鼻出血患者的護(hù)理查房pptppt課件

1、鼻出血患者的護(hù)理查房,1,護(hù)理查房的目的,1.通過本次護(hù)理教學(xué)查房,加強(qiáng)對(duì)護(hù)生專科 知識(shí)的培訓(xùn),引導(dǎo)護(hù)生用理論知識(shí)指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐。 2.會(huì)應(yīng)用護(hù)理程序的方法解決臨床護(hù)理問 題。 3.能提高與患者溝通的技巧，向患者傳達(dá)本疾病的健康教育內(nèi)容。,2,鼻出血的概念,鼻出血又稱鼻衄，是鼻腔疾病常見癥狀之 一，也是某些全身性疾病或鼻腔鄰近結(jié)構(gòu) 病變的癥狀之一。其出血量多少不一，輕 者反復(fù)涕中帶血，因反復(fù)出血，可導(dǎo)致貧 血；重者可大量出血而休克

2、，危及病人的 生命。,3,病因,1.局部原因：炎癥、外傷、腫瘤。 2.全身原因：高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾 病。 3.解剖因素：鼻中隔偏曲、血管畸形。,4,臨床表現(xiàn),輕者可僅為涕中帶血或回吸血涕，或僅少 量從前鼻孔滴；重者則可為一側(cè)或雙側(cè)鼻 腔血流如注同時(shí)經(jīng)口涌出。 鼻腔前部出血：主要來自鼻中隔前下方的 利特爾動(dòng)脈叢或克氏靜脈叢。一般出血量 較少，可自止或較容易止血。多見于兒童 和青年。 鼻腔后部出血：多來自下鼻道后端的鼻-鼻

3、咽靜脈叢，常見于中老年人。常需行后鼻 孔填塞。鼻竇內(nèi)窺鏡開展以來，需要后鼻 孔填塞的病人大大減少。鼻腔上部出血：常來自鼻中隔后上部，多 為動(dòng)脈性出血，一般出血較劇，量較多， 多數(shù)需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。 多見于中壯年人，有高血壓者較易發(fā)生。 此部位較隱蔽，臨床上不易發(fā)現(xiàn)，需仔細(xì)、 反復(fù)查看。吸引器配合鼻竇內(nèi)窺鏡是查找 鼻出血部位的最佳方法。 鼻腔粘膜彌漫性出血：此類出血多為鼻粘 膜廣泛部位的微血管出血。出血量有多有 少。多

4、發(fā)生在有全身性疾病如肝腎功能嚴(yán) 重?fù)p害、血液病、急性傳染病和中毒等的 患者。,5,診斷,確定出血部位 估計(jì)出血量 500ml 頭昏、口渴、面色蒼白 500～1000ml 出汗、血壓下降、脈速 BP<80mmHg 血容量損失約1/4 判斷出血原因,6,出血部位,前鼻孔出血:青少年多見 后鼻孔出血：老年人多見 中鼻道、嗅裂區(qū)出血：特發(fā)性出血引起多見 鼻咽部出血：鼻咽癌、纖

5、維血管瘤引起多見,7,8,鼻出血處理,少量出血： 1.冰敷、擠壓鼻前部 2.麻黃素面片、明膠海綿填 壓。 3.局部燒灼、冷凍治療 4.抗感染治療。,大量出血 ： 1.凡士林填塞： 前鼻孔 或后鼻孔填塞。 2.血管結(jié)扎。 3.鎮(zhèn)靜、抗休克、抗感 染、止血藥物治療。,9,病情介紹,患者：梁玖，81歲，農(nóng)民，于2009-12-12急診科出車接 入院，入院診斷：鼻出血查因?；颊咧?/p>

