2015年度患者病情評(píng)估總結(jié)與持續(xù)改進(jìn)

1、第1頁(yè)2015年患者病情評(píng)估督導(dǎo)檢查總結(jié)分析年患者病情評(píng)估督導(dǎo)檢查總結(jié)分析1、為促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，加強(qiáng)住院患者管理，切實(shí)保護(hù)患者合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)務(wù)科于2015年10月1018日通過(guò)查看歸檔病歷對(duì)患者病情評(píng)估及診療方案進(jìn)行專項(xiàng)檢查，以了解現(xiàn)狀并逐步整改。1.隨機(jī)檢查2015年100份歸檔病例，其中神經(jīng)內(nèi)科11份；兒科2份；重癥醫(yī)學(xué)科1份；眼科7份；心內(nèi)科17份；內(nèi)分泌科8份；骨科3份；中醫(yī)科4份；耳鼻喉科

2、2份；普通外科13份；老年病科1份；婦產(chǎn)科11份；泌尿外科2份；腦外科1份；呼吸內(nèi)科6份；消化內(nèi)科5份；急診科1份；心胸外科1份；腫瘤外科3份；腎病內(nèi)科1份。2.突出問(wèn)題是科內(nèi)對(duì)病情評(píng)估制度系統(tǒng)培訓(xùn)力度不夠，這些科室是：普通外科、心血管內(nèi)科、婦產(chǎn)科3.具體存在問(wèn)題：存在問(wèn)題例數(shù)一般資料填寫(xiě)不全4例基本病情狀況填寫(xiě)不全27例風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估不足13例評(píng)估缺乏關(guān)鍵檢驗(yàn)指標(biāo)、影像結(jié)果26例評(píng)估缺少上級(jí)醫(yī)師簽名4例(1)一般資料填寫(xiě)不全的有：神經(jīng)內(nèi)

3、科1份；心血管內(nèi)科2份；婦一科：1份；(2)基本病情狀況填寫(xiě)不全的有：呼吸科1份；神經(jīng)內(nèi)科3份；中醫(yī)科1份；普通外科4份；內(nèi)分泌科2份；泌尿外科1份；心血管內(nèi)科5份；婦產(chǎn)科4份；眼科2份；骨科1份；腫瘤外科1份；急診科1份；消化內(nèi)科1份；(3)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估不足的有：腫瘤外科1份；心血管內(nèi)科3份；普通外科2份；婦產(chǎn)科2份；神經(jīng)內(nèi)科2份；眼科1份；骨科1份；內(nèi)分泌科1份；(4)評(píng)估缺乏關(guān)鍵檢驗(yàn)指標(biāo)、影像結(jié)果：神經(jīng)內(nèi)科4份心血管內(nèi)科5份；婦產(chǎn)

4、科5份；普通外科4份；眼科2份；內(nèi)分泌科2份；腫瘤外科1份；消化內(nèi)科1份；骨科2份；(5)評(píng)估缺少上級(jí)醫(yī)師簽名：骨科2份；耳鼻喉科1份；普通外科1份；2、檢查結(jié)果分析如下：各類(lèi)出現(xiàn)問(wèn)題病例占所有出現(xiàn)問(wèn)題病人的比例第3頁(yè)到及時(shí)、認(rèn)真做好病情評(píng)估表的重要性，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，書(shū)寫(xiě)應(yīng)詳細(xì)，重要的輔助檢查結(jié)果等均應(yīng)記錄在內(nèi)。3.各科室自身應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病例歸檔前的審核，同時(shí)病案室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)歸檔病例醫(yī)療文件中簽名情況的檢查，對(duì)出現(xiàn)漏簽的情況，予以批評(píng)指