吸系統(tǒng),鼻副竇發(fā)育時(shí)間,額竇,蝶竇,上頜竇,篩竇,,,出生,,2歲,,6歲,,12歲,小,,小,,,,,基礎(chǔ)知識,呼吸系統(tǒng),呼吸道,鼻咽,,,,,咽,口咽,喉咽,,,顱底,軟腭,會(huì)厭上,環(huán)狀軟骨,基礎(chǔ)知識,呼吸系統(tǒng),扁桃體,腭扁桃體是一對扁卵圓形的淋巴器官，位于口咽外側(cè)壁在腭咽弓和腭舌弓之間，1歲末發(fā)育， 4~10歲時(shí)達(dá)高峰

2、，15歲后萎縮。,,,扁桃體,增殖體,增殖體位于鼻咽頂壁與后壁交界處，類似半個(gè)剝了皮的橘子，6月后發(fā)育，5~7歲時(shí)達(dá)高峰，15歲后逐漸萎縮。,基礎(chǔ)知識,呼吸系統(tǒng),口咽,喉咽,會(huì)厭,聲門,氣管,甲狀軟骨,環(huán)狀軟骨,,,上、下呼吸道分界線,基礎(chǔ)知識,呼吸系統(tǒng),呼吸道從氣管至肺泡囊平均分級23次。1～16級為傳輸氣道，傳送吸入的氣體至呼吸區(qū)。這一部分不參與氣體交換。后7級左右的支氣管組成呼吸區(qū)。,,下呼吸道,基礎(chǔ)知識,呼吸系統(tǒng),呼吸道,氣管,

3、支氣管,<1mm,假復(fù)層柱狀上皮,基礎(chǔ)知識,呼吸系統(tǒng),下呼吸道,,基礎(chǔ)知識,呼吸系統(tǒng),呼吸區(qū),肺泡管,肺泡囊,肺泡,,,,基礎(chǔ)知識,小兒呼吸系統(tǒng),易發(fā)生呼吸道感染（炎癥） 鼻腔小，無鼻毛，對吸入空氣溫度與濕度調(diào)節(jié)功能差，粘膜柔嫩； 對空氣中帶有生物的塵埃阻擋作用差，且局部免疫功能低下； 纖毛運(yùn)動(dòng)差，炎性分泌物不易排出，炎癥易于向下蔓延。,基礎(chǔ)知識,小兒呼吸系統(tǒng),炎癥發(fā)生后臨床癥狀重氣道腔狹窄、血管豐富毛細(xì)支氣

4、管發(fā)育較慢，下呼吸道炎癥早期即出現(xiàn)通氣障礙肺部感染時(shí)易發(fā)生肺氣腫或肺不張,基礎(chǔ)知識,小兒呼吸系統(tǒng),上呼吸道感染易發(fā)生喉炎異物及炎癥易發(fā)生在肺右側(cè)嬰幼兒少見鼻竇炎肺炎時(shí)氣體交換面積小，血氧易下降致臟器受累,基礎(chǔ)知識,小兒呼吸系統(tǒng),基礎(chǔ)知識,小兒呼吸系統(tǒng),,兒童常見呼吸系統(tǒng)疾病,上呼吸道:上呼吸道感染扁桃體炎喉炎下呼吸道及肺:支氣管炎哮喘肺炎,,,,,3 個(gè)90%,,,,肺 炎 Pneumonia,講授提綱,,概述,

5、,1,,3,,5,,2,,4,,6,概述,肺炎是指各種病原體和其他因素導(dǎo)致的肺實(shí)質(zhì)和/或非間質(zhì)的炎性病變。,概述,肺炎是5歲以下兒童的常見病。在世界范圍內(nèi),每年有1.56 億肺炎患兒,其中1.51億在發(fā)展中國家。而我國每年肺炎發(fā)病人數(shù)高達(dá)2100萬人。,概述,概述：分類及概念,分類,發(fā)生地點(diǎn),病因,,,,,,病理,概述：分類及概念,分類,發(fā)生地點(diǎn),病因,,,,,,病理,,,,,概述：分類及概念,病理,大葉肺炎,一個(gè)肺葉或一個(gè)肺

6、段范圍內(nèi)的肺泡炎,概述：分類及概念,病理,以細(xì)支氣管為中心的肺組織炎癥,支氣管肺炎,概述：分類及概念,病理,肺泡上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞之間結(jié)締組織炎癥,間質(zhì)肺炎,概述：分類及概念,病理,以細(xì)支氣管為主的炎癥,毛細(xì)支氣管炎,概述：分類及概念,分類,發(fā)生地點(diǎn),病因,,,,,,病理,,,,,概述：分類及概念,病因,細(xì)菌,病毒,支原體,衣原體,真菌,立克次體,概述：分類及概念,分類,發(fā)生地點(diǎn),病因,,,,,,病理,,,,,概述：分類及概念,

