心律失常規(guī)范化治療

1、心律失常規(guī)范化治療 Cardiac Arrhythmias,問 題,什么是心律失常?心律失常有什么危害?心律失常的病因和分類? 心律失常有什么臨床表現(xiàn)?如何診斷心律失常?常見有哪些心律失常?心律失常如何治療?,定義(definition),心臟激動(dòng)起源、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度、順序 等異常.危害: --輕者:不適 --重者:危及生命,一、心臟

2、傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖,竇房結(jié),,房室結(jié),,結(jié)間束,,,希氏束,左束右支,浦肯野纖維網(wǎng),心律失常概述 竇性心律失常：停搏、過緩、過速、不齊 被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律 激動(dòng)起源異常 早搏（房性、房室交界性、室性） 異位心律 主動(dòng)性 非陣發(fā)性與陣發(fā)性心

3、動(dòng)過速 心 撲動(dòng)與顫動(dòng)（心房、心室）律 生理性傳導(dǎo)障礙： 干擾與脫節(jié)失 竇房阻滯常 房內(nèi)阻滯

4、 房室阻滯 激動(dòng)傳導(dǎo)異常 病理性傳導(dǎo)障礙 室內(nèi)阻滯 意外傳導(dǎo) 捷徑傳導(dǎo)（預(yù)激綜合征）,,,,,,,三、心律失常的發(fā)生機(jī)制,1、沖動(dòng)形成異常2、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,四、心律失常的臨床表現(xiàn),可以無癥狀心悸胸悶、氣促頭暈、眼花暈厥 抽搐猝死,五、心律失常的

5、診斷方法,1. 病史2. 體格檢查3. 心電圖檢查(ECG)4. 動(dòng)態(tài)心電圖5. 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6. 臨床心臟電生理檢查 食道電生理 心腔電生理7.其他,六.心律失常的治療,1.   藥物治療 西藥 中藥2 .   非藥物治療,2.   非藥物治療,,?  刺激迷走神經(jīng)

6、的方法 -----治療室上速,,食道調(diào)搏 -----治療室上速,,?  電復(fù)律 ----治療快速心律失常,,? 導(dǎo)管消融術(shù) ----治療快速心律失常,,? 人工心臟起搏器 ----治療緩慢及快速心律失常,外科手術(shù),抗心律失常藥物分類,I類：阻斷快速流出鈉通道。 對傳導(dǎo)速度的作用強(qiáng)度：IC＞IA＞IB。 　

7、　IA類：中度減慢動(dòng)作電0期上升速率Vmax，減慢傳導(dǎo)，延長動(dòng)作電位時(shí)程。奎尼丁、普魯卡因胺、吡二丙酮。 　　IB類：輕度減慢，稍減慢傳導(dǎo)，縮短動(dòng)作電位，藥物有利多卡因、美西律、托卡胺、苯妥因鈉和乙嗎噻嗪。 　　IC類：顯著減慢傳導(dǎo)，輕微延長動(dòng)作電位時(shí)程。藥物包括：氟卡胺、英卡胺、普羅帕酮。,抗心律失常藥物分類,II類：β受體阻滯劑，減慢動(dòng)作電位上升速率，抑制4相除極。 　　III類：鉀通道阻滯劑。胺碘酮、溴芐胺、索托洛爾。

8、　　IV類：鈣通道阻滯劑。藥物包括維拉帕米、地爾硫卓等。V類：其他,正常竇性心律sinus rhythm,室性心律失常,Ventricular arrhythmias,心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)Ventricular flutter and ventricular fibrillation,室速 3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn) 心室率常在100—250次/分 房室分離現(xiàn)象，偶有奪獲（室性融合

9、波）,室 速,,室早,,室速的治療的原則,無器質(zhì)性心臟病非持續(xù)性室速--不治療有器質(zhì)性心臟病非持續(xù)性室速--考慮治療持續(xù)性室速（無論有否器質(zhì)性心臟病--應(yīng) 該治療,室速的治療,終止室速的發(fā)作 藥物和電復(fù)律預(yù)防室速的發(fā)作治療可逆性病變 ?受體阻滯劑、胺碘酮 維拉帕米（敏感性） 起搏器（AICD）,竇性心律失常,竇性心動(dòng)過速 頻率>100次/min竇性心動(dòng)過緩 頻率 0.16s竇性靜止 失去的

10、P和p-p間隔不成倍數(shù)關(guān)系,竇性心律不齊（sinus arrhythmia),,竇性心動(dòng)過緩（sinus bradycardia),,竇性心動(dòng)過速（sinus tachycardia),竇性停搏（sinus still, sinus arrest),病竇綜合征（sick sinus syndrome,SSS)是臨床診斷,房性期前收縮atrial premature beat,,房撲（atrial flutter),病因 臨床癥

