患者病情評估與術(shù)前討論制度

1、患者病情評估管理制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學(xué)的治療計劃，當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，我院醫(yī)務(wù)科制定患者病情評估管理制度：1、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。2、醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、

2、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。3、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。4、醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。5、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。重點加強手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。6、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為

3、制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風(fēng)險，并簽署患者的名字或其授權(quán)人的名字。7、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。8、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，

4、再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。9、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。10、麻醉科手術(shù)室實行患者病情評估制度，對手術(shù)科室的病人進行風(fēng)險判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。11、手術(shù)前實行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估。12、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病

5、情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。13、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心麻醉前病情評估制度根衛(wèi)生部的患者評估管理制度結(jié)合我院實際情況特制定麻醉前病情評估制度：一、對擇期手術(shù)病人，麻醉醫(yī)師在麻醉前必須訪視病人，評估病情。訪視一般在術(shù)前一日進行。對一些病情復(fù)雜或新開展的手術(shù)則宜在術(shù)前數(shù)日進行會診，以便完善麻醉前必要的準(zhǔn)備。對急癥手術(shù)也盡可能在麻醉前進行訪視病人。手術(shù)當(dāng)天患方在麻醉科簽署各種麻

6、醉相關(guān)的簽字單。二、麻醉醫(yī)師訪視病人時應(yīng)注意儀表端正、衣著整潔、態(tài)度和藹、言行得體。三、應(yīng)明確麻醉前訪視的目的性。1、根據(jù)病人病史、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查、病人精神狀態(tài)、擬施手術(shù)等各種資料和情況進行分析和判斷以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案包括術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。2、指導(dǎo)病人配合麻醉回答有關(guān)問題解除病人的焦慮和恐懼取得病人的同意和信任。3、根據(jù)病人的具體情況就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險以及如何配合與手術(shù)醫(yī)師取得共識。四、訪視時進行下列工作：1

7、、仔細全面閱讀病歷獲得對病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險的整體了解。2、了解手術(shù)方案和對麻醉的特殊要求必要時應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師溝通。3、對麻醉前準(zhǔn)備不足者應(yīng)作必要的調(diào)整與補充對準(zhǔn)備不當(dāng)者應(yīng)予糾正。4、探視病人時應(yīng)注意：（1）自我介紹：說明來意，鼓勵病人提問、提出要求、并熱情予以解釋。（2）追詢某些認為重要而病歷上無記載的病史，特別注意手術(shù)麻醉史、用藥史及過敏史。注意對合并癥的用藥情況。（3）重復(fù)一些重要的體格檢查：如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、脊柱及肢體活

8、動等。（4）注意觀察病人的全身情況和精神狀態(tài)、判斷病情的輕重。（5）考慮需否作進一步的檢診。（6）根據(jù)所獲資料進行麻醉前評估、分析制定切合實際的麻醉方案。在評估中除注意其ASA分級、重要臟器功能、有無合并癥及其嚴(yán)重程度和藥物治療情況、水電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)等外應(yīng)評估有無困難氣道和椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯的可行性。（7）認真和完整地填寫麻醉前訪視相關(guān)內(nèi)容見術(shù)前訪視記錄單。5、麻醉前談話時應(yīng)注意：（1）除與病人談話外必要時與病人家屬或其委托人談