7、,,,,,起病,1月,2月,3月,,急性肺炎,,遷延性肺炎,,慢性肺炎,概述：分類及概念,分類,發(fā)生地點(diǎn),病因,,,,,,病理,,,,,概述：分類及概念,當(dāng)肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通、換氣功能障礙或全身炎癥反應(yīng)時(shí),即可診斷為重癥肺炎。,普通肺炎,重癥肺炎,重癥肺炎是一個(gè)與時(shí)俱進(jìn)的概念。,概述：分類及概念,分類,發(fā)生地點(diǎn),病因,,,,,,病理,,,,,概述：分類及概念,發(fā)生地點(diǎn),社區(qū)獲得性肺炎community acquired pne

8、umonia, CAP,醫(yī)院獲得性肺炎hospital acquired pneumonia，HAP,在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì) （含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,是指病人入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，也包括出院后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。,病 原,,,,肺 炎 Pneumonia,講授提綱,,概述,,病因及病理生理,,1,,3,,5,

9、,2,,4,,6,病因?qū)W,最常為細(xì)菌和病毒，也可由病毒、細(xì)菌“混合感染”發(fā)達(dá)國家小兒肺炎病原以病毒為主發(fā)展中國家則以細(xì)菌為主細(xì)菌：以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、 葡萄球菌等病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及 某些柯薩奇病毒等肺炎支原體及衣原體,病因?qū)W,社區(qū)獲得性肺炎常見病原學(xué),病因?qū)W,混合感染多見，特別要注意革蘭氏陰性桿菌、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林的表

10、皮葡萄球菌（MRSE）、產(chǎn)其他β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌株、厭氧菌、真菌、皰疹病毒、卡氏肺孢子蟲和軍團(tuán)菌等。,醫(yī)院獲得性肺炎常見病原學(xué),病理生理,通氣血流比,病理生理,病原體,,,,,,炎 癥,,病理生理,炎 癥,,變 性,滲 出,增 生,,,,,,,通氣功能,換氣功能,病理生理,缺 氧,呼 吸,直接影響,代償影響,循 環(huán),神 經(jīng),內(nèi)環(huán)境,消 化,低氧血癥,青 紫,肺高壓,水 腫,酸堿失衡,降低氧耗,調(diào)整,非重要器官,

11、增加攝入,呼吸模式改變,病理生理,病原體,支氣管粘膜充血、水腫,管腔狹窄甚至閉塞,肺氣腫、肺不張,換氣功能障礙,呼吸功能不全 、酸堿失衡、循環(huán)系統(tǒng)改變 、神經(jīng)系統(tǒng)改變 、消化系統(tǒng)改變,缺氧，二氧化碳潴留,通氣功能障礙,毒血癥,毒素,肺泡壁充血水腫，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物,,,,肺 炎 Pneumonia,講授提綱,,概述,,病因及病理生理,,,臨床表現(xiàn),1,,3,,5,,2,,4,,6,臨床表現(xiàn),癥狀,,,,,,,,,,,呼吸道癥狀

12、,其他系統(tǒng)癥狀,,,,,一般狀況,發(fā)熱體溫不升精神差飲入差煩躁,咳嗽咳痰口吐泡沫吃奶嗆咳發(fā)紺,消化：腹瀉、嘔吐、腹脹神經(jīng)：驚厥、意識障礙循環(huán)：大汗、肢冷,,臨床表現(xiàn),癥狀,,,,,,新生兒,幼兒,青年,老年,,嬰兒,,學(xué)齡前,,學(xué)齡期,,壯年,體溫,,飲入情況,,精神狀況,,,臨床表現(xiàn),癥狀,,,,,,新生兒,幼兒,青年,老年,,嬰兒,,學(xué)齡前,,學(xué)齡期,,壯年,咳嗽,,咳

13、痰,,呼吸困難,,青紫,,,臨床表現(xiàn),癥狀,,,,,,新生兒,幼兒,青年,老年,,嬰兒,,學(xué)齡前,,學(xué)齡期,,壯年,循環(huán),,消化,,神經(jīng),,酸堿,,臨床表現(xiàn),體征,缺 氧,呼 吸,頻率增加,,,WHO呼吸急促標(biāo)準(zhǔn)：<2月齡 呼吸次數(shù)≥60次/分2-12月齡 呼吸次數(shù)≥50次/分1-5歲 呼吸次數(shù)≥40次/分,臨床表現(xiàn),體征,缺 氧,呼 吸,,,深度增加,臨床表現(xiàn),體征,分泌物,痰鳴,濕鳴,,,臨