11、狀治療病因治療轉(zhuǎn)復(fù)心律控制心室率抗凝治療,房撲（atrial flutter),病因 無/有器質(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn) 不穩(wěn)定、頸動(dòng)脈竇按摩、沒有感覺、誘發(fā)心絞痛心電圖 規(guī)律的鋸齒波、頻率250-300次/分治療 電、食道調(diào)搏,房撲（atrial flutter),,房顫（atrial fibrillation）,,房顫的治療（atrial fibrillation）,急性房顫 減慢心室率、復(fù)律慢性房

12、顫 陣發(fā)性 可以自行終止 持續(xù)性 應(yīng)該復(fù)律 永久性 維持竇律無效預(yù)防栓塞并發(fā)癥,房室交界區(qū)逸搏與心律,病因：AV潛在起搏點(diǎn)→主導(dǎo)起搏點(diǎn) 竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)頻率減慢 臨床意義： 保護(hù)性生理機(jī)制,心電圖,頻率：35～60次/min

13、 正常PP間期長的間歇后出現(xiàn) 一個(gè)正常的QRS，P缺失、 逆 行 未下傳至心室的竇性P,,治療,通常不需治療提高竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)頻率 ，改善房室 傳導(dǎo) 必要時(shí)起搏治療,陣發(fā)性室上速,,傳導(dǎo)異常和心律失常(conduction abnormality),房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular b

14、lock, AVB)一度AVB:P-R?0.12S二度AVB ? 型： P-R逐漸延長直至脫漏（文氏） ? 型： P-R 間期恒定，部分P后無QRS （莫氏）三度AVB ：P和QRS各保持自身的節(jié)律,一度AVB,,二度AVB （文氏現(xiàn)象）,,二度AVB （莫氏現(xiàn)象）,,三度AVB,

15、,束支和分支傳導(dǎo)阻滯branch bundle and fasicular block,右束支傳導(dǎo)阻滯(right branch bundle block, RBBB),,左束支傳導(dǎo)阻滯 (left branch bundle block, LBBB),,逸搏與逸搏心律Escape and Escape rhythm,定義： 各種原因致心率緩慢或出現(xiàn)長間期時(shí)，下一級(jí)起搏點(diǎn)代償性發(fā)出沖動(dòng)，暫時(shí)控制心臟逸搏心律：

16、 連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上逸搏按起源點(diǎn)分為房性，交界性和室性 其鑒別同于早搏,逸搏的鑒別診斷,*交界區(qū)逸搏*,圖示：箭頭指房性早搏未下傳 E指交界區(qū)逸搏（Escape）,*室性逸搏*,圖示：箭頭指寬大畸形的室性逸搏,逸搏心律,出現(xiàn)在上述緩慢性心律失?；A(chǔ)上頻率緩慢，一般＜60 次/分節(jié)律基本整齊逸搏及逸搏心律為代償性，本身無病理意義臨床上診斷與處治關(guān)鍵在于導(dǎo)致逸搏及逸搏心律出現(xiàn)的緩慢性心律失常,*室性逸搏

17、心律+三度AVB*,典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率（60bpm）> QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律,,*交界區(qū)逸搏心律+三度AVB*,典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率（60bpm）> QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群時(shí)間，形態(tài)正常，為交界區(qū)逸搏心律,,預(yù)激綜合征preexcitation syndr

18、ome,定義：在正常的房室傳導(dǎo)途徑之外，存在附加的房室傳導(dǎo)途徑（旁路）,預(yù)激綜合征,P-R<0.12秒QRS波群寬大畸形，伴繼發(fā)性ST-T改變QRS波群起始部見δ波P-J間期(P波開始至QRS波群結(jié)束J點(diǎn))正常(<0.26秒),*預(yù)激綜合征*,,中國第一個(gè)調(diào)節(jié)多離子通道的抗心律失常專利中成藥，顯著改善心慌、心悸。,漢代張仲景《傷寒論》“脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”,源自千年經(jīng)典名方,穩(wěn)心顆粒組方科學(xué),佐藥,現(xiàn)代

