04肺炎及其藥物治療

1、肺炎及其藥物治療,北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系謝曉慧,內(nèi)容提要,肺炎概述肺炎鏈球菌肺炎及其藥物治療重要概念,肺炎概述,,肺炎概述,肺炎的概念流行病學(xué)病因、發(fā)病機(jī)制和病理分類臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療預(yù)防,肺炎的概念,肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。 細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。,流行病學(xué)

2、,發(fā)病率：1990年代，歐美，社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率分別為12/1000人口和5-10/1000住院患者 病死率：門診<1%-5%，住院平均12%，ICU約40% 發(fā)病率與病死率高的原因： 社會人口老齡化 吸煙 伴有基礎(chǔ)疾病 免疫功能低下 病原體變遷 醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加 病原學(xué)診斷困難 不合理使用抗

3、菌藥物導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加,病因、發(fā)病機(jī)制和病理,如果病原體數(shù)量多，毒力強和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎 病原體引起肺炎的途徑：空氣吸入，血行播散，鄰近感染部位蔓延，上呼吸道定植菌的誤吸 病原體孳生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤 金黃色葡萄球菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞,分類-解剖分類,1.大葉性（肺泡）肺炎

4、 病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔向其他肺泡擴(kuò)散，致使部分肺段或整個肺段、整個肺葉發(fā)生炎癥改變 典型表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管 致病菌多為肺炎鏈球菌 X線胸片顯示肺葉或肺段的實變陰影,分類-解剖分類,2.小葉性（支氣管性）肺炎 病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管炎、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎等 病原體有肺炎鏈球

5、菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等 X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，無實變征象,分類-解剖分類,3.間質(zhì)性肺炎 肺間質(zhì)的概念：肺實質(zhì)指各級支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)。肺間質(zhì)是指肺泡上皮與血管內(nèi)皮之間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。正常的肺間質(zhì)主要包括兩種成分：細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)。 肺間質(zhì)為主的炎癥，累積支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫

6、可由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌引起 X線為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，可呈網(wǎng)狀,分類-病因分類,1.細(xì)菌性肺炎 如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等 2.非典型病原體所致肺炎 如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等 3.病毒性肺炎 如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等,分類-病

7、因分類,4.肺真菌病 如白念珠菌、曲霉菌、隱球菌、肺孢子菌等 5.其他病原體 立克次體、弓形蟲、寄生蟲等 6.理化因素 放射損傷、胃酸吸入等,分類-患病環(huán)境分類,1.社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP） 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎,,

8、CAP常見的病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒等 符合以下1-4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可作出診斷 （1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛 （2）發(fā)熱 （3）肺實變體征和（或）聞及濕性啰音 （4）WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移

9、 （5）X線顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液,分類-患病環(huán)境分類,2.醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP） 是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎,,無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬等 有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿

10、菌屬、肺炎克雷伯菌等，金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加的趨勢,,X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤加上下列3個臨床征候中的2個或以上可以診斷為肺炎 （1）發(fā)熱超過38℃ （2）白細(xì)胞增多或減少 （3）膿性氣道分泌物 但HAP的臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)檢查特異性低，應(yīng)注意與其他疾病鑒別,臨床表現(xiàn),細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大 常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重

11、，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛 病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。 大多數(shù)患者有發(fā)熱 早期肺部體征無明顯異常，重癥者可有呼吸頻率加快，鼻翼扇動，發(fā)紺 肺實變時有典型體征,診斷與鑒別診斷,1.確定肺炎診斷 區(qū)別肺炎與上、下呼吸道感染（無肺實質(zhì)浸潤），胸部X線檢查可鑒別 與以下疾病鑒別：肺結(jié)核，肺癌，急性肺膿腫，肺血栓栓塞癥，非感染性肺部浸潤,診斷與鑒別

12、診斷,2.評估嚴(yán)重程度：門診，住院，ICU 嚴(yán)重性的三個要素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度 重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)（通氣支持，循環(huán)支持，需要加強監(jiān)護(hù)和治療），重癥肺炎考慮收入ICU,診斷與鑒別診斷,3.確定病原體 避免污染，及時送檢 痰培養(yǎng)、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引物培養(yǎng)、血和胸腔積液培養(yǎng)等 根據(jù)各種肺炎的臨床和放射學(xué)特征估計可能的病原體 肺炎鏈