14、床表現(xiàn),體征,分泌物,痰鳴,濕鳴,,,肺炎是是引起5歲以下兒童死亡的首要原因。在所有的肺炎患兒中,有7% ～13%屬于重癥肺炎,足以威脅患兒生命并需要住院治療。,臨床表現(xiàn),重癥肺炎,重癥肺炎是一個(gè)與時(shí)俱進(jìn)的概念。50年代初：中毒性肺炎：患肺炎后臨床中毒狀態(tài)嚴(yán)重，除肺部患病外, 其他器官和系統(tǒng)亦出現(xiàn)相應(yīng)中毒癥狀。58年麻疹肺炎在我國流行，病死率高。對嬰幼兒肺炎提出肺型、心血管型、腦型、暴喘型、胃腸型、中毒敗血型、無力型、混合型的八型分

15、法。,臨床表現(xiàn),重癥肺炎,1964年在第六屆全國兒科學(xué)術(shù)會(huì)議上首次制定了小兒肺炎并發(fā)心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中毒性肺炎包括心衰、中毒性腸麻痹、中毒性腦病的提法開始沿用。,臨床表現(xiàn),重癥肺炎,2002年 WHO兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃對重癥肺炎的定義：在肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及發(fā)紺,則可診斷為重癥肺炎。,臨床表現(xiàn),重癥肺炎,概念與歷史,如何看待定義：當(dāng)肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通、換氣功能障礙或全身炎癥反應(yīng)時(shí),即可診斷為重癥肺

16、炎。,教科書重癥肺炎概念已經(jīng)過時(shí),臨床表現(xiàn),體征,肺外表現(xiàn),,循環(huán)系統(tǒng),心音低鈍心率增快心律不齊毛細(xì)血管再充盈延長,心力衰竭？,循環(huán)負(fù)荷過重？,臨床表現(xiàn),肺炎心衰,在國內(nèi)，重癥肺炎循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)理爭論已超過三十年。一個(gè)有趣的現(xiàn)象是：國外的所有教科書、專業(yè)雜志書籍中都沒有肺炎心衰的提法；我國在1958年以前國內(nèi)學(xué)者未提及肺炎心衰。經(jīng)典教科書《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》直至1972年版中始見肺炎心衰的列入。目前通行觀點(diǎn)認(rèn)為重癥肺炎表現(xiàn)的

17、是循環(huán)負(fù)荷過重。,臨床表現(xiàn),體征,肺外表現(xiàn),,神經(jīng)系統(tǒng),煩躁、嗜睡意識障礙、驚厥腦水腫： 瞳孔改變 呼吸節(jié)律異常,臨床表現(xiàn),體征,肺外表現(xiàn),,消化系統(tǒng),腹脹腸鳴音降低、消失,,,,肺 炎 Pneumonia,講授提綱,,概述,,病因及病理生理,,,臨床表現(xiàn),,輔助檢查,1,,3,,5,,2,,4,,6,,,輔助檢查,針對感染源的檢查,血常規(guī),CRP,病原學(xué),培養(yǎng)分離,抗原抗體檢測,輔助檢查,針對感染灶的檢查：X片,外

18、帶,中帶,內(nèi)帶,上肺野,中肺野,下肺野,第4肋下緣,第2肋下緣,輔助檢查,針對感染灶的檢查：X片,輔助檢查,針對感染灶的檢查：X片,,,,肺 炎 Pneumonia,講授提綱,,概述,,病因及病理生理,,,臨床表現(xiàn),,診斷及鑒別診斷,,輔助檢查,1,,3,,5,,2,,4,,6,,診斷與鑒別診斷,診斷,癥狀：呼吸道癥狀、中毒癥狀,體征：呼吸頻率、輔助呼吸、濕鳴,胸部X片,診斷與鑒別診斷,診斷,完整的診斷應(yīng)包括： 定位：大葉性肺

19、炎、支氣管肺炎 定性：細(xì)菌性、病毒性、支原體 嚴(yán)重度：重癥肺炎 合并癥：有無,診斷與鑒別診斷,診斷,細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌肺炎,成人呈大葉性肺炎典型經(jīng)過，小兒中毒癥狀重。X片早期僅為淺薄陰影或肺紋多，典型為大片陰影。,診斷與鑒別診斷,診斷,細(xì)菌性肺炎：金黃色葡萄球菌肺炎,小兒中毒癥狀重，以HAP多。X片“多樣、多發(fā)、多變”，典型可見多發(fā)膿腫。,診斷與鑒別診斷,診斷,病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒肺炎,嬰幼兒冬季多，以