6、訴因“反復(fù)鼻出血 1周，再發(fā)2小時(shí)”入院，患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè) 鼻腔出血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予鼻腔填塞、止血、抗炎等對(duì)癥處 理后癥狀緩解。于12月12日無明顯誘因左鼻腔再次出血， 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予凡士林紗填塞及靜脈用止血藥后仍有少量滲 血。患者及家屬要求轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療，入院時(shí)查： T36.4，P88次/分，R20次/分，BP196/90mmHg。神志 清，雙側(cè)瞳孔正常，自訴輕度頭暈、頭痛，間有咳嗽、咳 痰，無惡心、嘔吐不適，入院后予2級(jí)護(hù)

7、理，冷流質(zhì)飲食， 完善相關(guān)檢查，并予止血、抗炎及口服降壓藥等對(duì)癥治療。 患者吸煙約70年，平均20支/日，飲酒約30年，平均6兩/ 日，否認(rèn)有家族遺傳病史。,10,檢查結(jié)果,1、血常規(guī) ：白細(xì)胞3.20 *10《9》/L； 中性粒細(xì)胞 1.94 *10 《9》/L； 紅細(xì)胞2.48 *10 《9》/L

8、； 血紅蛋白76.0g/L。2、心電圖 ：竇性心律 偶有室性早博 3、胸 片 ：肺氣腫 雙肺紋理增粗 主動(dòng)脈硬化 4、鼻內(nèi)鏡 ：鼻出血：鼻膜炎 5、鼻竇CT ：雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇

9、慢性炎癥 鼻中隔右偏曲,11,住院情況,患者入院第２天復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞、中 性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞及血紅蛋白結(jié)果仍明顯 于正常值，分別于12月13日、14日、15日 按醫(yī)囑給患者輸同型添加紅細(xì)胞及血漿?；颊哂?2月14日拔除左側(cè)鼻腔填塞物，左 鼻腔無活動(dòng)性出血。 血壓波動(dòng)在100-130/60-90mmHg。,12,護(hù)理診斷,一、潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血 性休克 二、疼痛

10、 與鼻腔填塞紗條致局部脹 痛、頭痛有關(guān) 三、有感染的危險(xiǎn) 與鼻腔黏膜破損 以及鼻腔清洗 不干凈有關(guān) 四、感知改變：嗅覺減退， 與鼻腔填 塞有關(guān) 五、清理呼吸道無效 與痰液黏稠、 支氣管痙攣有關(guān) 六、焦慮 與鼻出血有關(guān) 七、知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)知識(shí),13,治療,采取綜合治療措施。首先是止血，達(dá)到止 血目的后，再進(jìn)行病因檢查和治療。 一般處理：鎮(zhèn)靜；半臥位；休克先處理。 常用止血方法：簡易止血法和尋找出血部位

11、：前鼻鏡檢 查和鼻竇內(nèi)窺鏡檢查 臨床上最常見是鼻中隔前下方出血，此處 一般出血量少，囑患者用手指捏緊兩側(cè)鼻 翼（旨在壓迫鼻中隔前下部）10～15min， 同時(shí)用冷水袋或濕毛巾敷前額和后頸，以 促使血管收縮減少出血；或用浸以1％麻黃 素生理鹽水或0.1％腎上腺素的棉片置入鼻 腔暫時(shí)止血，以便尋找出血部位。燒灼法:適用于反復(fù)小量出血且能找到固定出血點(diǎn) 者。如30％～50％硝酸銀、30％三氯醋酸燒灼, 射頻、微波、激光治療等。 填塞法:

12、用于出血較劇、彌漫性出血或出血部位不 明者?？晌詹牧先绲矸酆＞d、明膠止血海綿或 纖維蛋白綿等。不可吸收材料如膨脹海綿、凡士 林油紗條、紅霉素紗條、碘仿紗條和氣囊或水囊 等?？煞譃榍氨强滋钊ê秃蟊强滋钊ā４姿?燒灼, 射頻、微波、激光治療等。 血管結(jié)扎法：對(duì)以上方法未能湊效的嚴(yán)重出血者采 用此法。中鼻甲下緣平面以下出血者可選擇結(jié)扎 上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈；中鼻甲下緣平面以上出血 者，選擇結(jié)扎篩前動(dòng)脈；鼻中隔前部出血者可選 擇結(jié)扎上唇動(dòng)