13、球菌，鐵銹色痰；肺炎克雷伯桿菌，磚紅色膠凍狀痰；銅綠假單胞菌，藍(lán)綠色膿痰；曲霉菌，棕黃色痰,治療,抗感染治療是肺炎治療的主要環(huán)節(jié) 細(xì)菌性肺炎的治療包括經(jīng)驗性治療和針對病原體治療 抗菌藥物選擇的依據(jù)：病原體流行病學(xué)，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，患者情況,,對青壯年和無基礎(chǔ)疾病的CAP，常用青霉素類，第一代頭胞菌素等，對耐藥的肺炎鏈球菌可用氟喹諾酮類（莫西沙星moxifloxacin或左氧氟沙星levofloxaci

14、n等） 老年人，有基礎(chǔ)疾病或需要住院的CAP，常用氟喹諾酮類 、第二、三代頭胞菌素、β-內(nèi)酰胺類/ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑beta-lactams/beta-lactamase　 inhibitors ，或厄他培南ertapenem，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 HAP常用第二、三代頭胞菌素、β-內(nèi)酰胺類/ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，氟喹諾酮類或碳青霉烯類,,重癥肺炎的治療首先選擇廣譜的強力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥

15、 重癥CAP常用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類 青霉素過敏的用氟喹諾酮類和氨曲南aztreonam HAP可用氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺linezolid,,肺炎的抗菌治療應(yīng)盡早進(jìn)行，序貫，療程至少5天，大多數(shù)7-10天或更長，如體溫正常48-72小時，無肺炎任何一項臨床不穩(wěn)定征象可

16、停用抗菌藥物 肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)為（1）T≤37.8℃；（2）心率≤100次/分；（3）呼吸頻率≤24次/分；（4）血壓：收縮壓≥90mmHg；（5）呼吸室內(nèi)空氣條件下動脈血氧飽和度≥90%或PaO2 ≥ 60mmHg；（6）能夠口服進(jìn)食；（7）精神狀態(tài)正常,,抗菌藥物治療48-72小時應(yīng)對病情進(jìn)行評價 治療有效的表現(xiàn)：體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，但X線胸片病灶吸收較遲,,

17、如72小時后癥狀無改善，其原因可能有（1）藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥；（2）特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等；（3）出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）；（4）非感染性疾病誤診為肺炎；（5）藥物熱,,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物3.按照藥物的抗菌藥物作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇藥物4.抗菌藥物

18、治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定,社區(qū)獲得性肺炎治療原則,1.盡早開始抗菌藥物經(jīng)驗治療。應(yīng)選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物，需要時加用對肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌屬等細(xì)胞內(nèi)病原體有效的藥物；有肺部基礎(chǔ)疾病患者的病原菌亦可為需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌等。 2.住院治療患者入院后應(yīng)立即采取痰標(biāo)本，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)同時送血培養(yǎng)。 3.輕

19、癥患者可口服用藥；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時改用口服藥。,不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議,1.青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體初始經(jīng)驗治療的抗菌藥物選擇：（1）青霉素類（青霉素 、阿莫西林 amoxicillin等）；（2）多西環(huán)素 doxycycline （強力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙

20、星、莫西沙星等）,不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議,2.老年人或有基礎(chǔ)疾病患者常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等初始經(jīng)驗治療的抗菌藥物選擇：（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛 cefuroxime、頭孢丙烯 cefprozil、頭孢克洛cefaclor等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（2） β-內(nèi)酰胺類/ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸 clavulanate pota

21、ssium、氨芐西林ampicillin/舒巴坦sulbactam sodium）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類,不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議,3.需入院治療、但不必收住ICU的患者常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等初始經(jīng)驗治療的抗菌藥物選擇：（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜

22、脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟 (cefotaxime)、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類,不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議,4.需入住ICU的重癥患者：A組：無銅綠假單胞菌感染因素常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭氏陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等初始經(jīng)驗治療的抗

23、菌藥物選擇：（1）頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類,不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議,5.需入住ICU的重癥患者：B組：有銅綠假單胞菌感染因素常見病原體：A組常見病原體+銅綠假單胞菌初始經(jīng)驗治療的抗菌藥物選擇：（1）具有抗

24、假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（頭孢他啶ceftazidime、頭孢吡肟cefepime、哌拉西林piperacillin/他唑巴坦tazobactam、頭孢哌酮cefoperazone/舒巴坦、亞胺培南imipenem、美羅培南meropenem等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星(ciprofloxacin)或左氧氟沙星聯(lián)

