頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)綜述

1、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)綜述頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)綜述ReviewofCarotidEndarterectomy首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心血管外科教授張勤奕【摘要】：【摘要】：顱外頸動(dòng)脈狹窄病變是引起缺血性腦卒中的主要原因，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(簡(jiǎn)稱CEA)用來(lái)預(yù)防由頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的缺血性卒中已有50余年的歷史，被譽(yù)為是治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。本文主要闡述了CEA的發(fā)展歷史和現(xiàn)狀?！娟P(guān)鍵詞】：【關(guān)鍵詞】：頸動(dòng)脈狹窄缺血性腦卒中頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸動(dòng)脈狹

2、窄【Abstract】：】：Extracranialcarotidarterydiseaseisthemaincauseofischemicstrokecarotidendarterectomy(CEA)hasbeenusedtopreventtheischemicstrokethatcausedbycarotidarterystenosisfover50yearsithasbeenregardedasthegoldstardofthe

3、treatmentofcarotidstenosis.ThepurposeofthistextistodiscussthedevelopmenthistycurrentstatusofCEA.【keywds】carotidarterydiseaseischemicstrokecarotidendarterectomycarotidstenosis根據(jù)人群調(diào)查結(jié)果顯示，大約22%的缺血性中風(fēng)是由顱外頸動(dòng)脈狹窄病變所導(dǎo)致。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)通

4、過(guò)外科手段將堵塞在頸動(dòng)脈內(nèi)的斑塊取出，解除顱外頸動(dòng)脈狹窄病變，恢復(fù)通過(guò)頸動(dòng)脈的血流，從而達(dá)到避免或緩解卒中發(fā)作。1.CEA的誕生的誕生CEA在美國(guó)從上個(gè)世紀(jì)就已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施，至今為止已經(jīng)有半個(gè)多世紀(jì)的歷史。1856年，Savy在尸體解剖時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，腦中風(fēng)病人一側(cè)肢體偏癱，其對(duì)側(cè)的頸動(dòng)脈是閉死的。他因此聯(lián)想腦中風(fēng)和頸內(nèi)動(dòng)脈的阻塞可能有關(guān)。這一推測(cè)公布后，后來(lái)大量的尸體解剖證明，腦中風(fēng)和頸內(nèi)動(dòng)脈的確相關(guān)；1927年，通過(guò)血管造影發(fā)現(xiàn)了一些顱

5、內(nèi)沒(méi)有問(wèn)題的人有頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，從而得出了頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄可能引發(fā)腦中風(fēng)發(fā)生的因果關(guān)系；1953年，心臟外科醫(yī)生DeBakey和他的同事共同完成了世界首例CEA手術(shù)，但關(guān)于這一例病人手術(shù)后的情況未見(jiàn)報(bào)道；1954年，Eastcott為一例反復(fù)發(fā)生一過(guò)性腦中風(fēng)（TIAs）的病人檢查，發(fā)現(xiàn)其一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生了閉死，Eastcott為病人實(shí)施了CEA手術(shù)，病人的癥狀得到了顯著的緩解。后來(lái)廣泛的報(bào)道引起了全世界關(guān)注，但由于手術(shù)要求的技術(shù)條件非常高，風(fēng)

6、險(xiǎn)性也大，當(dāng)時(shí)對(duì)于手術(shù)適應(yīng)癥的控制也很難把握，所以并未得到廣泛推廣；1968年以后，美國(guó)開(kāi)始大范圍實(shí)施CEA手術(shù)，手術(shù)量的逐漸增加，與此對(duì)應(yīng)的是，美國(guó)腦中風(fēng)病人的死亡率逐漸降低。1990年到1998年，手術(shù)量持續(xù)大量增加，有研究認(rèn)為一些不必要的人接受了這項(xiàng)有一定風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，為此，從1990年到1998年，美國(guó)在成千上萬(wàn)人身上做了其結(jié)果為：30天主要不良事件發(fā)生情況（包括卒中、死亡、心肌梗死發(fā)生率）在CEA組為12.6%，CAS組為5.8