13、脈。 ⑸ 血管栓塞法：又稱數(shù)字減影血管造影,經(jīng)前后鼻 孔填塞仍不能止血的嚴(yán)重鼻出血可采用此法。臨 床上較少用。,14,全身治療: 病因治療， 鎮(zhèn)靜 止血?jiǎng)?維生素 糾正貧血 抗休克等處理,15,護(hù)理措施（一）,潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血性休克 護(hù)理目標(biāo)： 預(yù)防鼻出血、失血性休克 護(hù)理措施： 1、取坐位或半臥位，疑有休克者取平臥低位， 保持安靜環(huán)境利于病人休息。 2、嚴(yán)密觀察患者生命體征、

14、神志、大便顏色及 尿量，如發(fā)現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、心率加快、 血壓下降等現(xiàn)象，及時(shí)通知醫(yī)生。 3、鼻腔填塞者需觀察后壁有無血液流下， 填塞物是否松動(dòng)脫落。少量出血時(shí)矚病人 將口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血 液刺激胃部黏膜引起嘔吐，并影響正確估 計(jì)出血量。如發(fā)現(xiàn)鼻腔大出血、休克等癥 狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并積極配合搶救，迅 速準(zhǔn)備止血所需的器械、藥品及敷料。 4、遵醫(yī)囑，應(yīng)用止血?jiǎng)⒕S生素C、維 生素K、輸液或輸血等

15、 5、了解出血原因，積極治療原發(fā)病。長 期慢性鼻出血者，應(yīng)糾正貧血。 6、指導(dǎo)病人簡易止血方法，如指壓止血 法：用手指用力將鼻翼壓向鼻中隔，或冰 敷鼻部、前額及后頸。 7、指導(dǎo)病人自我護(hù)理，冷流質(zhì)飲食，鼓 勵(lì)多食蔬菜水果，保持大便通暢，以防血 管內(nèi)壓力突然變化而致再次鼻出血。培養(yǎng) 個(gè)人良好習(xí)慣，勿用手或硬物掏鼻腔，切 忌用力捏鼻。盡量避免打噴嚏，以免填塞 物松動(dòng)或血管破裂?；顒?dòng)時(shí)動(dòng)作宜輕巧、 緩慢,16,護(hù)理

16、措施（二）,疼痛：與鼻腔填塞紗條導(dǎo)致局 部脹痛、頭痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo) ：病人感覺頭痛減輕或消失 護(hù)理措施 1、評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持 續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀等。2、首先與患者及家屬建立信任關(guān)系，認(rèn)同 患者對(duì)疼痛的陳述，以傾聽、陪伴、觸摸 等方式提供情感上的支持，并告訴患者疼 痛是必然的，會(huì)逐步緩解。 3、教會(huì)患者及家屬有關(guān)減輕疼痛的方法， 如：按摩、冰袋冷敷。通過自我控制或由 暗示性的情境處理，包括松馳療法、自我

17、暗示法、呼吸控制法、音樂療法、注意力 分散法、引導(dǎo)想象法等。 4、鼓勵(lì)患者進(jìn)溫涼的流質(zhì)飲食。 5、遵醫(yī)囑給予止痛藥口服，觀察并記錄用 藥后的效果。,17,護(hù)理措施（三）,有感染的危險(xiǎn) 與鼻腔黏膜 破損以及鼻腔清洗不干凈有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：降低感染發(fā)生的幾率 護(hù)理措施： 1、評(píng)估患者生命體征，監(jiān)測感染的跡像 2、保持病室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次， 每次15~30分鐘。 3、遵醫(yī)囑給予抗生素，注意觀察藥物療 效和不良反應(yīng)。