25、合氨基糖苷類,社區(qū)獲得性肺炎的病原治療,醫(yī)院獲得性肺炎治療原則,1.應(yīng)重視病原檢查，給予抗菌治療前先采取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)，體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者同時送血培養(yǎng)。有陽性結(jié)果時做藥敏試驗。 2.盡早開始經(jīng)驗治療。首先采用針對常見病原菌的抗菌藥物。明確病原后，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。常見的病原菌為腸桿菌科細(xì)菌、金葡菌，亦可為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等。重癥患者及機(jī)械通氣、昏迷、激素應(yīng)用等危險因素患者

26、的病原菌可為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及甲氧西林耐藥金葡菌等。 3.療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。宜采用注射劑，病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時改用口服藥。,醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療,預(yù)防,加強體育鍛煉，增強體質(zhì)減少危險因素如吸煙，酗酒年齡大于65歲者可注射流感疫苗年齡大于65歲或不足65歲，但有心血管疾病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者可注射肺炎疫苗,,肺炎鏈球菌肺炎及其藥物治療

27、,肺炎鏈球菌肺炎及其藥物治療,概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查治療,概述,肺炎鏈球菌肺炎(pneumococcal pneumonia)是由肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae）或稱肺炎球菌（pneumococcal pneumoniae）所引起的肺炎，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。通常急驟起病，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。Ｘ線胸片呈肺段或肺葉急性炎癥實變，近年來因抗菌藥物的廣泛使用，致使本病的起

28、病方式、癥狀及Ｘ線改變均不典型。,病因和發(fā)病機(jī)制,肺炎鏈球菌為革蘭染色陽性球菌，多呈雙排或短鏈排列。有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān) 機(jī)體免疫功能正常時，肺炎鏈球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群。機(jī)體免疫功能受損時，有毒力的肺炎鏈球菌入侵人體而致病 莢膜對組織侵襲，首先引起肺泡壁水腫，出現(xiàn)白細(xì)胞與紅細(xì)胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)肺泡間孔向肺的中央部分?jǐn)U展，甚至累及幾個肺段或整個肺葉

29、 本病以冬季與初春多見，常與呼吸道病毒感染相伴行,臨床表現(xiàn)-癥狀,發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時內(nèi)升至39-40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增加可有患側(cè)胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇痰少，可帶血或呈鐵銹色胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥,臨床表現(xiàn)-體征,患者急性熱病容，面頰緋紅，

30、鼻翼扇動，皮膚灼熱、干燥、口角及鼻周有單純皰疹病變廣泛時可出現(xiàn)發(fā)紺有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點，鞏膜黃染叩診、觸診、聽診特征本病自然病程大致1-2周。發(fā)病5-10天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1-3天內(nèi)恢復(fù)正常。患者的其他癥狀與體征也隨之逐漸消失,輔助檢查,實驗室檢查血白細(xì)胞計數(shù)（10-20）×109/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免

31、疫功能低下者白細(xì)胞計數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞的百分比仍高痰涂片革蘭染色及莢膜鏡檢：陽性，帶莢膜雙球菌或鏈球菌痰培養(yǎng)24-48小時可確定病原體血培養(yǎng)，胸腔積液培養(yǎng)X線檢查：實變影；多數(shù)病例在起病3-4周后完全消散,治療-抗菌藥物治療,一經(jīng)診斷即應(yīng)給予抗菌藥物治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果首選青霉素G (benzylpenicillin) ，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定 成年輕癥患者：240萬單位/天，分

32、3次肌內(nèi)注射，或普魯卡因青霉素每12小時肌內(nèi)注射60萬單位 病情稍重者：宜用青霉素G240萬-480萬單位/天，分次靜脈滴注，每6-8小時1次 重癥及并發(fā)腦膜炎者：1000萬-3000萬單位/天，分4次靜脈滴注,治療-抗菌藥物治療,對青霉素過敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌珠感染者，可用呼吸喹諾酮類、頭孢噻肟 (cefotaxime) 或頭孢曲松 (ceftriaxone) ，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉

33、素 (vancomycin) 、替考拉寧 (teicoplanin) 等,治療,支持療法并發(fā)癥的處理,附：各類抗菌藥物使用注意事項-1,青霉素類 (penicillins) 藥物使用注意事項用前必須做皮試過敏性休克一旦發(fā)生，就地?fù)尵?，注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療注射液應(yīng)新鮮配制應(yīng)用，配制后不易久置，適宜的滴注速度哮喘患者慎用靜脈大劑量應(yīng)用可引起青霉素腦?。∪怅嚁仭⒊榇?、昏迷等反應(yīng)），此反