7、%。其中30天卒中死亡率，CEA組為5.4%，CAS組為4.8%。該研究表明對(duì)于CEA高?；颊撸扇EA或CAS治療后兩組患者近期死亡率和中風(fēng)發(fā)生率是相當(dāng)?shù)?，CEA組患者在圍手術(shù)期神經(jīng)損傷和心肌梗死發(fā)生率方面高于CAS組，但CAS并沒(méi)有顯示出比CEA有更多的優(yōu)勢(shì)。第二組為SPACE[7]試驗(yàn)。這是在歐洲進(jìn)行的一項(xiàng)試驗(yàn)，該試驗(yàn)選入了1200名患者，為T(mén)IA或輕度卒中180天內(nèi)，隨機(jī)分配其接受CAS（n=605）或CEA（n=595）治療

8、。所有入選患者經(jīng)超聲多普勒證實(shí)其頸動(dòng)脈狹窄程度50%。研究結(jié)果顯示術(shù)后30天同側(cè)缺血性卒中和死亡率CAS組為6.84%，CEA組為6.34%，二組間無(wú)顯著差異。在進(jìn)一步的包括性別、年齡的亞組分析中，CAS亦未顯示出優(yōu)勢(shì)。第三組為2006年公布的EVA3S[8]研究。該研究隨機(jī)選入了527例癥狀性頸動(dòng)脈狹窄60%的患者分別接受CEA和CAS治療。但由于安全性原因該試驗(yàn)被提前終止了。其結(jié)果發(fā)現(xiàn)CAS組患者術(shù)后30天內(nèi)卒中和死亡率顯著高于CE

9、A組（CAS組9.6%，CEA組3.9%），治療后6個(gè)月CAS組患者的卒中和死亡率也較CEA組高（分別為11.7%和6.1%）。另外該試驗(yàn)還證實(shí)了CAS組應(yīng)用與不應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置之間亦存在顯著差異：30天內(nèi)卒中死亡發(fā)生率分別為7.9%和25%。第四組試驗(yàn)為近期公布的CREST[910]試驗(yàn)。該實(shí)驗(yàn)是在北美多個(gè)醫(yī)療中心展開(kāi)，涉及2500例中度以上頸動(dòng)脈狹窄的癥狀性或無(wú)癥狀患者。結(jié)果顯示：行CAS治療的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者在30天和１年的事

10、件發(fā)生率與CEA組相似。對(duì)于無(wú)癥狀患者，結(jié)果也是類(lèi)似。CAS和CEA治療頸動(dòng)脈狹窄的安全性和有效性是相似的。以上試驗(yàn)均未證實(shí)CAS是優(yōu)于CEA的，有關(guān)二者的療效對(duì)比還需要進(jìn)行進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)研究。CAS目前適用于外科高危的癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄；對(duì)于無(wú)癥狀性狹窄，除了特殊情況以外，CAS僅適合于研究試驗(yàn)。4.CEA在中國(guó)在中國(guó)我國(guó)開(kāi)展CEA手術(shù)較晚，從上世紀(jì)末開(kāi)始才有個(gè)別單位在實(shí)施。據(jù)2001年第六屆全國(guó)血管外科會(huì)議統(tǒng)計(jì)，1995－2000

11、年，5年內(nèi)全國(guó)的CEA手術(shù)病例數(shù)不足200例，近年來(lái)，開(kāi)展CEA的例數(shù)和單位增長(zhǎng)很快。但至今為止，年手術(shù)量也未達(dá)到千例。另外，CAS作為顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥的又一治療選擇，由于微創(chuàng)，局部神經(jīng)和傷口并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)勢(shì)，因而得到較廣泛的接受和開(kāi)展，在我國(guó)CAS的開(kāi)展、普及甚至超過(guò)了CEA。CEA在中國(guó)之所以開(kāi)展較慢，分析下來(lái)，主要有幾個(gè)方面的障礙：（1）手術(shù)要求的技術(shù)較高（2）中國(guó)缺少專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)（3）國(guó)內(nèi)對(duì)于腦中風(fēng)的病因還不是很