肺炎治療常規(guī)

1、肺炎治療常規(guī)肺炎治療常規(guī)社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎?！驹\斷依據(jù)】（一）臨床表現(xiàn)1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰伴或不伴胸痛。2發(fā)熱。3肺實(shí)變體征或濕性羅音。（二）輔助檢查1WBC10109L或4109L；伴或不伴核左移

2、。2胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。應(yīng)注意除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等?！局委熢瓌t】（一）病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌等，此外肺炎支原體、軍團(tuán)桿菌及呼吸道病毒也很常見。（二）抗菌藥物選擇1.肺炎鏈球菌：首選青霉素、青霉素酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸等），或一、二代頭孢菌素，對(duì)青霉素耐

3、藥的肺炎鏈球菌可選用頭孢三嗪或左旋氧氟沙星等。由于肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率較高，一般不選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，包括新大環(huán)內(nèi)酯類（如阿齊霉素等)。2.流感嗜血桿菌：由于該菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶比例較高，最好選用青霉素酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸等），或二、三代頭孢菌素；新大環(huán)內(nèi)酯類（如阿齊霉素等)及氟喹喏酮類也有較好療效。傷、肺栓塞和ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性，卡氏肺囊蟲肺炎有10%～20%患者X線檢查完全

4、正常。（二）HAP的病原學(xué)診斷與CAP的要求和步驟相同。但必須特別強(qiáng)調(diào)：①準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP處理的重要性甚過CAP。②HAP患者除呼吸道標(biāo)本外應(yīng)常規(guī)作血培養(yǎng)2次。③呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。HAP特別是機(jī)械通氣患者的痰標(biāo)本(包括下呼吸道標(biāo)本)病原學(xué)檢查存在的問題不是假陰性，而是假陽性。培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度。此外，呼吸道分泌物分離到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革蘭陽性細(xì)菌、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬細(xì)

5、菌、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義尚難以確定，應(yīng)結(jié)合病人的臨床情況來考慮。④在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體(真菌、卡氏肺囊蟲、分支桿菌及病毒等)的檢查。⑤為減少上呼吸道菌群污染，必要時(shí)可采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)。⑥在ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性檢測以指導(dǎo)臨床治療。⑦不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP的暴發(fā)性發(fā)病，尤

6、應(yīng)注意監(jiān)測、追溯感染源、制定有效控制措施?！局委熢瓌t】（一）見病原體腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、葡萄球菌或腸球菌、厭氧菌及真菌等。（二）抗菌藥物選擇1.腸桿菌科細(xì)菌：可選用青霉素酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸等），或二、三代頭孢菌素，青霉素或頭孢菌素過敏者可選用氟喹喏酮類，病情較重者選用青霉素酶抑制劑或二、三代頭孢菌素聯(lián)合氟喹喏酮類或氨基糖甙類。由于肺炎克雷白桿菌及大腸桿菌可能產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)