20、喘憋為主要表現(xiàn)。X片僅小片影、肺氣腫，可有肺不張。,,診斷與鑒別診斷,診斷,支原體肺炎,冬季多見，學(xué)齡兒童多。X片單側(cè)多，肺門陰影或云霧狀肺浸潤。,診斷與鑒別診斷,鑒別診斷,支氣管炎支氣管異物肺結(jié)核,,,,肺 炎 Pneumonia,講授提綱,,概述,,病因及病理生理,,,臨床表現(xiàn),,治療學(xué),,診斷及鑒別診斷,,輔助檢查,1,,3,,5,,2,,4,,6,治療,一般治療,保持呼吸道通暢 排痰護(hù)理：

21、 體位 拍背 吸痰 霧化,治療：集大成,一般治療,保持呼吸道通暢 給氧 鼻導(dǎo)管和鼻塞 面罩 頭罩 氧氣帳 CPAP,給氧方法： 鼻導(dǎo)管 氧流量：0.5-1升/分 氧濃度：30% 吸氣含氧濃度%＝21+4×氧流量升/分 優(yōu)點(diǎn)：簡單實(shí)用 缺點(diǎn)：導(dǎo)管刺激、氧濃度不高,治療,給氧方法：

22、 鼻導(dǎo)管與鼻前庭、鼻塞給氧的區(qū)別,治療,給氧方法： 面罩：開放式和密閉式，兒童多用前者 氧流量：2-4升/分 氧濃度：50-60% 優(yōu)點(diǎn)：可獲得滿意氧濃度 缺點(diǎn)：面罩不易固定 流量大以避免CO2貯留,治療,給氧方法： 頭罩 氧流量：4-6升/分 氧濃度：50-60% 優(yōu)點(diǎn)：較面罩易固定 缺

23、點(diǎn)：溫度較高，發(fā)熱或炎熱季節(jié)慎 氧流量需求大，避免CO2貯留,治療,給氧方法： 氧氣帳 氧流量：8-15升/分 氧濃度：40-60% 優(yōu)點(diǎn)：舒適感強(qiáng) 缺點(diǎn)：帳內(nèi)清潔度須關(guān)注 氧流量高,治療,給氧方法： CPAP：持續(xù)氣道正向壓力通氣（Continuous Positive Airway Pressure ），患者

24、呼吸時(shí)存在正向壓力促使氣體進(jìn)入肺內(nèi)。 可在面罩或鼻塞下使用，主要用于糾正肺內(nèi)分流所致嚴(yán)重低氧血癥。,治療,氧療中的濕化問題： 　 Milyan 等研究表明,相對濕度100 %、30 ℃的吸入氣是機(jī)械通氣插管病人吸氧的最小安全標(biāo)準(zhǔn)。,Respir Care ,1987 ,32 :249 – 254Respir Care Clin N Am ,1998 ,4 :189 – 198Crit Care Med ,199

25、2 ,20 :674 - 679,治療,抗生素治療應(yīng)限于細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎是沒有使用抗生素指征的，但必須注意病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等混合感染的可能性。CAP抗生素治療多始于經(jīng)驗(yàn)療法，抗生素推薦是原則性的。,《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》,治療,抗生素治療,阿莫西林/克拉維酸（2：1）或氨芐西林/舒巴坦（2：1）；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；懷疑SA（金葡）肺炎，選擇苯唑青霉素或氯

26、唑青霉素，萬古霉素不作首選；考慮合并有MP（肺炎支原體）或CP（肺炎衣原體）肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟。,推薦方案,治療,視不同病原、病情和并發(fā)癥而異。一般：癥狀改善后5-7天；支原體：2-3周；金葡、G-菌：4-6周。,療程,治療,補(bǔ)液：張力低、速度慢。激素：中毒癥狀重者用。血管擴(kuò)張劑：不主張使用,對癥支持,治療,補(bǔ)液：張力低、速度慢。激素：中毒癥狀重者用。血管擴(kuò)張劑：不主張使用,對癥支持,治療,

27、血管擴(kuò)張劑,治療,血管擴(kuò)張劑,使用酚妥拉明的可能作用機(jī)理為： 嬰幼兒肺炎時(shí)由于低氧血癥、酸中毒等原因，引起心肌收縮力減弱，周圍血管收縮或痙攣, 最后導(dǎo)致心衰的發(fā)生和發(fā)展。在周圍血管收縮、前后負(fù)荷增高和肺充血情況下擴(kuò)血管藥物有效。,治療,實(shí)際使用酚妥拉明的作用：,通氣血流比 V/Q,適宜的V/Q才能實(shí)現(xiàn)適宜的氣體交換，這是因?yàn)榉尾康臍怏w交換依賴于兩個(gè)泵協(xié)調(diào)工作。,0.84,治療,血管擴(kuò)張劑,實(shí)際使用酚妥拉明的作用：,對健康的肺泡：