18、4、給患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高纖維素、 易消化的飲食。 5、更換敷料、輸液時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操 作技術(shù)。 6、醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后應(yīng)洗手。 7、對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，用生理鹽水漱 口，每天2次。 8、對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，限制探視人 數(shù)，限制任何有感染的人探視。 9、入院后連續(xù)監(jiān)測體溫3天，每日監(jiān)測患 者體溫3次，如有特殊及時(shí)處理。,18,護(hù)理措施（四）,感知改變：嗅覺減退，與鼻 腔填塞有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間，生

19、活受感知改變 的影響降至最低。 護(hù)理措施： 1、雙側(cè)鼻腔填塞者，口唇涂石蠟油或敷濕紗布， 多飲水或含服喉片，做好口腔護(hù)理。 2、注意觀察有無中耳炎、鼻竇炎等，遵醫(yī)囑給 予抗生素治療。 3、鼻腔填塞物，一般在24~48小時(shí)分次取出。 碘仿紗條可適當(dāng)延長留置時(shí)間。,19,護(hù)理措施（五）,清理呼吸道無效：與痰液粘稠、支氣管痙攣有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者能有效咳嗽、咳痰。 護(hù)理措施： 1、詳細(xì)觀察病人咳嗽

20、、咳痰情況，如痰 量及顏色等，及時(shí)正確采集標(biāo)本送檢以幫 助診斷，并為治療提供依據(jù)。 2、協(xié)助病人拍背排痰，指導(dǎo)其深呼吸， 痰液黏稠時(shí)行霧化吸入。 3、按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素及平喘祛痰藥。 4、給予高蛋白、高維生素清淡食物，保證充 足的水分?jǐn)z入，以利痰液排出。 5、保持室內(nèi)通風(fēng)，勸其戒煙酒，病情穩(wěn)定后 適量體育鍛煉，提高機(jī)體免疫力。,20,護(hù)理措施（六）,焦慮與鼻出血有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)： 患者的焦慮感

21、減輕，可以積極 配合醫(yī)護(hù)人員的治療工作。 護(hù)理措施：1、評(píng)估患者恐懼的來源、程度、其應(yīng)對(duì)恐 懼的方法。2、醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)要?jiǎng)幼鲖故欤p柔。 3、患者出血或做治療時(shí)，護(hù)士能守候在其身 旁，給予語言性或非語言性的支持，如握 住患者的手，告訴其“有醫(yī)護(hù)人員精湛的 技術(shù)，您的出血很快就能止住的”。 4、耐心向患者講述恐懼可使精神緊張，血壓 升高，從而加重出血。 5、患者出血停止后，立即更換其污染的被褥、 衣服等，為患者擦洗身上的血跡

22、 6、幫助患者結(jié)識(shí)病友。 7、向患者及家屬做好入宣教，如介紹主管醫(yī)生、 主管護(hù)士、病區(qū)環(huán)境等。說話速度要慢，語調(diào) 要平靜，盡量解答患者提出的問題。 8、提供患者有關(guān)醫(yī)院常規(guī)、治療、護(hù)理各方面提 出的問題。 9、指導(dǎo)患者使用放松技巧，如緩慢地深呼吸、全 身肌肉放松、聽輕音樂、看電視、看報(bào)雜志等。,21,護(hù)理措施（七）,知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)知識(shí) 護(hù)理目標(biāo)： 3日內(nèi)患者對(duì)本病相關(guān)知識(shí)有 一定了解護(hù)理措施： 1、向患者講解所患

23、疾病原因及相關(guān)注意事 項(xiàng)，提高患者及家屬對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。 2、積極治療全身及鄰近局部慢性疾病，戒除煙 酒。告知病人本病有一定的危害性，應(yīng)予重視。,22,鼻出血的健康教育,偶爾少量出血可自行用手指捏緊兩側(cè)鼻翼， 指壓時(shí)間10分鐘，同時(shí)前額部及頸后予以 冷敷。主要消除緊張、恐懼心理，取半坐位靜臥 休息。在日常生活中，飲食應(yīng)多食用蔬菜水果中 性味偏涼者，利于止血。如白菜、絲瓜、 梨、羅卜等。食用易消化、營養(yǎng)豐富的食 物，禁食過熱及