34、應(yīng)多見于嬰兒、老年人和腎功能減退者關(guān)于普魯卡因青霉素,附：各類抗菌藥物使用注意事項-2,喹諾酮類 (quinolones) 抗菌藥使用注意事項18歲以下未成年患者避免使用本品妊娠期及哺乳期患者避免使用本類藥物可引起抽搐、癲癇、神志改變等中樞反應(yīng)，不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者腎功能減退慎用滴注速度不能過快可引起皮膚光敏反應(yīng)，用藥期間避免過度陽光暴露制酸劑及含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，

35、避免同用服藥期間多飲水,附：各類抗菌藥物使用注意事項-3,頭孢菌素類 (cephalosporins) 使用注意事項有該類藥過敏史、青霉素過敏性休克史禁用過敏性休克的搶救中度以上腎功能不全應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用加重腎毒性，監(jiān)測腎功能使用頭孢哌酮 (cefoperazone) 和頭孢曲松期間應(yīng)避免飲酒、口服或靜脈輸入含乙醇的藥物，以免引起雙硫侖樣反應(yīng)頭孢哌酮引起凝血功能障礙，合用維生素K可預(yù)

36、防出血,附：各類抗菌藥物使用注意事項-4,萬古霉素類(vancomycin and derivatives，glycopeptides)使用注意事項不宜預(yù)防用藥腎功能不全者慎用，劑量調(diào)整，監(jiān)測血藥濃度避免與各類有腎毒性、耳毒性藥物合用靜脈滴注不宜過快，”紅人綜合征“聽力減退或有耳聾病史者慎用用藥前后及期間應(yīng)檢查或監(jiān)測聽力、腎功能妊娠及哺乳婦女避免使用,附：各類抗菌藥物使用注意事項-5,氨基糖苷類 (aminoglycosi

37、des) 使用注意事項具有腎毒性、耳毒性神經(jīng)肌肉阻滯作用，用藥期間應(yīng)監(jiān)測相應(yīng)指標(biāo)腎功能減退時，應(yīng)適當(dāng)減量，監(jiān)測血藥濃度新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物；有明確指征時，監(jiān)測濃度，調(diào)整方案妊娠及哺乳婦女避免使用不宜與其他腎、耳毒性及神經(jīng)肌肉阻滯藥物同用，不宜與強效利尿劑合用，與一代頭孢合用增加腎毒性,附：各類抗菌藥物使用注意事項-6,大環(huán)內(nèi)酯類 (macrolides) 使用注意事項避免與特非那定、阿斯咪唑合用，心

38、臟毒性肝功能減退時，減量、監(jiān)測肝功肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物克拉霉素 (clarithromycin) 用于孕婦應(yīng)權(quán)衡利弊；哺乳婦女用藥期間停止授乳乳糖酸紅霉素(erythromycin lactobionate) 不宜用酸性溶液配制；必須先用注射用水完全溶解，再加入生理鹽水或其他溶液，緩慢靜滴,附：各類抗菌藥物使用注意事項-7,碳青霉烯類 (carbapenems) 使用注意事項本類藥物不宜用于輕癥感染，更不可

39、作為預(yù)防用藥原有癲癇等中樞系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用本類藥物腎功能不全及老年患者應(yīng)適當(dāng)減量,,重要概念,,抗菌藥物的分級管理抗生素后效應(yīng)PK/PD理論危重病患者感染的降階梯療法抗菌藥物的序貫療法 二重感染,,抗菌藥物的分級管理非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非

40、限制使用品種特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴,,北京市抗菌藥物的分級管理各級品種特殊使用：頭孢吡肟cefepime、哌拉西林/三唑巴坦tazobactam、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南/西司他丁、美羅培南、萬古霉素、替考拉寧、兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物amphotericin B l

41、iposome、卡泊芬凈caspofungin、伊曲康唑itraconazole、氟康唑fluconazole、伏立康唑voriconazole限制使用：頭孢曲松、頭孢他定、加替沙星gatifloxacin、莫西沙星非限制使用：除以上品種外其他抗菌藥物,,抗生素的后效應(yīng)（post antibiotic effect, PAE）概念：是指細(xì)菌短暫接觸抗生素后，雖然抗生素血清濃度降至最低抑菌濃度以下或已消失，對微生物的抑制作用依然持續(xù)