19、藥理研究,黨參具有增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量的作用；黃精能改善冠脈血流量，降血脂、降血糖并防止動(dòng)脈粥樣硬化；三七所含三七總皂苷，可抑制慢鈣內(nèi)向電流而能抗心律失常，且降低心肌耗氧量、改善心肌缺血狀態(tài)；甘松所含纈草酮具有膜穩(wěn)定作用，可抑制鈉通道和L型鈣通道，延長心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，因此具有Ⅰ類和Ⅳ類抗心律失常藥物效應(yīng)。甘松對中樞神經(jīng)有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可能類似β受體阻滯劑，有抑制起搏電流和觸發(fā)活動(dòng)的抗心律失常效應(yīng)。,Dr

20、. Charles Antzelevitch,結(jié)論表明：穩(wěn)心顆?？梢杂羞x擇性的抑制鈉的電流活動(dòng)，對房顫有明顯的作用并能預(yù)防房顫的誘發(fā)，并且對心室的電生理活動(dòng)只有最微小的影響 。,2012年《穩(wěn)心顆粒阻滯心房選擇性鈉通道研究》在世界心律失常最權(quán)威雜志SCI《心律》發(fā)表（影響因子：4.246）,穩(wěn)心顆粒國際研究新進(jìn)展,Heart Rhythm（心律） 2012年1月第9卷第1期,125-131IF（影響因子）：4.246,穩(wěn)心顆粒國

21、際研究新進(jìn)展,嚴(yán)干新 教授,《從早搏到心肌病國際最新研究進(jìn)展及中西醫(yī)結(jié)合治療》：基于室性早搏能夠誘發(fā)心肌病，所以室性早搏需要治療。穩(wěn)心顆粒對折返性及觸發(fā)性室性早搏都,穩(wěn)心顆粒國際研究新進(jìn)展,有抑制作用，是治療早搏首選藥物。,穩(wěn)心顆粒單獨(dú)用藥治療陣發(fā)性房顫,入選患者共46例，男30，女16例研究時(shí)間2006年4月~2007年4月治療方法46 例心房頗動(dòng)患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，停用目前服用的抗心律失常藥物至少5 個(gè)半衰期后

22、，給予穩(wěn)心穎粒治療，1 包/次，3 次/ d，溫開水沖服，4 周為1個(gè)療程,中國實(shí)用醫(yī)學(xué) 2007年10月第2卷第29期,穩(wěn)心顆粒治療陣發(fā)性房顫療效確切,穩(wěn)心顆粒治療房顫的療效,中國實(shí)用醫(yī)學(xué) 2007年10月第2卷第29期,穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾治療陣發(fā)性房顫,入選患者共61例，男40，女21例研究時(shí)間2005年1月~2008年12月治療方法治療組：予美托洛爾6.25mg，每日2次，如無不適反應(yīng)，1-2天增量至12.5mg，

23、最大可至25mg，每日2次，連用2周，合用穩(wěn)心顆粒9g(包)，每日2次，溫開水沖服，連用2周。對照組：予美托洛爾6.25mg，如無不適反應(yīng)，1-2天增量至12.5mg，最大量可至25mg，每日2次，連用2周。,云南中醫(yī)中藥雜志 2009年第30卷第12期,聯(lián)用效果療效上佳,P < 0.05,療效標(biāo)準(zhǔn)：服藥2周內(nèi)不出現(xiàn)陣發(fā)性房顫或Hoher檢查陣發(fā)性房顫減少達(dá)90% 以上者為有效，否則判為無效,有效率（%）,云南中醫(yī)中藥雜志 2

24、009年第30卷第12期,穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾安全性良好,P > 0.05,治療組不良反應(yīng)4例（12.9 ），其中胃腸道反應(yīng)3例，頭暈1例，未予處理自行好轉(zhuǎn),不良反應(yīng)事件發(fā)生率（%）,穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾不良反應(yīng),云南中醫(yī)中藥雜志 2009年第30卷第12期,給藥方法,常用劑量 1袋（9g），一日3次較大劑量（病情較重者） 2袋（18g) ，一日3次。 有無糖劑型，適合糖尿病患者服用,1.單獨(dú)服用：良性、功能性心律

25、失?；颊?；2.聯(lián)合用藥：嚴(yán)重心律失?；颊?，可和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類抗心律失 常藥物合用，合用時(shí)藥物可減量。3.替代西藥：西藥減量時(shí)，加服步長穩(wěn)心顆粒；病情穩(wěn)定后， 單獨(dú)服用步長穩(wěn)心顆粒；4.轉(zhuǎn)復(fù)房顫：可與胺碘酮等藥物合用，減少胺碘酮用量；,用藥原則,5.射頻術(shù)后：長期服用，減少癥狀。6.更年期綜合征：服用谷維素、安定時(shí)，加服穩(wěn)心顆粒， 提高療效。