42、存在一定時間具有PAE的藥物：氨基糖苷類，氟喹諾酮類等臨床意義：減少給藥次數(shù)，增加每次給藥劑量，或單次給藥,,PK/PD理論基本思想：將藥動學(xué)和藥效學(xué)（ PK/PD）結(jié)合起來，制訂有效的治療方案，達(dá)到最佳的療效該理論中藥物分類： 濃度依賴性：藥物濃度越高，殺菌活性越強，此類藥物通常均具有較長的PAE。氨基糖苷類、氟喹諾酮類等,,時間依賴性：藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到對細(xì)菌MIC的4-

43、5倍時，殺菌速率達(dá)飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時，其殺菌活性及速率并無明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過細(xì)菌MIC時間的長短有關(guān)，此類藥物通常無明顯的PAE。β-內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類的大部分品種等 時間依賴性，但其殺菌作用呈現(xiàn)持續(xù)效應(yīng)，即有明顯的PAE。阿奇霉素，糖肽類glycopeptides等,,不同分類藥物重要參數(shù)及用藥方案 時間依賴性藥物：體內(nèi)藥物濃度超過MIC 的時間，即T＞MIC， T＞MIC達(dá)給

44、藥間歇的40%-50%，每天多次給藥 濃度依賴性藥物：CMAX/MIC（8-10）或AUC/MIC（100-125，不同藥物和細(xì)菌可不同），可以全日劑量１次給藥　　時間依賴性又有較長PAE藥物： AUC/MIC，給藥方案因藥物而定,,危重病患者感染的降階梯療法(de-escalation therapy)概念：是一種對危及生命的危重病患者抗感染的經(jīng)驗性治療方案。是指初期經(jīng)驗治療選擇抗菌譜廣且能覆蓋所有可能引起感染病原菌

45、的抗菌藥物的一種用藥策略。要貫徹“重拳出擊，全面覆蓋”的原則，突破傳統(tǒng)的升階梯用藥方案，為搶救患者的生命贏得時間。病原菌明確后，進(jìn)行目標(biāo)治療。勿將廣譜、強效的藥物留作最后治療的手段。強調(diào)針對性和及時性。益處：降低病死率的一種策略；保證抗菌感染的最佳療效；縮短住院時間，提高成本效益適應(yīng)證藥物：碳青霉烯類，萬古霉素，兩性霉素B等,,抗菌藥物的序貫療法(sequential therapy)概念：通常是指選用半衰期長且生物利用度接近注

46、射劑的抗菌藥物口服制劑替代注射劑繼續(xù)進(jìn)行治療的方法，它是同一種藥物不同劑型間的轉(zhuǎn)換益處：縮短住院時間，降低院內(nèi)感染的發(fā)生率；減輕注射的痛苦和危險；降低治療費用潛在缺點：轉(zhuǎn)換過早、轉(zhuǎn)換不恰當(dāng)、依從性差、與食物相互作用均會影響效果,,轉(zhuǎn)換時機(jī)適應(yīng)證：CAP，泌尿道感染，盆腔炎，皮膚和軟組織感染等抗菌藥物的選擇：β-內(nèi)酰胺類，氟喹諾酮類，大環(huán)內(nèi)酯類,,二重感染(superinfection)概念：也稱菌群交替癥?；颊咴趹?yīng)用廣譜抗菌藥

47、物治療原有感染性疾病過程中，使體內(nèi)菌群發(fā)生改變，大部分對抗菌藥物敏感的致病菌受抑制或被殺滅，少數(shù)條件致病菌產(chǎn)生耐藥而繁殖，在患者免疫功能低下時，引起臨床急性感染狀態(tài)，在這種情況下也可由外界新的致病菌侵入致使宿主發(fā)生新的感染，這種嚴(yán)重的菌群失調(diào)形成嚴(yán)重的菌群交替癥。由于致病菌種改變，再次形成的感染稱為二重感染危害：二重感染的致病菌常對多種抗菌藥物耐藥，加以人體抵抗力因原發(fā)疾病和（或）原發(fā)感染而顯著降低，因此二重感染常難以控制而有較高的病

48、死率,,二重感染的致病菌：革蘭陰性桿菌、真菌、葡萄球菌屬常見的二重感染：口腔感染、白色念珠菌腸炎和肛門感染、假膜性腸炎、菌群交替性腸炎、肺炎、尿路感染、敗血癥等假膜性腸炎的治療措施：（1）停用現(xiàn)用抗菌藥物；（2）甲硝唑口服，無效時用萬古霉素；（3）適當(dāng)加用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑；（4）糾正水電解質(zhì)紊亂,測試題,1.下列哪個藥物可以全日劑量一次給藥？A. 青霉素G B. 紅霉素 C. 阿米卡星 D.頭孢呋辛2.肺炎鏈球菌肺炎抗